REFERAT

CLINICAL SCIENCE SESSION

TERAPI CAIRAN

Oleh :Andar Laura 1301-1208-0256 Bayu Adrian 1301-1208-0073 Roy Martin 1301-1208-0022

Preceptor :Husi Husein, dr., SpAn (K)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERBAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANPERJAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKINBANDUNG2009

BAB IPENDAHULUAN

Cairan merupakan hal terpenting dalam kehidupan. Cairan membantu mempertahankan suhu tubuh, bentuk sel, serta membantu mentransport nutrisi, gas, dan zat sisa. Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan komposisinya stabil adalah penting untuk homeostasis.Terapi cairan dibutuhkan, bila tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat-zat makanan secara oral, misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoksia berat, mual muntah terus menerus, dan lain-lain. Selain itu, dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.

BAB IIFISIOLOGI CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT

Volume Air dan PenyebarannyaAir merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan.Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan interstisial. Caoian intertisial khusus disebut cairan transeluler misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum dan lain-lain.a. Kompartemen IntravaskularVolume darah normal adalah sekitar 70 ml per kilogram berat badan pada dewasa dan 85-90 ml per kilogram berat badan pada neonatus. Selain komponen sel darah, kompartemen intravaskular mengandung protein dan ion, dimana yang terbanyak antara lain natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97-105 mmol/liter), dan bikarbonat. Kalium hanya terdapat sedikit dalam plasma (3-4,5 mmol/liter).b. Kompartemen InterstitialKompartemen interstitial lebih besar dari kompatemen intravaskular, secara anatomis terdapat pada seluruh rongga intersisial tubuh. Jumlah total cairan ekstraselular (intravaskular dan intersisial) bervariasi antara 20 sampai 25 persen dari berat badan pada dewasa dan antara 40 sampai 50 persen pada neonatus. Air dan elektrolit dapat berpindah bebas antara darah dan rongga interstisial, dimana memiliki komposisi ionik yang serupa, sedangkan protein plasma tidak dapat keluar bebas dari intravaskular kecuali terdapat kerusakan kapiler seperti pada luka bakar dan syok septik. Bila terdapat defisit cairan dalam darah atau penurunan cepat dari volume darah, air dan elektrolit akan keluar dari kompartemen intersisial ke dalam darah untuk mempertahankan volume sirkulasi.Cairan infus intravena yang terutama mengandung ion natrium dan klorida seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat dapat bebas rongga intersisial dan dengan demikian hanya efektif menaikkan volume cairan intravaskular untuk waktu yang pendek. Larutan yang mengandung molekul lebih besar seperti plasma ekspander lebih efektif menjaga sirkulasi karena bertahan lebih lama dalam kompartemen intravaskular.c. Kompartemen IntraselularKompartemen intraselular adalah bagian terbesar dari cairan tubuh dan merupakan cairan di dalam sel. Komposisi ioniknya berbeda dengan cairan ekstraselular karena mengandung ion kalium dengan konsentrasi tinggi (140-150 mmol/L), konsentrasi ion natrium dan klorida yang rendah (natrium 8-10 mmol/L dan klorida 3 mmol/L). Cairan yang mengandung ion natrium dan klorida akan cenderung bertahan di kompartemen ekstraselular, sedangkan cairan dengan solusi glukosa dapat didistribusikan ke seluruh kompartemen tubuh karena glukosa dapat di metabolisme.

Body 100%Water 60 % (100)Tissue 40 %Intracellular space 40 % (60)Extracellular space 20 % (40)Intravascular space5 % (10)Interstitial space15 % (30)Distribusi Cairan TubuhDiambil dari Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for Veterinary Health. 2006. http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htmlDistribusi volume cairan tubuh bervariasi menurut umur, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini :JenisBayi Baru LahirBayi 3 BulanDewasaOrang tua

Cairan intraseluler40%40%40%27%

Cairan Plasma

Ekstraseluler Interstitial5 %

35%5%

25%5%

15%7%

18%

Total Cairan80%70%60%52%

Tabel 1 : Distribusi Volume Cairan Tubuh Berdasarkan Usia

Komposisi IonCairan tubuh mengandung elektrolit yaitu : Zat-zat bukan ion : Dextrosa, Ureum, Kreatinin. Zat-zat ion (garam) :- Kation : Na+, K+, Ca++, Mg++- Anion : HCO3-, Cl-, Posfat, serat protein, dan asam organik.Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit atau diperlukan proses khusus supaya dapat melintasinya, karena itu komposisi elektrolit didalam dan diluar sel berbeda. Elektrolit dan protein merupakan zat yang menentukan besarnya tekanan osmotik. Pada cairan intraseluler K+ merupakan kation utama dan PO43- merupakan anion utama. Pada cairan ekstraseluler, Na+ merupakan kation utama dan Cl- merupakan anion utama.

Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan IntraselulerDiambil dari Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2:56

Proses Pergerakan Cairan TubuhPerpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:a. OsmosisOsmosis adalah bergeraknya molekul (zat pelarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).

b. DifusiDifusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Starlings ForcesTekanan osmotik protein sekitar 25 mmHg sedangkan tekanan darah pada ujung arterial sekitar 35 mmHg dan pada akhir venosa 15 mmHg. Akibatnya proses difusi air dan elektrolit keluar dari kapiler dan kemudian masuk ke cairan interstitial pada ujung arterial kapiler serta absorpsi air dan elektrolit berkisar sekitar 90%.

d.Gibbs Donnan EquilibriumCairan intraseluler mengandung lebih banyak anion protein dibandingkan cairan interstitial. Akibatnya kation yang berdifusi (kalium, natrium) meningkat dan anion yang berdifusi (klorida) menurun sehingga jumlah ion yang berdifusi pada cairan intraseluler lebih banyak.

e.Pompa Natrium KaliumPompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

Keseimbangan Cairan TubuhUntuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit agar berada dalam batas-batas normal maka tubuh akan melakukan mekanisme homeostatisnya yang diselengarakan oleh ginjal, anak ginjal, kelenjar hipofisis, dan paru-paru. Dengan makan dan minum tubuh kita mendapat air, elektrolit, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan lain-lainnya. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk dan keluar lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air pernafasan dapat diperkirakan seperti pada tabel berikut: Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24jam) Tampak Tidak Tampak Tampak Tidak tampak

Minum 1200Urine 1200Makan 1000Tinja 100Hasil oksidasi 300Keringat 800Paru 400Total 1200 1300 1200 1300 Diambil dari Latief, A.S, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi: Terapi Cairan pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoteran UI. 2002Pengeluaran air melalui kulit dan paru akan meningkat pada keadaan berikut: Pernafasan meningkat (hiperventilasi) Demam (+ 12 % setiap kenaikan suhu 1o C) Bekerja atau aktivitas yang meningkat. Luka bakar. Udara luar yang kering dan panas. Ada beberapa rumus perhitungan praktis kebutuhan harian cairan untuk rumatan pada seorang sehat yang dapat dipilih :1) Dewasa 2-3 liter/24jam (100-125 ml/jam) 25-40 ml/kgBB/hari Insensible loss = 1 liter Diuresis 1ml/kgBB/jam (1-2 liter/hari) 1,5-2 ml/kgBB/jam2) Bayi dan anak-anak 1500 ml/m2 luas permukaan tubuh/hari Untuk berat badan sampai 10kg = 100ml/kgBB/hari Berat badan 10-20kg = 1000ml + 50ml/kgBB/hari Berat badan diatas 20 kg = 1500 + 25ml/kgBB/hari.

