Slide 1

Terapi CAIRAN

dr. Hj. Endang Melati Maas, SpAn KIC KAP

Dept. Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSMH Palembang/Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

2013

1. CAIRAN TUBUH

Tubuh manusia sebagian besar terdiri dari air.

Air dan zat-zat yang terlarut didalamnya (cairan tubuh) menjadi pengangkut zat makanan ke semua sel tubuh dan mengeluarkan bahan sisa dari dalamnya untuk menunjang berlansungnya kehidupan.

Jumlah air tubuh ber berbeda-beda, tergantung pada usia, jenis kelamin dan banyak atau sedikitnya lemak tubuh.

Tabel Persentase Cairan Tubuh Berdasarkan Usia

Total Cairan TubuhBayi/anak-anak70-80%Dewasa :Laki-lakiPerempuan60%50%Orang Tua50%

Tabel Persentase Cairan Tubuh Berdasarkan Jumlah Lemak

Jumlah Cairan TubuhKurusNormalGemukLaki-lakiAirLemak70%4%60%8%50%32%PerempuanAirLemak60%18%50%32%42%42%

Dalam tubuh, cairan menempati porsi yang besar ( 60%BB) dibanding komponen-komponen penyusun tubuh lain dan didistribusikan dalam kompartemen-kompartemen tubuh, yaitu :

Ruang Intrasel : 40% BB

Ruang Ekstrasel : 20% BB yang terbagi dalam :

a. Ruang Interstitial : 15% BB

b. Ruang Intravaskuler/dalam pembuluh darah : 5% BB

2. ELEKTROLIT

Dalam cairan tubuh terlarut zat-zat elektrolit dan zat-zat non elektrolit.

Contoh Zat Elektrolit adalah : ion Na, K, Cl dan Contoh Zat Non Elektrolit : Sukrosa dan Protein.

Elektrolit terpenting dalam cairan intrasel adalah K dan Ion fosfat sedangkan dalam cairan ekstrasel adalah Na dan Cl. Satuan untuk elektrolit adalah miliekivalen/Liter (mek/L) atau milimol/Liter (mmol/L).

Tabel Nilai Normal beberapa Elektrolit dalam Darah

Nilai NormalNatrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)Kalsium (Ca)Magnesium (Mg)135 153 mmol/L3,5 5,3 mmol/L98 109 mmol/L2,2 2,6 mmol/L1,5 2,0 mmol/L

Natrium (Na)

Natrium yang dapat ditemukan pada garam, berperan memelihara tekanan osmotik dan volume cairan ekstraseluler, serta turut mengatur tekanan darah, kerja otot dan saraf.

Keseimbangan Na dalam tubuh diatur terutama oleh ginjal.

Gejala hiponatremia antara lain mual, muntah, kejang, nafsu makan menurun, dll.

Kalium (K)

Kalium berfungsi sebagai kation utama intraseluler, berperan dalam metabolisme protein dan pelepasan hormon pertumbuhan.

Hipokalemia dapat terjadi pada keadaan diare, muntah dan malnutrisi.

Gejala yang nampak adalah mual,

muntah, kembung, gangguan irama

jantung, kelemahan otot, dll

Kalsium (Ca)

Kalsium merupakan kation yang memiliki fungsi yang luas seperti mendukung pertumbuhan tulang dan gigi, fungsi saraf, kontraksi otot hingga berperan dalam pembekuan darah.

kekurangan kalsium dapat menyebabkan kelainan tulang (osteoporosis, osteomalasia, dll) dan pada pasien perioperatif kekuragan Ca dapat meningkatkan risiko perdarahan.

Magnesium (Mg)

Magnesium merupakan kation penting yang terlibat dalam berbagai reaksi enzimatik, dan berperan sebagai kofaktor dalam berbagai proses seperti sintesa protein dan fosfolisasi anaerob.

Kadar Mg dalam darah dipertahankan oleh ginjal dan usus halus.

Hipomagnesemia dapat disebabkan karena malnutrisi, pemberian cairan parenteral tanpa Mg, diare, kelainan ginjal, dll.

Hal ini sering dialami oleh pasien yang dirawat di RS atau ICU.

Gejala yang nampak antara lain iritabilitas neuromuskular dan aritmia jantung.

