TERAPI CAIRAN PADA ANAK

M. Syahrir Rusdy

PENDAHULUAN

Cairan merupakan bagian tubuh yang amat penting bagi manusia

Pada anak & bayi persentasenya lebih besar daripada orang dewasa

Pergantian/ perputaran air merupakan hal penting dalam hidup

Sehari-hari terjadi pergantian cairan dalam tubuh karena selalu ada kehilangan cairan

Bila tubuh kekurangan cairan maka akan terasa haus dan kita minum

Sebaliknya bila kelebihan cairan, akan dibuang terutama melalui ginjal

Ruang cairan tubuh

Cairan tubuh terdiri atas :

Intraselluler : 2/3 total cairan tubuh (67%)

Ekstraselluler : 1/3 total cairan tubuh (33%)

Intra vaskuler : ¼ cairan ekstrasel (8%)

Interstitial : sisanya (25% total cairan tubuh)

Total cairan tubuh

Jumlah cairan tubuh tergantung umur, jenis kelamin

Bayi : 75-80% berat badan (prematur > tinggi)

Anak-anak : 65%,

Remaja : 60% berat badan

Komposisi cairan tubuh

ION INTRASEL(mEq/L)

EKSTRASEL(mEq/L)

Na+ 20 145

K + 150 3-5

Cl - - 110

HCO3 - 10 20-25

PO4- 110-115 5

Protein 75 10

Komposisi beberapa cairan tubuh

CAIRANNa+

(mEq/L)K+

(mEq/L)CL-

(mEq/L)HCO3-

(mEq/L)

Lambung 20-80 5-20 100-150 0

Pankreas 120-140 5-15 40-80 100

Empedu 120-140 5-15 80-110 110

Ileostomi 40-135 3-15 20-115 25-30

Diare 10-90 10-60 10-60 50

Keseimbangan osmotik

Cairan tubuh terdiri dari : Partikel yang bermuatan (elektrolit)

Partikel yang tidak bermuatan

Partikel dalam cairan tubuh (Na, bikarbonat, glukosa, protein), akan dikelilingi oleh air dengan jumlah yang merata

Bila dua jenis larutan yang terpisahkan oleh membran semi-permeabel, air akan berpindah dari cairan konsentrasi partikel

rendah ke konsentrasi tinggi

Hingga tekanan osmotik kedua ruang sama

a

b

1 2

Keseimbangan osmotik

a b

Keseimbangan Donnan

Terjadi antara 2 larutan elektrolit yang dipisahkan oleh membran yang dapat dilalui oleh air dan ion dengan BM kecil

Salah satu larutan mengandung polianion kompleks (misalnya protein) yang tidak dapat berdifusi ke ruang lain

Kation dan anion akan berpindah, sehingga konsentrasi ion kedua ruang sama

Dalam tubuh, terjadi antara Cairan intravaskuler dan cairan interstitial Cairan intrasel dan ekstrasel

Distribusi cairan intravena

Tubuh mempunyai mekanisme autoregulasi yang kompleks

Bila kedalam ruang intravaskuler ditambahkan air tanpa partikel (dekstrose 5%), maka air akan mengisi ruang cairan tubuh secara proporsional

Bila ditambahkan NaCl 0,9%, larutan ini akan mengisi ruang ekstraselluler (intersisial & intra vaskuler) secara proporsional

Bila ditambahkan Albumin 5%, larutan ini akan mengisi ruang intravaskuler saja, sebelum terjadi metabolisme

Distribusi cairan intravena

Bila ditambahkan Albumin 25%, larutan ini akan mengisi ruang intravaskuler dengan menarik sebagian cairan dari ruang interstitial

Bila ditambahkan NaCl 6%, larutan ini akan menambah cairan ekstrasel dengan menarik air dari ruang intrasel