Kehilangan Cairan AbnormalKehilangan cairan abnormal sering terjadi pada pasien bedah. Kehilangan bisa bersifat sensible atau insensible.Kehilangan cairan paling sering terjadi, seperti tindakan suction nasogastrik, pemberian laksatif, dan obstruksi pada lumen usus. Walaupun komposisi cairan hasil sekresi gastrointestinal bervariasi, tetapi penggantian cairan tetap menggunakan saline 0,9% dengan 13-26 mmol L-1 kalium dalam KCl. Jika kehilangan cairan banyak (>1000 ml perhari), maka harus diambil sampel cairan yang cukup untuk kemudian dikirim ke laboratorium untuk dilakukan analisis biokimia sehingga penggantian cairan dan elektrolit dapat menjadi lebih rasional.Peningkatan insesible losses dari kulit dan paru-paru mungkin akan menimbulkan manifestasi klinis berupa demam atau hiperventilasi. Normal insesibel losses adalah 0,5/kg/jam untuk peningkatan satu derajat temperatur.Kehilangan cairan dari tempat dilakukannya operasi merupakan penyebab tersering pasien bedah. Cairan seperti plasma banyak terdapat disekitar daerah luka,yang volumenya sesuai dengan tingkat keparahan trauma. Cairan ini biasanya disebut third space loss karena cairan merembes kedaerah yang proses metabolismenya masih normal. Walaupun demikian kehilangan cairan ini tidak mudah untuk dikenali, karena rembesan cairan ini akan direabsorbsi dalam 48-72 jam.

Kekurangan CairanHal ini terjadi preoperatif dan sebab utamanya adalah kehilangan cairan di usus. Kesulitan dalam mengkoreksi kekurangan ini berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengukur kekurangan secara tepat. Defisit cairan dan elektrolit mungkin langsung ke ekstraseluler. Jika kehilangan cairan bersifat isotonik hanya volume cairan ekstravaskuler saja yang berkurang, walau begitu, jika hanya air dan cairan hipotonis yang hilang, maka akan terjadi redistribusi cairan dari intraseluler ke ekstraseluler untuk mempertahankan tekanan osmotik.Dehidrasi dengan kehilangan garam adalah kelainan yang sering ditemukan pada pasien pembedahan akut.

Penilaian DehidrasiAnamnesis. Sudah berapa lama pasien mengalami kehilangan cairan yang abnormal? Berapa banyak kehilangannya? Misalnya berapakah frekuensi muntahnya.Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan luar didapatkan pasien terlihat haus, mukosa kering, penurunan turgor kulit, hipotensi ortostatik atau takikardia, penurunan JVP atau CVP dan penurunan diuresis. Pada ginjal dengan fungsi normal, dehidrasi berhubungan dengan pengeluaran urin 0,5 ml/kgBB/hari. Tingkat keparahan dari dehidrasi dibagi mejadi ringan,sedang,berat. Kriteria yang dipakai untuk menentukan tingkat keparahan dehidrasi adalah: Mild: Kehilangan 4% berat badan (rata-rata 3 L pada 70 kg BB) terdapat penurunan turgor kulit,mata cekung, mukosa kering. Moderate: Kehilangan 5-8% dari berat badan (rata-rata 4-6 L pada 70 kgBB) terdapat oliguria,hipotensi orthostatik dan takikardia. Severe: kehilangan cairan 8-10% (rata-rata 7 ml pada 70 kgBB) ditemukan oliguria dan sudah terdapat gangguan fungsi kardiovaskuler.LaboratoriumDerajat hemokonsentrasi dan peningkatan konsentrasi albumin mungkin bermanfaat pada pasien yang tidak memiliki anemia dan hipoproteinemia. Peningkatan kadar urea darah dan osmolalitas urin (>650 mmol./kgBB) kemudian rujuk ke sarana yang lebih lengkap.Dasar-dasar Terapi Cairan PerioperatifAda beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi cairan perioperatif:A. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harianOrang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35ml/kgbb/hari dan elektrolit utama Na 1-2mmol/kgbb/hari.Berat badanKebutuhan cairan perjam

0-104 ml/kgbb/jam

10-2040+2ml/kgbb diatas 10kg

2060+1ml/kgbb diatas 20kg

Tabel 1. Kebutuhan harian cairan menurut Holliday Segar

Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urin, sekresi gastrointestinal,keringat dan pengeluaran cairan lewat paru atau yang dikenal sebagai "insensible losses". Cairan yang hilang ini bersifat hipotonis. A. Defisit cairan dan elektrolit prabedahTimbul sebagai akibat dari : Dipuasakannya penderita, terutama untuk penderita bedah elektif rata-rata sekitar 6-12jam. Kemungkinan meningkatnya insesnsible losses akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. Kehilangan cairan prabedah ini sebaiknya harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.B. Kehilangan cairan saat pembedahan1. PerdarahanSecara teoritis jumlah perdarahan dapat diukur dengan tepat dari : Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah Dengan menimbang kasa yang penuh darah (ukuran 4X4cm) mengandung darah 10ml, sedangkan tampon darah mengandung 100-150ml. Dalam prakteknya jumlah perdarhan selama pembedahan hanya dapat ditentukan berdasarkan taksiran dan keadaan klinis penderita. 2. Kehilangan cairan lainnyaPada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol disbanding perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Banyaknya cairan yang hilang dipengaruhi oleh lama dan luas pembedahan. Perpindahan cairan interna akan mengakibatkan deficit cairan intravaskuler.C. Gangguan fungsi ginjalTrauma, pembedahan dan anestesi dapat mengakibatkan laju filtrasi glomerular menurun. Reabsorpsi Na di tubulus meningkat, sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron. Meningkatnya kadar hormone anti diuretik menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na di duktus koligentes meningkat. Ginjal tidak mampu mengekskresikan " free water" atau untuk menghasilkan urine hipotonis.