Klor (Cl)

Klor merupakan anion yang berfungsi menjaga tekanan osmotik dan keseimbangan elektrolit, banyak ditemukan pada cairan otak dan cairan lambung.

Kekurangan klor dapat menyebabkan alkalosis metabolik (gangguan keseimbangan asam basa yang menyebabkan peningkatan pH), pernapasan menurun, nafsu makan menurun, letargi (lemas) dan edema.

Kelebihan klor dapat menyebabkan asidosis.

3. KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan air dan elektrolit per hari

Dewasa :

Air : 30-35 mL/kgBB, kenaikan suhu 1o C ditambah 10-15%

Na : 1-2 mmol/kgBB (100 mmol/hari)

K : 05-1 mmol/kgBB (60 mmol/hari)

Anak :

Air : sesuai dengan BB

0-10 kg : 100 mL/kgBB

10-20 kg : 100 mL/kgBB + 50 mL x (BB-10)

> 20 kg : 150 mL/kgBB + 20 mL/kg diatas 20 kg

Na : 2 mmol/kgBB

K : 2 mmol/kgBB

4. KESEIMBANGAN CAIRAN

Dalam keadaan normal, jumlah cairan dan elektrolit selalu dalam keseimbangan, artinya intake (asupan) air dan elektrolit akan dikeluarkan dalam jumlah yang sama. Intake air dan elektrolit berasal dari minuman dan makanan yang dikonsumsi sehari-hari serta dari hasil oksidasi dalam tubuh.

Air dikeluarkan dari tubuh dalam bentuk urin, tinja maupun insensible water loss atau pengeluaran yang tidak dirasa seperti keringat dan pernapasan.

Jika terjadi gangguan keseimbangan/homeostasis air dan elektrolit, harus segera diberikan terapi untuk mengembalikan kseimbangan air dan elektrolit tersebut, dalam hal ini dilakukan terapi cairan.

Beberapa keadaan yang menyebabkan peningkatan kebutuhan cairan dan elektrolit :

Demam

Hiperventilasi

Suhu lingkungan tinggi

Aktivitas ekstrim

Penyakit diare, poliuria

Beberapa keadaan yang menyebabkan penurunan kebutuhan cairan dan elektrolit :

Hipotermia

Kelembaban sangat tinggi

Aktivitas yang sedikit

Retensi cairan, misal pada gagal jantung

5. DEFISIT CAIRAN

Beberapa keadaaan dapat menyebabkan cairan tubuh berkurang, secara garis besar penyebabnya adalah karena berkurangnya output cairan karena keadaan-keadaan tertentu seperti :

Dehidrasi

dehidrasi adalah kurangnya cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan atau asupan yang tidak memadai atau kombinasi keduanya.

Jenis Dehidrasi :

Dehidrasi hipotonik / hiponatremik

Terjadi padapenderita diare yang minum banyak air atau cairan hipotonik atau diberi infus glukosa 5%

Kadar Na rendah ( 130 mmol/L).Bila Natrium serum mencapai 165 mmol/L dapat terjadi kejang

Osmolaritas serum meningkat (>295 mOsm/L)

Pasien merasa haus, irritable

B. Syok

Syok berarti waktu alir volume perifer tidak memenuhi kebutuhan.

Tanda tanda umum syok :

Tekanan darah menurun

Nadi lemah

Akral dingin

Jenis Syok

Syok neurogenik

Adalah syok yang dsebabkan karena rangsang saraf, misal : nyeri hebat

2)Syok kardiogenik

Adalah syokyang disebabkan karena penyakit jantung

3) Syok anafilatik

Adalah syokyang disebabkan karena alergi

4) Syok hipovolemik

Adalah syok yang disebabkan karena berkurangnya volume dalam pembuluh darah

Contoh penyebab syok hipovolemik :

Kekurangan darah misalnya pada trauma

Kekurangan plasma misalnya pada luka bakar

Kekurangan air dan garam karena komplikasi penyakit

Diagnosis syok dapat ditegakkan melalui parameter :

Tekanan darah sistolik

Frekuensi denyut jantung

Temperaturtubuh dan kulit

Indeks syok = Frekuensi denyut jantung

Tekanan darah sistolik

Tujuan terapi syok :

Mempertahankan perfusi untuk semua organ.