Contoh kasus 1. Seorang anak laki-laki usia 7 tahun, BB 30

kg, diberi infus 500 ml cairan dekstrose 5%

CIN3/4x 6 L= 4,5 L

CIV¼ x 6 =1,5 L

CIS2/3 X 19,5 L

=13,5 L

4,5 L+115,5 ml

= 4.615,5 mL

1,5 L+ 38,5 ml =538,5

mL

13,5 L +346 ml= 13.846 mL

TCT =65% x 30= 19,5 L

CES: 1/3 x 19,5 = 6 L

500 ml Dextrose 5%

Contoh kasus

2. Bila cairan yang diberikan NaCl 0,9%

CIN4,5 L

CIV1,5 L

CIS13,5 L

4,5 L+375 ml

= 4.875 mL

1,5 L+ 125 ml =1.625

mL

13,5 L

500 ml NaCl 0,9%

Contoh kasus

3. Bila cairan yang diberikan 100 ml Albumin 5%

CIN4,5 L

CIV1,5 L

CIS13,5 L

4,5 L

1,5 L+ 125 ml =1.625

mL

13,5 L

100 ml Albumin 5%

Contoh kasus

4. Bila cairan yang diberikan 20 ml Albumin 25%

CIN4,5 L

CIV1,5 L

CIS13,5 L

4,5 L-80 mL

= 4.420 mL

1,5 L+ 100 ml =1.600

mL

13,5 L

20 ml Albumin 25%

Contoh kasus

5. Bila cairan yang diberikan 100 ml NaCl 6 %

CIN4,5 L

CIV1,5 L

CIS13,5 L

4,5 L+ 500 mL

= 5.000 mL

1,5 L+ 166,7 ml =1.666,7

mL

13,5 L-666,7 mL

= 12.833,3 mL

100 mL NaCl 6 %

CIS CIN CIV

Dextrose 5%

RL, NaCl 0.9%

-Colloid-Darah -Plasma-Plasma expander

Skema distribusi cairan

TERAPI CAIRAN

Resusitasi Rumatan

Kristaloid KoloidAir + Elektrolit +

glukosa

Mengganti kehilanganakut

(Syok, dehidrasi, hipovolemik)

Memasokkebutuhan

harian

KRISTALOID

Cairan kristaloid mengandung air, elektrolit dan/atau gula, dengan berbagai macam campuran

Keunggulan kristaloid adalah harganya yang murah, relatif aman dari efek samping

Berdasarkan kadar natriumnya, cairan ini bisa berupa hipotonik, isotonik, atau hipertonik terhadap cairan plasma

Cairan hipotonik

½ DaD, KaEN3B, Tridex 27B, D5+1/2NS, D5+1/4NS

Bukan cairan resusitasi, penggunaannya pada kelainan keseimbangan elektrolit

Cairan ini didistribusikan ke ekstra dan intraselluler Digunakan pada kehilangan cairan tubuh yang disertai

kurangnya cairan intraselluler

Misalnya dehidrasi kronik

Digunakan untuk kebutuhan rumatan Cairan rumatan bertujuan untuk mangganti kehilangan air

lewat urine, feses, paru dan keringat

Cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung elektrolit

Cairan isotonik

NaCl 0,9%, Ringer Laktat, Ringer Asetat

Dipakai sebagai cairan resusitasi

Cairan ini hanya mengisi ruang ekstrasel. ¼ dari jumlah cairan yang diberikan akan tinggal

dalam ruang intravaskuler

Selebihnya akan mengisi ruang interstisial

Sehingga untuk mencukupi kebutuhan cairan plasma/darah dibutuhkan jumlah cairan 4 kali

Dapat menyebabkan edema perifer sampai edema paru

Cairan hipertonik

NaCl 6% (1000-2500 mOsm/L) Natrium merupakan ion ekstraselluler utama

Pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraselluler ke dalam ekstraselluler

Cairan ini bermanfaat pada luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka, edema perifer, dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan

Efektif sebagai volume expander dengan sifat anti edema

Efek samping : hipernatremia, hiperchloremia, asidosis dan hipokalemia Dehidrasi sel otak dengan perdarahan otak

Komposisi cairan kristaloid

Jenis cairan Osmolalitas(mOsm/L)

Glukose (g/L)

Na+

(mEq/L)Cl-

(mEq/L)K+

(mEq/L)Basa

(mEq/L)

NaCl 0,9% 308 - 154 154 - -

NaCl 0,45%+D5 428 50 77 77 - -

NaCl 0,225 %+D5 253 50 38,5 38,5 - -

Ringer laktat/Ringer Asetat

273 - 130 109 4 Laktat 28/ Asetat 28

½ DaD 285 25 62 52 17,4 Laktat27,6

KaEN3B/ Tridex 27B 290 27 50 50 20 Laktat 20

KaEN4B 264 38 30 28 8 Laktat 10

KOLOID

Dipakai sebagai cairan resusitasi

Lebih lama berada di ruang intravaskuler dan lebih efisien dibandingkan kristaloid