BAB IIITERAPI CAIRAN

Sebagian besar pasien yang akan dioperasi elektif tidak makan dan minum selama 4-6 jam, akibatnya terjadi kehilangan cairan pada pasien tersebut. Sebelum, selama, dan sesudah operasi, pasien mengalami kehilangan cairan dan darah yang mengakibatkan adanya masalah pada pengaturan asam basa, keseimbangan elekrolit dan hemostasis.Dalam pemberian terapi cairan pada pasien perioperatif, harus diperhiungkan kebutuhan cairan basal, penyakit-penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat anestesi serta kehilangan cairan akibat trauma / pembedahan. Trauma dan pembedahan secara akut mengubah volume dan komposisi ruangan cairan intra dan ekstraseluler.Terapi cairan dapat direncanakan dengan penilaian adekuat volume intravaskular dan Na+, air, dan kandungan-kandungan protein plasma. Penilaian fisis volume inravaskular ditambah dengan penemuan laboratorium, dapat membantu identifikasi hipovolemia dan hipervolemia. Untuk mengidentifikasikan gangguan volume intravaskular absolut atau relatif, diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi akan abnormalitas volume potensial yang berkaitan dengan penyakit, cedera, atau medikasi.Tanda-tanda fisis tambahan dapat membantu memperkirakan jumlah volume darah. Nadi radialis dan dorsalis pedis, bila ada dan penuh berarti volume sirkulasi adekuat. Ekstremitas hangat dan berwarna merah jambu dengan pengisian kembali kapiler yang cepat berarti volume darah adekuat. Ini berlawanan dengan tangan dan kaki yang sianotik dan dingin yang menyertai syok sirkulatori. Edema perifer dan ronki paru dapat mengidentifikasi hipervolemia, khususnya pada pasien dengan gagal jantung, hati, atau ginjal. Takikardia dalam keadaan istirahat atau setiap gangguan irama jantung yang dapat mengidentifikasi volume darah yang abnormal tinggi atau rendah disertai dengan perfusi organ akhir yang buruk. Kehilangan turgor kulit, membran mukosa kering dan kulit yang keriput menandakan adanya defisit cairan yang berat. Begitu pula, membran mukosa kering, khususnya pada anak, menandakan adanya defisit volume intravaskular paling sedikit 10%.Orang dewasa sehat memerlukan sekitar 2500 ml air setiap hari untuk mengganti kehilangan gastrointestinal 100-200 ml, kehilangan tidak nyata lewat kulit dan pernafasan 1000 ml dan kehilangan lewat urine 1200 ml. Keluaran urine yang tinggi dapat mencerminkan baik penyimpanan garam atau air yang terganggu atau ekskresi yang tepat secara fisiologis dari volume ekstraseluler yang meningkat. Penggabungan kebutuhan sehari-hari akan air, Na+ dan K+ menghasilkan rumatan cairan pada orang dewasa 2500 ml/hari 0,2% NaCl yang biasa dipakai perioperatif, dengan anggapan bahwa sistem kardiovaskular dan ginjal dapat mengekspresikan tambahan Na+.Pemasukan glukosa pada cairan intraoperatif dan resusitasi akhir-akhir ini dipertanyakan. Secara konvensional, glukosa diberikan intraoperatif untuk mencegah hipoglikemia dan membatasi katabolisme protein. Hiperglikemia intraoperatif terjadi sebagai respon terhadap stress bedah, namun tidak tergantung pada pemberian glukosa eksogen. Hiperglikemia intraoperatif juga dapat menyebabkan diuresis osmotik sehingga mengganggu pemantauan resusitasi cairan dan meningkatkan kehilangan urine secara tidak tepat dan dapat memperberat cedera neurologis traumatik dan iskhemik. Sekarang glukosa diberikan secara rutin hanya pada pasien dengan resiko hipoglikemia.Perubahan cairan dan elektrolit pada saat anestesi berlangsung antara lain : banyak zat anestesi yang menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi relatif akibat hipovolemia mengakibatkan perubahan pada aktivitas sistem saraf simpatis dan sistem endokrin meredistribusi aliran darah karena perubahan resistensi pembuluh darah mereduksi kecepatan aliran urine, aliran darah pada ginjal, dan filtrasi glomerulus.

Penatalaksanaan TerapiVolume cairan yang adekuat sangatlah penting, sehingga setiap defisit cairan harus diganti. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti mileu interior dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Pembedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan ssudah pembedahan, menganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti cairan pindah ke ruang ketiga. Tujuan dari terapi cairan antara lain :1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit2. Memenuhi kebutuhan 3. Mengatasi syok4. Mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada masa pra bedah, selama pembedahan, dan pasca bedah. Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena penyakitnya itu atau karena adanya pembedahan, terjadi perubahan-perubahan fisiologis tubuh antara lain :1. Peningkatan rangsang simpatis, yang menimbulkan peninggian sekresi katekolamin dan menyebabkan takikardia, konstriksi pembuluh darah, peninggian kadar gula darah yang berlansung 2-3 hari.2. Rangsang terhadap kelenjer hipofise :a. Bagian anterior : menimbulkan sekresi growth hormon yang mengakibatkan kenaikan kadar gula darah, dan sekresi ACTH yang merangsang kelenjer adrenal untuk mengeluarkan aldosteron.b. Bagian posterior : menimbulkan sekresi ADH yang mengakibatkan retensi air. 3. Peningkatan sekresi aldosteron karena :a. stimulasi ACTHb. berkurangnya volume ekstraselulerkeadaan ini berlangsung selama 2-4 hari4. Terjadi peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan metabolisme.Prinsip yang paling penting dari terapi cairan adalah volume dan komposisi cairan yang diberikan harus mendekati cairan tubuh yang hilang. Kehilaangan akut (seperti pada perdarahan) harus diganti dengan segera, sementara pada kehilangan cairan kronis (sepert pada dehidrasi dan malnutrisi) lebih banyak faktor yang harus diperhatikan karena infus yang cepat dapat menyebabkan gagal jantung yang fatal.

Penatalaksanaan pra bedahKebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) pada seseorang adalah sesuai dengan aturan 4-2-1 yaitu :4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama2 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg kedua1 ml/kgBB/jam sisa berat badan Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavament) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa prabedah sebelum induksi, kemudian dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya.Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat, dan Dextrose. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapat penggantian cairan sebanyak 2 mlo/kgBB/jam lama puasa.

UsiaJumlah Kebutuhan (ml/Kg/Jam)

DewasaAnakBayiNeonatus1,5 22 44 63

Tabel 2. Kebutuhan Cairan Rata-rata untuk Rumatan

Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

Penatalaksanaan selama pembedahanJumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (pendarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi)Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahan dan jumlah darah yang hilang. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan. Misalnya pada bedah mata, ekstraksi katarak. Pembedahan dengan trauma ringan, misalnya appendektomi, dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 6 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 8 ml/kgBB/jam. Pembedahan dengan trauma berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 10 ml/kgBB/jam. Pengganti darah yang hilang Kehilangan darah sekitar 20% taksiran volume darah akan menibulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang mengalami pembiusan sehingga gejala-gejala tersebut sering kali tidak begitu tampak karena depresi komponen vasoaktif serta pengaruh obat dan teknik anestesi yang diberikan. Darah yang hilang dapat diganti dengan cairan kristaloid 3 kali atau cairan koloid sebanyak darah yang hilang.

