Terapi Cairan PreoperatifPemeliharaan cairan harus dilakukan pada individu yang sehat sebelum operasi.Rumus untuk menghitung cairan :0-10 kg I = 100 ml/kgbb/hari10-20 kg II = 50 ml/kgbb/hari>20 kg III = 20 ml/kgbb/hariEvaluasi preoperatif status volume pasien dan elektrolit abnormal yang ada merupakan bagian yang penting pada penilaian dan perawatan preoperatif.Jika telah terdiagnosa defisit volume harus dilakukan penggantian cairan secara cepat, biasanya digunakan kristaloid isotonik. Pasien yang mengalami defisit volume dengan gejala kardiovaskular harus diberikan 1-2L cairan isotonik infus. Monitoring yang ketat selama periode ini sangat penting. Pasien yang gagal teratasi defisit volumenya biasanya fungsi ginjalnya rusak, dan pada orang tua harus dibawah monitoring yang ketat di ICU, untuk mengontrol tekanan vena sentral atau kardiak output.

Terapi Cairan IntraoperatifPada induksi anestesi mekanisme kompensasi akan hilang dan hipotensi akan terjadi jika defisit volume tidak diatasi secara cepat sebelum operasi. Ketidakstabilan hemodinamik dapat dihindari dengan mengkoreksi cairan yang sudah hilang, menggantikan cairan yang sedang hilang dan menyediakan terapi cairan yang adekuat sewaktu preoperatif.

Terapi Cairan PostoperatifSetiap defisit selama preoperatif atau intraoperatif harus dikoreksi. Resusitasi yang adekuat ditunjukkan dengan adanya perbaikan tanda vital dan urine output, dengan koreksi defisit basa atau laktat.

Cairan pra bedahStatus cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut.Penilaian status cairanini didapat dari :1) Anamnesa: Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah dan warnya.2) Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.3) Laboratoriummeliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.1) Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).2) Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.3) Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, ada dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg.10 Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.Rehidrasi:Cepat: 20 cc/kg bb/15-30 menitLambat: 1/2 dalam 8 jam pertama, 1/2 dalam 16 jam berikutnyaBila dehidrasi ringan-sedang maka pakai rehidrasi lambatApabila ehidrasi berat maka pakai rehidrasi cepatUntuk rumatan dipakai kebutuhan cairan 50cc/kgbb/hari.Contoh kasus:1) Lelaki 60 th BB 50 kg diagnosa hernia inkarserata 6 hari (T: 100/60, N: 80, urin: -, kesad: apatis, turgor: , perfusi pucat, RR: 24)Dx: Dehidrasi berat berarti defisit cairan > 10% atau 5L= 5000ccTx: rehidrasi cepat 20 cc/kgBB/30 menit = 1000cc/30 menitT: 100/70, N: 80, urin: -Diulangi lagi 1000 cc/ 30 menitT: 110/70, N: 78, urin: -Diulangi lagi 1000 cc/ 30 menitT: 130/80, N: 78, urin: 40 cc (optimal)Cairan yang sudah masuk = 3000 cc dalam 1 jam, kemudian dilanjutkan rehidrasi lambatCairan yang kurang adalah 5000 3000 = 2000cc diberikan 1000cc dalam 6,5 jam = 170 cc/jam + rumatan (100 cc/jam) = 270 cc/jam selama 6,5 jam 1000cc dalam 16 jam = 85 cc/jam + rumatan (100 cc/jam) = 185 cc/jam selama 16 jam.2) Lelaki 25 th BB 50 kg diagnosa obstruksi ileus (T: 70/50, N: 120, urin: kesad: apatis, turgor: )Dx: Dehidrasi sedang berarti defisit cairan 6% atau 3L= 3000ccTx: rehidrasi lambat 1500cc dalam 8 jam = 175 cc/jam + rumatan (100 cc/jam) = 275 cc/jam selama 8 jam 1500cc dalam 16 jam = 80 cc/jam + rumatan (100 cc/jam) = 180 cc/jam selama 16jam

Cairan selama pembedahanDiusahakan pada saat pasien masuk ke ruang operasi pasien dalam keadaan mendekati normovolemik dan sudah tidak mempunyai hutang cairan dari tata laksana pre operasi dengan kata lain program untuk terapi cairan pra bedah sudah selesai. Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan (maintenance) yaitu untuk operasi laparotomi dibutuhkan cairan 10 cc/kgbb/jam operasi dan untuk non laparotomi dibutuhkan cairan 5 cc/kgbb/jam operasi dengan menggunakan cairan kristaloid, ditambah cairan yang hilang selama operasi/perdarahan. Untuk mengganti perdarahan selama operasi kita hitung jumlah perdarahan yang keluar melalui darah yang keluar melalui suction, kasa yang terpakai dan juga kain duk yang digunakan. Untuk satu kain kasa yang digunakan menghisap, jika darahnya tidak netes maka dihitung 5 cc darah tapi jika netes maka dihitung 7 cc, jika kain yang digunakan maka ditung 200 cc jika tidak netes dan jika netes dihung 300 cc.Jumlah dan jenis cairan yang dipakai untuk mengganti perdarahan selama operasi disesuaikan dengan volume darah yang hilang. Yaitu diklasifikasikan perdarahan ringan, sedang, dan berat. Jika ringan yaitu 10% dari EBV maka cukup diganti dengan kristaloid. Sedangkan sedang yaitu kehilangan darah 15% dari EBV maka diganti dengan expander. Apabila erdarahan berat yaitu 20% EBV maka diganti dengan darah. Perbandingan volume pengganti kehilangan darah dengan jenis cairan= darah: expander: kristaloid = 1:1:3.Pada operasi laparotomi dengan kiste misalkan, tentunya akan ada banyak kehilangan cairan dan bisa sampai 12 liter. Berdasar berat-ringannya perdarahana. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti dengan cairan elektrolit.b. Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid.c. Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi darah.

Cairan paska bedahTerapi cairan post operasi diberikan sampai dan disesuaikan dengan intake pasien. Pada H1 dan H2 post operasi kita cukup memenuhi kebutuhan cairan pasien saja yaitu 50 cc/kgbb/ hari. tidak perlu menghitung kebutuhan kalori pasien, karena pada H1 dan H2 post operasi, terdapat pemecahan glikogen besar-besaran dari hepar. Nah, baru H3 kita perlu menghitung jumlah kebutuhan kalori, yaitu ekita 25-30 kkal/kg bb/hr.Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.I. Pengganti defisit Pra bedah2,13,14Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harusdiperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebeluminduksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertamapembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya.Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti garamfisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidakmendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenterallebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan(elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yangseringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasicairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

3. Kehilangan cairan saat pembedahana. perdarahanSecara teoritis perdarahan dapat diukur dari : botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump) dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah 100-10 ml.Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.b. Kehilangan cairan lainnyaPada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler.Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dandapat merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemenekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruangekstraseluler.4. Gangguan fungsi ginjalTrauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:o Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.o Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan olehmeningkatnya kadar aldosteron.o Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinyaretensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules)meningkat.- Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau untuk menghasilkan urinhipotonis.