Harganya lebih mahal

Dapat menyebabkan reaksi sensitifitas dan komplikasi lain

Yang termasuk koloid : Darah,Plasma, Albumin

Koloid buatan / Plasma expander Dextran, Hydroxyethyl starch (HES), Gelatin

Albumin

Berada dalam intravaskuler lebih lama Waktu paruh 16 jam Dapat mempertahankan cairan intravaskuler selama

3,5 - 4,5 jam

Sediaan: larutan 5% & 25% dalam NaCl 0,9% 1 gram albumin dapat mengikat 18 ml air Pemberian iv 100 ml larutan Albumin 25%,

Meningkatkan cairan intravaskuler 450 ml 350 ml perpindahan dari ruang interstisial ke

intravaskuler

Efek samping : Reaksi anafilaktik, edema paru, hipokalsemia

Dextran

Sediaan: dextran 40 (BM 40.000) , dextran 70 (BM 70.000)

Dalam tubuh, dextran dengan BM kecil akan keluar melalui filtrasi ginjal, sedang BM besar akan tinggal lama dalam ruang intravaskuler

Pemberiaan 500 ml dextran 40 akan meningkatkan cairan intravaskuler sebesar 750 ml dalam 1 jam, dan menjadi 1050 ml pada jam ke2

Dextran 40 dapat mempertahankan cairan intravaskuler dalam 3,5-4,5 jam, dextran 70 sekitar 6-8 jam

Efek samping : Gagal ginjal, reaksi anafilaktik Gangguan pembekuan darah (bila pemberian >20 ml/kg/hari)

Gelatin

Tersedia dalam 2 bentuk, dengan BM 35.000 modified fluid gelatin (MFG) : Larutan 4% dalam garam fisiologis Gelofusine

urea-bridged gelatin : Larutan 3,5% dalam garam fisiologis Haemaccel

1 gram gelatin dapat mengikat 14 ml air

Sebagian besar akan dikeluarkan melalui ginjal 60% dikeluarkan pada 24 jam pertama , 95% dalam 1 minggu

Mempertahankan cairan intravaskuler sekitar 2,5 jam

Pemberian berulang tidak menyebabkan penumpukan

Efek samping : Reaksi anafilaktik Payah ginjal & gangguan pembekuan darah tidak dijumpai

Hydroxyethyl starch (HES)

Sediaan: 6% dan 10% dalam NaCl 0,9%, dengan BM 10.000 - 1.000.000

Agar bertahan lebih lama dalam ruang intravaskuler dilakukan substitusi gugus hidroksietil 0,4 berarti 4 dari 10 molekul glukosa disubstitusi

Efek volume juga ditentukan oleh BM larutan 6% HES 130/0,4 : 6 gram per 100 ml HES dengan BM 130.000

dengan substitusi 0,4

Pemberian HES 6% setara dengan albumin 5%

Cukup efektif, efek intravaskulernya 3-24 jam

Dosis : 10-20 ml/kgBB/hari

Efek samping: gangguan sistim koagulasi (bila dosis >20 mL/kgBB/hari reaksi anafilaktik jarang

Cairan rumatan (maintenance)

Cairan rumatan adalah kebutuhan cairan untuk mengganti kehilangan cairan tubuh sehari-hari

Kebutuhan cairan rumatan perhari : 10 kg pertama : 100 ml/kg BB 10 kg berikutnya : + 50 ml/kg BB >20 kg : + 2o ml/kg

Misalnya : BB 10 kg = (100x10 kg) = 1000 ml BB 15 kg = (100x10 kg) + (50x5 kg) = 1000+250 = 1250 ml BB 25 kg = (100x10 kg)+(50x10 kg) (20x5 kg)= 1000 + 500 + 100 =

1600 ml

Setiap kenaikan suhu tubuh 1oC + 12% dari kebutuhan

Kebutuhan elektrolit harian : Na+ : 2,5 mEq/kgBB K+ : 2-4 mEq/kgBB

Pemilihan cairan rumatan

Larutan kristaloid hipotonik (glukosa+elektrolit) dipakai untuk kebutuhan rumatan

Larutan yang mengandung glukosa tidak boleh diguyur, dapat mengakibatkan edema intrasel

Larutan glukosa tidak dipakai untuk membilas setelah transfusi darah, bisa menyebabkan hemolisis eritrosit

Pada kasus ensefalofati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, cairan yang diberikan yang tidak mengandung HCO3 (D5+1/4NS)

Pemilihan cairan rumatan ....(lanj..)