PascabedahDitujukan terutama untuk: Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu pada 2-3 hari pasca bedah tak perlu pemberian natrium. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Mengganti cairan pada masa pasca bedah. Akibat demam kebutuhan cairan meningkat sekitar 15 % setiap kenaikan 1 C suhu tubuh. Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. Penderita dengan hiperventilasi atau pernfasan hiperventilasi atau pernafasan lewat tracheostomi tanpa humidikasi. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut.

Terapi Cairan pada PediatrikPerhitungan jumlah cairan dan elektrolit yang diberikan pada bayi dan anak berdasarkan : Adanya tanda-tanda dehidrasi prabedah Defisit cairan akibat puasa prabedah Pemeliharaan selama pembedahan Perkiraan kehilangan cairan akibat pembedahan Pengaruh suhu tubuhDefisit ini mutlak harus diganti bertahap sebelum pembedahan. Bila ada tanda-tanda kehilangan cairan lewat rongga ketiga maka penggantian sekitar 10ml/kgBB/jam dengan Ringer Laktat atau NaCl fisiologis. Untuk cairan rumatan umumnya dipilih N4 (NaCl 0,225% dalam Dextrose 5%).Untuk pembedahan singkat (kurang dari 1 jam), pada bayi/anak sehat, klinis tidak ada defisit cairan dan perdarahan minimal, maka terapi cairan dan elektrolit tidak perlu diberikan karena bayi/anak segera minum (pasca bedah)Untuk pembedahan yang besar/lama atau bila puasa lama, maka : Diberikan cairan/rumatan dengan N4 Bila perdarahan lebih dari 10% diberikan Ringer Laktat, Normosol R, dan transfusi darah Perkiraan volume darah (EBV = Estimate Blood Volume) : Neonatus= 90ml/kgBB Bayi-anak 1 tahun= 80ml/kgBB Anak >1 tahun= 70ml/kgBBPerkiraan jumlah sel darah merah (ERCM = Extimated Red Cell Mass)ERCM = EBV x Hematokrit100Acceptable Red Cell Loss(ARCL) = ERCM-ERCM30 pada hematokrit 30%Acceptable Blood Loss (ABL) = ARCL x 3

Prinsip terapi cairan : Bila kehilangan darah kurang dari 1/3 ABL (kehilangan darah masih dapat ditolerir) maka penggantian darah yang hilang cukup dengan larutan Ringer Laktat. Bila kehilangan darah melebihi 1/3 ABL maka penggantian darah yang hilang dengan larutan koloid (albumin 5%) Bila kehilangan darah melenihi ABL yaitu sekitar >10% EBV, maka harus diberikan tranfusi darah atau PRC (Packed Red Cell) ditambah koloid dengan volume yang sama. Kehilangan darah pada bayi atau anak sulit diukur dengan pasti sedangkan kehilangan darah sedikit saja sudah akan dapat menimbulkan gangguan, oleh sebab itu menghadapi perdarahan pada bayi atau anak perlu perhitungan yang tepat antara lain selain memperhatikan keadaan umum juga perlu mengukur pemeriksaan hematokrit agar pemberian tranfusi darah tepat pada waktunya.

Kehilangan spesifik dan penggantiannyaDeplesi air paling sering terjadi karena intake yang tidak adekuat dan kehilangan cairan yang terus menerus seperti pada berkeringat, demam, atau diare. Cara rehidrasi terbaik adalah per oral, menggunakan air bersih atau minuman lain. Bila rehidrasi secara oral tidak memungkinkan, jalan terbaik adalah memberikan larutan intravena glukosa 5%. Larutan ini tidak bisa dianggap sebagai pengganti makan karena kandungan karbohidrat dan kalorinya rendah (hanya837 kJ atau 200 kkal per liter). Untuk penderita dengan kondisi stabil dan yang juga memerlukn terapi elektrolit , 2-3 liter larutan glukosa atau garam fisiologis (4 % glukosa dan 0,18 % NaCl) menyediakan kebutuhan harian air dan natrium untuk dewasa.Diare dan muntahPada diare dan muntah terjadi kehilangan air, natrium, kalium, serta ion lain. Penggantian paling baik adalah secara oral menggunakan larutan rehidrasi oral atau yang sejenis. Larutan rehidrsi oral standar mengandung 20 gram glukosa, 3,5 gram NaCl, 2,9 gram trisogium sitrat dihidrat dan 1,5 gram KCl per liter.Penggantian secara intra vena memerlukan larutan garam, glukosa, dan kalium. Jumlah yang dibutuhkan dapat ditentukan dengan pemeriksaan ematologi dan elektrolit plasma penderita.Perdarahan dan luka bakar Penggantian cairan yang ideal adalah dengan yang komposisinya terdekat dengan cairan yang hilang, darah atau plasma. Untuk resusitasi inisial pada pasien dengan syok hipovolemik, penggunaan larutan garam fisiologis atau ringer laktat adalah umum, tetapi harus diingat bahwa cairan ini cepat keluar dari sirkulasi ke kompartemen lain. Plasma ekspander memiliki berat molekul yng relatif tinggi sehingga dapat bertahan dalam pembuluh darah. Larutan ini dapat digunakan pada perdarahan hebat untuk mengurang kebutuhan transfusi darah, tetapi larutan ini tidak dapat mengangkut oksigen.

Teknik pemberian Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan pembuluh vena di punggung tangan, sekitar pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam, atau di kepala. Pada bayi baru lahir dapat digunakan vena umbilikalis.Penggunaan jarum antikarat atau kateter plastik trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan.

Pemilihan Jenis CairanPemakaian larutan koloid atau larutan kristaloid perioperatif untuk resusitasi cairan masih kontorversial. Meski terdapat perbedaan-perbedaan penting pada sifat fisis antara larutan koloid dan kristaloid, penelitian-penelitian terdahulu belum dapat menunjukkan perbedaan hasil antara kedua cairan tersebut. Larutan koloid dengan berat dan ukuran molekul yang lebih besar cenderung untuk tinggal dalam ruang intravaskular lebih lama daripada larutan kristaloid. Efek volume koloid bergantung pada jumlah koloid yang beredar dan kapasitas mengikat air spesifik.Pada satu penelitian terakhir, Gan dkk mendapatkan perbedaan-perbedaan yang klinis bermakna pada profil pemulihan pasca bedah yang diberi larutan koloid Hextend atau Hespan atau larutan krislatoid Ringer Laktat. Pasien-pasien yang mendapat koloid intraoperatif (Hextend atau Hespan) mempunyai frekuensi mual yang lebih rendah, begitu pula pemakaian antiemetik lebih sedikit. Lebih banyak pasien pada kelompok kristaloid yang mengeluh nyeri pascabedah yang hebat dan penglihatan ganda yang kemungkinan adalah akibat frekuensi edema periorbita yang tinggi.

Cairan KristaloidKristaloid adalah suatu kelompok cairan, tanpa penambahan solut ionik atau non-ionik seperti NaCl ke dalam air. Sebagian besar, namun tidak seluruhnya, iso-osmolar dan tidak seperti koloid, kristaloid murah, mudah membuatnya dan tidak menyebabkan reaksi imunologis. Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na+. Karenanya, larutan-larutan yang mengandung kadar Na+ yang hampir isotonik (misal:0,9% NaCl, RL, dan larutan hartmann) akan berdiam di ruang ekstraselular. Karena ukuran ruang interstitial 3 kali lipat ruang intravaskular, kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstitial dan ke ruang intravaskular.Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraselular (CES=CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu cross match, tidak menimbulkan reaksi alergi atau syok anafilaktik, penyimpanannya sederhana dan dapat disimpan cukup lama.Cairan kristaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali jumlah cairan koloid) ternyata sama efektifnya dengan pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskular, masa paruh cairan kristaloid di ruang intravaskular sekitar 20-30 menit.Heugnan et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru dengan akibat oksigenasi jaringan akan terganggu. Selain itu pemberian cairan kristaloid yang berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskular. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9% tetapi jika diberikan terlalu banyak dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik dan menurunkan kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan kadar klorida.

Komposisi Beberapa Cairan Kristaloid

LarutanTipe*NaClKCaMgLactAceGlu%DexpHOsm

Plasma-144107551,5----290

2,5% Dex, 0,45%NaClM7777--------280

2.5% Dex, strength LRSM65,55521,5-14----263

5% Dextr.-----------252

10% Dextr.-----------505

0,9% NaClR154154-------5,0308

Ringers S.R14815644,5-----6,0309

LRSR13010943-28---6,5273

Plasmalyt AR140985-3-2723-7,4294

Plasmalyt 148R140985-3-2723-5,5294

Plasmalyt56+5% Dext.M404016-3-16-55,0362

Plasmalyt56M404013-3-16--5,5110

7,5% NaCl HypertonicR128312835 -5,52567

Diambil dari Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University Centre for Veterinary Health. 2006. http://member.tripod.om/~lyser/ivfs.html

Cairan KoloidKoloid adalah cairan yang mengandung partikel tekanan onkotik, sehingga menghasilkan tekanan onkotik. Bila diinfuskan, koloid akan tinggal terutama dalam ruang intravaskular. Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma ekspander. Di dalam cairan koloid terdapat zat / bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskular. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hemoragik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misalnya luka bakar).Darah dan produk darah, seperti albumin menghasilkan tekanan onkotik karena mengandung molekul protein besar. Koloid artifisial juga mengandung molekul besar seperti gelatin, dekstran, atau kanji hidroksietil, kendati semua larutan koloid akan mengekspansi ke ruang intravaskular, koloid dengan tekanan onkotik yang lebih besar daripada plasma (hiperonkotik), juga akan menarik cairan ke dalam ruang intravaskular. Koloid ini dikenal sebagai ekspander plasma, mengekspansikan PV lebih besar dari volume yang diinfuskan. Koloid iso-onkotik mengekspansikan PV sebesar volume yang diinfuskan dan dikenal sebagai substitut plasma. Macam-macam koloid adalah darah, albumin, gelatin (poligelin dan modifikasi gelatin), dekstran dan kanji hidroksietil. Masing-masing koloid mempunyai keuntungan dan kerugian, sehingga untuk pemeriksaan yang rasional perlu mengenal karakteristik mereka.Jenis KoloidProduksiTipeBM rata-rataWaktu Paruh Intravask.Indikasi

Plasma proteinHuman plasmaSerum consered Human Albumin50.0004 15 hari-pengganti volume-hipoproteinemi-hemodilusi

DextranBleuconostac mesenteroid B512D 60/7060.000/70.0006 jam-hemodilusi-gangguan mikrosirkulasi (stroke)

GelatinHidrolisis dari kolagen binatang-Modified gelatin-Urea linked-Oxylopi gelatin-Hydroxyl ethyl35.0002 3 jam-volume substitusi

StarchHidrolisis asam dan ethylen ixide treatment dari kedelai dan jantungHydroxy ethyl450.0006 jam-volume substitusi-hemodilusi

Polyvinyl pyrrolidoneSintetikpolimervinyl pyrrolidone-Subtosan-Periston50.00025.000-volume substitusi

Diambil dari Kaswiyan. Terapi Cairan pada Pembedahan. Bagian Anestesiologi dan Perawatan Intensif Fakultas Kedokteran Unpad. 2001.

Kerugian dari plasma ekspander selain mahal juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match.Berdasarkan pembuatannya dibedakan 2 jenis larutan koloid :a. Koloid AlamiYaitu fraksi protein plasma 5 % dan human albumin (5% dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 600C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung -globulin dan -globulin. Prekalikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskular.b. Koloid Sintetik1. Dextran :Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 70.000 diproduksi oleh bakteri. Leuco-nostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume ekspander yang lebih baik dibandingkan Dextran 40 namun Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.2. Hydroxylethyl Starch (Heta Starch) :Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000-1.000.000 rata-rata 71.000 osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg.Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urine dalam waktu 2 hari dan sisanya 54% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar amilasi serum (walau jarang).Low-mollecular-Weight Hydroxyethyl Starch (Penta-Starch) mirip heta-starch mampu mengembangkan volume plasma sampai 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung sampai 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume ekspander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi penta-starch banyak dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.3. Gelatin :Larutan koloid 3.5-4% dalam balance eletrolyte dengan berat molekul rata-rata dibuat dari hidrolisis kolagen binatang.Ada 3 macam gelatin, yaitu modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemaccel), urea-linked gelatin dan oxypolu gelatin.Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea-linked gelatin.Dari tabel berikut dapat dilihat perbedaan antara kristaloid dan koloid.KristaloidKoloid

Keuntungan Murah volume intravaskular Dipilih untuk penanganan awal resusitasi cairan pada trauma atau perdarahan Mengisi volume intravaskular dengan cepat Mengisi kekosongan ruang ke-3 Bertahan lebih lama di intravaskular Mempertahankan tekanan onkotik plasma Memerlukan volume yang lebih sedikit Edema perifer minimal Menurunkan TIK

Kerugian Menurunkan tekanan osmotik Menimbulkan edema perifer Kejadian edema pulmonal meningkat Memerlukan volume yang lebih banyak Efeknya sementara Mahal Dapat menimbulkan koagulopati Pada kebocoran kapiler, cairan pindah ke interstitial Mengencerkan faktor pembekuan dan trombosit adhesiv trombosit Bisa menimbulkan reaksi anafilaktik dengan dekstran Dapat menyumbat tubulus renal dan RES di hepar