Pada kasus muntah-muntah banyak kehilangan Cl-

Diberikan cairan yang banyak mengandung Cl-

Diare dapat mengakibatkan asidosis metabolik, hipokalemi, hipoglikemi Dehidrasi ringan-sedang diberikan cairan yang

mengandung glukosa, laktat, serta tinggi K

Kasus Demam Dengue/ tersangka DBD D5+1/2NS atau D5+1/2RL (1/2DaD) sampai ditemukan Ht

meningkat

Untuk bayi dipilih cairan dengan kadar glukosa tinggi dan elektrolit rendah

Bayi baru lahir pada hari-hari pertama hanya diberikan cairan dextrose

Resusitasi cairan

Tentukan anak yang syok menderita gizi buruk atau tidak

Bila anak menderita gizi buruk Beri cairan 1/2DaD 10 ml/kgBB selama 30 menit Bila tidak ada perbaikan, ulangi pemberian cairan > 10

ml/kgBB selama 30 menit

Bila tanpa gizi buruk Berikan resusitasi cairan 20 ml/kgBB secepatnya (<10

menit) dengan kristaloid atau koloid Dapat diulang 2-3 kali sampai nadi teraba kembali Pemilihan cairan kristaloid atau koloid tergantung

patofisiologi penyakit dasarnya

Pemilihan cairan resusitasi

Jenis cairan

KEUNTUNGAN KERUGIAN

Kristaloid •Komposisi elektrolit seimbang•Bufer laktat/asetat•Cara pemberian mudah•Efek samping minimal•Tidak ada gangguan hemostatis•Efek diuresis baik•Harga murah

•Butuh volume besar•Menurunkan tekanan onkotik plasma•Mudah terjadi kelebihan cairan•Risiko edema•Risiko hipotermia

Koloid •Persistensi intravaskuler tinggi•Waktu resusitasi lebih singkat•Volume cairan tidak besar•Memperbaiki aliran mikrovaskuler•Risiko edema lebih kecil

•Risiko kelebihan cairan•Efek samping hemostasis•Akumulasi jaringan•Efek samping pada ginjal•Reaksi anafilaksis•Harga mahal

Pemilihan cairan resusitasi

Gejala klinis syok :

Defisit cairan interstitiel : turgor kulit yang jelek mata cekung ubun-ubun cekung mukosa bibir dan kornea kering

Defisit cairan intravaskular : hipotensi takikardi vena-vena kolaps Capillary refilled time memanjang oligouri

Target resusitasi cairan

Capillary refill <2 detik

Kualitas nadi perifer dan sentral sama

Akral hangat

Produksi urine >1 ml/ kgBB/jam

Kesadaran normal

DBD derajat III &IV

OksigenasiPenggantian volume plasma segeraRinger laktat/NaCl 0,9% 20 ml/kgBB

bolus dalam 30 menit

Syok teratasi Tidak teratasi

10 ml/kg/jam (1-4 jam)

7 ml/kg/jam5 ml/kg/jam

Infus stop setelah 48 jam

Lanjutkan 20 ml/kg/jam + koloid/plasma 10-20 ml/kg/jam

Evaluasi 1 jamSyok belum teratasi

Hb turun Ht tetap tinggi

Transfusi darah 10 ml/kgBB

Koloid 20 ml/kgBB

3 ml/kg/jam

Ringer laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9%Bolus 20 ml/kgBB

Ringer laktat/ Ringer asetat< 12 bulan : 30 ml/kgBB/1 jam, 70 ml/kgBB/5 jam

>12 bulan : 30 ml/kgBB/1/2 jam, 70 ml/kgBB/21/2 jam

½ DaD/ KaEN3BBB 3-10 kg : 200 ml/kgBB/hari

BB 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hariBB > 15 kg : 135 ml/kgBB/hari

DIARE +SYOK

DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

NaCl 0,9%hanya diberikan bila tidak ada RL/RA

KESIMPULAN

Pemilihan cairan harus dipertimbangkan untung ruginya baik bagi farmakologi cairan maupun patofisiologi penyakit primernya

Patofisiologi penyakit adalah sesuatu yang selalu harus dijadikan dasar pada terapi cairan

Pemilihan yang tepat dan bijaksana akan memberikan hasil yang optimal

TERIMA KASIH