Elektrolit Utama TubuhA. NATRIUM 1. Keseimbangan Natrium (Na+)Kebutuhan harian akan Na+ antara 50-300 mmol. Pengeluaran melalui keringat dan faeces minimal ( 10 mmol/hari) dan keseimbangan diatur oleh ginjal. Eksresi Na+ melalui urin mencapai 2 mmol/hari pada diet garam dan 700 mmol/hari selama konsumsi garam. Keseimbangan natrium berkaitan dengan ECFV dan air.2. HipernatremiaHipernatremia adalah keadaan kadar natrium plasma yang melebihi 150 mmol/l disebabkan oleh kehilangan air, kehilangan cairan hipotonik dan konsumsi garam. Pada poin pertama dan kedua diatas, ECFV berkurang, dalam hal ini konsumsi garam berhubungan dengan ECFV bertambah. Oleh sebab itu, penentuan jumlah cairan sangat penting untuk diagnosis dan penatalaksanaan hipernatremia.Abnormalitas yang sering terjadi pada keadaan hipernatremia berupa dehidrasi interselular akibat hiperosmolaritas ECF. Kehilangan air mengakibatkan hipernatremia terjadi pada demam yang lama, hiperventilasi atau akibat cuaca panas dan kering. Selain itu, penyebab lain yang sering terjadi apabila ada kelainan produksi maupun pelepasan ADH (diabetes insipidus cranial) atau gangguan respon terhadap ADH (diabetes insipidus nefrogenik).Pemberian diuretik osmotik memberikan keadaan hiperosmolaritas plasma yang sementara. Selama terjadi diuretik osmotik, zat yang bersifat diuretik seperti glukosa dan manitol, mengubah komposisi urin dan elektrolit yang terlarut sehingga urin menjadi hipotonik relatif terhadap plasma natrium. Diuretik osmotik tersebut menyebabkan urin hipotonik sebagai akibat dehidrasi hipernatremia.Dehidrasi hipertonik juga terdapat pada pasien pediatrik dengan diare, muntah, dan anoreksia sehingga kekurangan air (hypotonic loss) semakin buruk jika ditambah dengan demam yang berulang, hiperventilasi dan konsumsi makanan yang kental. ECFV akan dipertahankan dengan perpindahan cairan dari ICF ke ECF untuk keseimbangan osmolaritas. Secara klinis, dehidrasi tidak akan bermanifestasi sampai dehidrasi mencapai 10-15% daro berat badan. Rehisrasi harus segera dilakukan untuk mencegah edema cerebral.Pengukuran osmolaritas urin dan plasma serta output urin akan membantu diagnosis hipernatremia. Jika terjadi oliguri dan osmolaritas urin > 800 mosmol/kg, maka sekresi ADH dan responnya baik. Penyebabnya dari ekstra renal (diare, muntah, penguapan) atau kurang konsumsi. Jika terjadi poliuri dan osmolaritas meningkat maka disebut diuretik osmotik. Jika osmolaritas urin lebih rendah dari osmolaritas plasma maka kemungkinan terjadi hiposekresi ADH atau gangguan respon ginjal terhadap ADH. Hipernatremia akibat iatrogenik umumnya disebabkan konsumsi garam yang berlebihan. Hal ini muncul pada pemberian larutan bikarbonat saat resusitasi cairan atau pemberian larutan isotonic pada keadaan insensible losses. Terapi berupa loop-diuretic dengan syarat fungsi ginjal baik dan hemodialisa pada gangguan ginjal.3. Klinis hipernatremiaManifestasi klinis pada hipernatremia akan melibatkan sistem saraf pusat yang berbanding lurus dengan proses terjadi hipernatremia. Pada keadaan akut akan berhubungan dengan perpindahan air dari ICF sehingga volume cairan sel berkurang teruatam pada otak. Hal ini membuat permeabilitas kapiler otak dan ruang subarakhnoid meningkat sampai ruptur. Gejala klinis yang terjadi gangguan termoregulator berupa pireksi, muntah, kejang, koma dan berbagai gejala neurologis lainnya.Angka mortalitas dan morbiditas meningkat pada hipernatremia yang tidak terkoreksi ( Na+ > 160 mmol/L dalam > 48 jam). Dalam beberapa kasus, hipernatremia dapat dicegah misalnya cedera kepada dapat mencetuskan cranial diabetes insipidus , monitor dan penanganan terhadap pasien cedera kepala harus dilakukan.4. Penatalaksanaan hipernatremiaPerkiraan kehilangan air dapat diketahui dengan pengukuran kadar Natrium plasma dan berat badan dengan rumus :

Defisit air = ( Na+ terukur / 140 x BB ) BBMisalnya pada pasien dengan BB = 75 kg dan kadar Na+ = 170 mmol/LDefisit air = ( 170/140 x 0,6 x 75 ) ( 0,6 x 75 ) = 9,6 LBagi pasien dengan hipernatremia tanpa kekurangan volume (volume depletion) diberikan glukosa 5%. Penyebab terbesar dari hipernatremia adalah hipovolemia dan pemberian cairan intravena akan memperbaiki kadar elektrolit dan air. Cairan isotonic adalah yang terpenting untuk mengatasi kekurangan cairan karena cairan ini menjadi relatif hipotonik pada keadaan hipernatremia sehingga jumlah cairan juga terkoreksi. Terapi cairan harus dilakukan dalam waktu 48-72 jam untuk mencegah edema serebral.5. HiponatremiaHiponatremia adalah keadaan kadar natrium plasma yang kurang dari 135 mmol/L. Hal ini banyak ditemukan pada pasien yang dirawat akibat retensi air, kehilangan garam atau keduanya, dapat terjadi pada keadaan ECFV yang normal, meningkat atau menurun. Serti halnya hipenatremia, penentuan status ECFV sangat membantu menentukan penyebab gangguan elektrolit.Saat osmolaritas plasma turun, gradien osmolaritas akan bergerak pada permukaan sel sehingga air berpindah ke ICF. Perpindahan pada sel otak ini yang membuat gejala hiponatremia atau intoksikasi air berupa : muntah, letargi dan lemah. Pada kasus yang berat dimana kadar plasma Na+ < 115 mmol/L terjadi kejang dan koma.

Bagan 39.4 Skema proses terjadinya hiponatremia

Kadar ECF

HipovolemikHipervolemikNormovolemik

Ekstra renalRenal

Osmolaritas plasmaHIPONATREMIA

Rendah

NormalGagal jantung kongestifSirosisSindroma nefrotikDiareMuntahKehilangan cairan ke ruang ketigaDiuretik HipoadrenalismeKehilangan garam akibat nefropati

SIADHSIIVTObat-obatanHipotiroidStress pos-opGagalginjalPseudo-hiponatremia

6. Manifestasi HiponatremiaGejala klinis berdasarkan etiologinya tergantung besar dan kecepatan penurunan kadar natrium plasma. Komplikasi melibatkan system saraf pusat dan pembengkakan intraseluler, edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial, mual,muntah, delirium dan koma.7. Penatalaksanaan HiponatremiaKeadaan akut hiponatremia ditangani secara emergensi dan perlu intervensi cepat dengan larutan hipertonik. Terapi koreksi terhadap hiponatremia secara cepat masih kontroversi sebab perubahan elektrolit tiba-tiba dapat menyebabkan myelinosis pontin serebral sehingga rawan terjadi paralisism koma dan kematian. Hubungan antara sindrom ini dengan peningkatan plasma natrium belum disepakati, hanya perlu diwaspadai. Kadar natrium dalam plasma dikembalikan pada kisaran 125 mmol/L dan koreksi dalam interval maksimum 12 jam. Penentuan kadar natrium berdasarkan rumus :Na+ yang dibutuhkan = TBW x (Na+ yang diinginkan -Na+ terukur)Larutan hipertonik 3% mengandung 514 mmol/L natrium dan pemberiannya beresiko pada edema paru.

B. KALIUMKeseimbangan Kalium ( K+)Konsumsi kalium normal per hari adalah 50-200 mmol. Jumlah kehilangan kalium melalui kulit dan feses sedikit karena diregulasi oleh ginjal. Mekanisme retensi kalium kurang efisien dibandingkan natrium.Pada keadaan kekurangan kalium, ekskresi urin per hari tidak boleh kurang dari 5-10 mmol.Kekurangan kalium total tubuh yang dratis terjadi kalau asupan asupan tidak mencukupi. Kelainan hipokalemia adalah lebih sering dari hiperkalemia.1. HipokalemiaHipokalemia adalah keadaan konsentrasi kalium plasma kurang dari 3.5 mmol /L.Gejala non spesifik hipokalemia adalah anoreksia dan nausea , efek terhadap otot rangka dan polos ( kelemahan otot, ileus paralitik ) dan konduksi jantung abnormal ( repolarisasi lambat dengan depresi segmen ST, penurunan tinggi gelombang T, peningkatan tinggi gelombang U and pelebaran kompleks QRS ). Penyebab hipokalemia diringkaskan pada Tabel 39.5. Penatalaksanan termasuk diagnosis dan terapi penyakit dasar serta penggantian kalium total tubuh. Secara umum, pengurangan konsentrasi K+ plasma sebanyak 1 mmol /L menunjukkan defisit kalium total tubuh sebanyak 100 mmol. Suplemen kalium bisa diberikan secara oral atau intravena. Kadar maksimum infus tidak boleh melebihi 0.5 mmol kg-1 h-1 untuk mencapai kesimbangan intraseluler, kadar yang rendah lebih sering digunakan.

Tabel 39.5 Penyebab HipokalemiaPenyebabKeterangan

Asupan kurangPengaruh minimal

Redistribusi jaringanTerapi insulin, alkalemia, 2 adrenergik agonis, paralisis periodik familial,terapi vitamin B12

Sekresi meningkat

Gastrointestinal ( K+ urin < 20 mmol /L )GinjalDiare, muntah, fistula, penghisapan nasogastrik, adenoma vili kolon.Terapi diuretik, hiperaldosteron primer atau sekunder, hipertensi malignan, stenosis arteri renalis ( renin tinggi ), asidosis tubular renal, hipomagnesium, gagal ginjal ( fase diuretik).

Penggunaan kalium penting untuk terapi penggantian. Pada situasi terbanyak, dan terutama pada keadaan alkalosis, kalium harus digantikan seperti halnya klorida. tambahan lain juga terdapat sebagai bikarbonat dan fosfat. 2. Hiperkalemia Hiperkalemia adalah keadaan konsentrasi kalium plasma melebihi 5 mmol /L. Kelemahan otot yang bisa progresif ke paralysis flaccid. Gejala klinis yang mayor pada keadaan konsentrasi kalium plasma tinggi di karekteristikkan oleh kelainan EKG. Perubahan dini adalah gelombang T yang tinggi dan pemendekan interval QT , menggambarkan repolarisasi yang lebih cepat ( 6-7 mmol /L ). Bila K+ plasma meningkat ( 8-10 mmol /L ), kelainan depolarisasi bermanifestasi sebagai pelebaran kompleks QRS , dan akhirnya kehilangan gelombang P , kompleks QRS yang mengalami pelebaran akan bergabung dengan gelombong T ( gambaran gelombang sinus ). Pada keadaan konsentrasi plasma melebihi 10 mmol /L terjadi fibrilasi ventricular. Kadar toksisitas jantung oleh K+ diperberatkan oleh hipokalsemia, hiponatremia atau asidemia. Penyebab Hiperkalemia : Pseudohiperkalemia, Hemolisis in vitro, Trombositosis, Leukositosis, Torniquet, Senaman, Gangguan ekskresi, Gagal ginjal, Hiperaldosteron akut atau kronik, Penyakit Addisons, Diuretik hemat K+, Indometacin, Redistribusi tisu, Kerusakan tisu ( luka baker, trauma ), Rhabdomiolisis, Nekrosis tumor, Paralisis periodik hiperkalemia, Hemolisis massif intravaskular, Succinycholine, Kelebihan asupan, Transfusi darah, Pengambilan intravena berlebihan Terapi secepatnya diperlukan apabila konsentrasi kalium plasma melebihi 7 mmol /L atau bila terdapat kelainan gambaran EKG yang serius. Terapi spesifik bisa dicapai dengan empat mekanisme : Efek membran melalui antagonisme kimia Meningkatkan pengambilan K+ selular Dilusi cairan ekstraseluler Pengeluaran K+ dari tubuhKonsentrasi kalium plasma bisa dikurangi dengan cara yang telah diringkaskan pada Tabel 39.7.

Tabel 39.7 Terapi Hiperkalemia Kalsium glukonas 10 % i.v ( 0.5 ml kg-1 sehingga maksimum 20ml ) diberi lebih dari 5 menit. Tidak mengubah [ K+ ] plasma. Efek perlahan Glukosa 50 g ( 0.5- 1.0 g /kg ) ditambah insulin 20 unit ( 0.3 unit g /kg ) dosis tunggal bolus i.v. Kemudian diberi infuse glukosa 20 %, ditambah insulin 6-20 unit/jam ( tergantung glukosa darah ) Natrium bikarbonat 1.5-2.0 mmol/ kgi.v lebih 5-10 menit Resonium kalsium 15 g p.o atau 30 g p.r 8 jam Peritoneal atau hemodiliasis.

Transfusi Daraha. Indikasi transfusi darah Transfusi darah umumnya > 50% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk menaikan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Kalau hanya menaikan volum intravaskular saja cukup dengan koloid atau kristaloid. Maka indikasi transfusi darah adalah :a. Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dl atau Ht 20% volume darah. Tabel Volume darahUSIAml/KgBB

Prematur95

Cukup bulan85

Anak kecil80

Anak besar75-80

Dewasa

Laki-laki75

Wanita65

b. Kehilangan darahPada bayi angka dengan kadar Hb normal, kehilangan darah sebanyak 10-15% volume arah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka cukup diberikan cairan kristaloid dan koloid, sedangkan diatas 15% perlu transfusi darah, karena ada gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang dewasa dengan kadar Hb normal, angka patokannya ialah 20%. Kehilangan darah sampai 20% ada gangguan faktor pembekuan. Cairan kristaloid (RL, Asering) untuk mengisi ruang intravaskuler diberikan sebanyak 3x lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah sama.

Klasifikasi syok hipovolemik berdasarkan jumlah darah yang hilangKelas IKelas IIKelas IIIKelas IV

Kehilangan Darah=Presentase=Volume (cc)40>2000

Tensi=Systole=DistoleTetapTetapNormalMeningkatTurunTurunSangat rendahSangat rendah

Nadi (x/mnt)SedikitTakikardi100-120120 halus>120 sangat halus

Pengisian kapilerNormalLambat (>2s)Lambat (>2s)Tidak terdeteksi

Frekuensi nafasNormal (20x/mnt)NormalTakipnoeTakipnoe

Urine (cc/jam)>3020-3010-200-10

EkstremitasNormalPucatPucatPucat, dingin

Warna kulitNormalPucatPucatKelabu

Status mentalSadarCemas/gelisahCemas, gelisah/mengantukMengantuk, bingung, tidak sadar

Keterangan: Kelas 1: Tidak perlu tansfusi kecuali kehilangan darah terjadi pada pasien yang sebelumnya anemia atau pasien tidak mampu mengkompensasi kehilangan sejumlah darah karena penyakit jantung atau paru yang berat. Kelas II: perlu pemberian cairan kristaloid atau koloid. Tidak perlu tranfusi kecuali sebelumnya pasien anemia atau cadangan kardiorespirasinya turun atau jika perdarahan darah terus berlangsung. Kelas III: Penggantian volume darah yang cepat dengan kristaloid atau koloid dan transfusi seldarah merah mungkin dibutuhkan. Kelas IV: Penggantian volume darah dengan cairan dan termasuk transsfusi sel darah merah.Keputusan transfusi atas dasar pertimbanan nilai hemoglobin. Pertimbangan keputusan atas nilai dasar Hb harus dipertimbangkan bersamaan dengan faktor lain seperti laju kehilangan darah: Tranfusi sel darah merah tidak diindikasikan bila nilai aktual atau estimasi konsentrasi Hb > 10gr/dl kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapisitas transport oksigen lebih tinggi (PPOK dan jantung iskemik berat). Transfusi sel darah merah selalu diindikasikan bila nilai Hb 10 gr/kgBB/menit, dopamine tidak efektif dan yang menonjol adalah efek adrenergic.10. Bila terjadi oedem paru, beri furosemid dengan dosis 20 mg intravena dan bila tidak menunjukkan perbaikan setelah 30 menit, tingkatkan dosis menjadi 40 mg. Pertimbangkan juga untuk segera memberi salep nitrogliserin 0.5-1 % sebagai vena dilator sentral yang bermanfaat untuk menurunkan preload.

3. Syok ObstruktifTension pneumothoraks terjadi bila ada udara yang masuk ke rongga pleura, yang karena suatu mekanisme ventil mencegah aliran keluarnya. Tekanan intrapleural meningkat, menyebabkan paru-paru kolaps. Untuk sementara, tension pneumothoraks dapat diatasi dengan menusukkan jarum ke ruang pleura. Tamponade jantung dapat diatasi dengan menusukkan jarum ke dalam kantung perikardial. Pada emboli pulmonal masif dapat dilakukan pemberian antikoagulan atau trombolitik.

4. Syok septikMerupakan syok yang disertai adanya infeksi. Pada pasien trauma syok septik bisa terjadi jika pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritoneum dengan isi usus.Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardi, vasokonstriksi perifer, produksi urin 10 gr/kgBB/menit, dopamine tidak efektif dan yang menonjol adalah efek -adrenergic.3. Antibiotik Pemberian dosis antibiotik harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan secara i.v. Kombinasi pemberian dua antibiotik spektrum luas sangat dianjurkan karena dapat terjadi efek yang sinergis.

5. Syok anafilaktikPenatalaksanaan syok anafilaktik tergantung tingkat keparahan. Namun yang terpenting harus segera dilakukan evaluasi jalan nafas, jantung dan respirasi. Bila ada henti jantung dan respirasi, lakukan resusitasi jantung paru. Terapi awal diberikan setelah diagnosa ditegakkan.Untuk terapi awal diberikan adrenalin 1:1000 0,3 ml sampai maksimal 0,5 ml s.c atau i.m. Dapat diulang 2-3 kali dengan jarak 15 menit. Pasang tourniquet pada proksimal dari suntikan infiltrasi dengan 0,1-0.2 ml adrenalin 1:1000. Lepaskan tourniquet setiap 10-15 menit. Tempatkan pasien dalam posisi terlentang dengan elevasi ekstermitas bawah (kecuali kalau pasien sesak). Awasi jalan nafas pasien, periksa tanda-tanda vital setiap 15 menit. Bila efek terhadap adrenalin kurang, berikan difenhidramin klorida 1mg/kgBB sampai maksimal 50 mg i.m atau i.v secara perlahan-lahan.Bila terjadi hipotensi segera berikan cairan i.v yang cukup. Bila tidak ada respon, berikan dopamine 400 gr (2 ampul) dalam cairan infuse glukosa 5 % atau RL atau NaCl 0,9 % untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90-100 mmHg. Bila terjadi bronkospasme persisten berikan oksigen 4-6 liter/menit. Bila tidak terjadi hipotensi berikan aminophilin dosis 0,5-0,9 mg/kgBB/jam. Berikan aerosol 2 agonis tiap 2-4 jam.Untuk mencegah relaps (reaksi fase lambat), berikan hidrokortison 7-10 mg/kgBB i.v lalu dilanjutkan hidrokortison suntikan 5 mg/kgBB i.v setiap 6 jam sampai 48-72 jam.Awasi adanya edema laring jika perlu dilakukan trakeostomi. Bila kondisi pasien stabil, berikan terapi supportif dengan cairan selama beberapa hari, pasien harus diawasi karena kemungknan gejala berulang minimal selama 12-24 jam. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam pertama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Muhiman, Muhardi dr.,dkk. Editor. Anestesiologi. 1989. Jakarta:CV Infomedika2. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi Revisi VII. 20033. Sunatrio, S., dr., SpAn.KIC, Resusitasi Cairan. 2000. Jakarta:Media Aesculapius4. Wayne E. Wingfield, MS, DVM. Fluid and Electrolyte Therapy. 1998. http://www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm5. Kolecki, Paul.MD. Shock Hypovolemic. 2005. www.emedicine.com en.erg/topic532.htm6. Noer HMS, Waspadi, Rachman AM. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.7. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons Committee On Trauma. First Impression. 1998.

6