C. Luka Bakar

Luka bakar biasanya terjadi karena kecelakaan, dan disebabkan oleh api, uap/ cairan panas, bahan kimia, listrik,dll. Derajat berat-ringannya luka bakarnya ditentukan oleh luasnya bagian tubuh yang terkena.

Pada luka bakar terjadi perpindahan cairan dari ruang intrasel ke ruang ekstrasel secara besar besaran sehingga resusitasi cairan perlu dilakukan untuk menghindari terjadinya syok hipovolemik.

Beratnya gangguan cairan yang terjadi ini juga bergantung pada derajat beratnya luka bakar.

D. Perioperatif

Pada periode perioperatif (sebelum,selama dan sesudah bedah) dapat ditemukan gangguan homeostatis cairan, yaitu:

Pra Bedah

Pada massa pra bedah dapat ditemukan gangguan air dan elektrolit karena intake kurang,muntah dll.defisit cairanekstrasel yang terjadi dapat diduga dengan berat ringannya dehidrasi yang terjadi.

Kekurngan cairan dapat diganti dengan cairan koloid dan kristaloid, tanda rehidrasi telah tercapai ialah dengan adanya produksi urin 0,5 1 mL/kg BB/jam.

2) Selama bedah

Defisit cairan selam bedah terjadi karena :

Puasa

Trauma : tergantung jenis operasi

Pendarahan :

Jika pendarahan kurang dari 10% dari darah cukup diganti dengan cairan kristaloid saja, tapi jika lebih dari 10% dari jumlah darah dipertimbangkan untuk diganti dengan darah/ cairan koloid.

Tujuan pemberian cairan selama bedah adalah menjamin tekanan darah stabil tanpa memberi vasokonstriktor, denganproduksi urin mencapai 0,5 1 mL/kg BB/jam.

3) Pasca Bedah

Defiit cairan pascabedah terjadi karena :

Pengaruh hormonal masih menetap beberapa hari pasca bedah sehingga dapat mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit

Pasien belum boleh minum sehingga harus dilakukan pemberian cairan paramental.

Tujuan Terapi Cairan :

Untuk mengganti kekurangan air dan elektrolit

Untuk memenuhi kebutuhan air dan elektrolit

Untuk mengatasi syok

Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan (terutama pada massa perioperatif)

6. TERAPI CAIRAN

Cairan :

Cairan Kristaloid

Cairan Koloid

A. Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid dibagi atas cairan elektrolit (NaCl, RL, dll) dan non-elektrolit (desktrose, dll). Cairan kristaloid dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu untuk :

Cairan Pemeliharaan

Tujuannya untuk mengganti kehilangan air pada tubuh lewat urine, fases, paru, dan keringat. Cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung elektrolit, maka sebagian cairan pengganti adalah cairan yang Hipotonik.

2) Cairan Pengganti

Tujuannya adalah mengganti kehilangan air dalam tubuh yang disebabkan oleh proses patologis misal (diare, muntah, kolera dll). Cairan ini pengganti Digunakan sebagai cairan isotonik, misalnya dextrose 5% dalam ringer laktat (RL) dan NaCl 0,9%.

3) Cairan untuk tujuan khusus

Adalah cairan kristaloid yang digunakan khusus, misalnya Natrium Bikarbonat 7,5%, NaCl 3%, Hipertonik sodium laktat dll.

B. Cairan Koloid

Cairan koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya mengahasilkan tekanan onkotik.

Koloid memiliki BM lebih besar dari 35.000 dalton.

Tujuan terapi onkotik adalah untuk mengganti kehilangan cairan Intravaskuler.

Jenis cairan koloid :

1) Koloid alamiah

Ex : Albumin manusia, Pasteurised plasma protein.

2) Koloid Buatan

Ex : Gelatin, Dekstran, Hydroxyethyl Starch (HES).

Lamanya suatu cairan koloid bertahan di dalam pembuluh darah di pengaruhi oleh Berat Molekul (BM) koloid tersebut.

Semakin besar BM semakin lama bertahan dalam pembuluh darah karena koloid dengan BM yang besar semakin sulit dipecah.

Di sisi lain, semakin besar BM, semakin besar efek negatif bagi ginjal mengingat molekul yang harus di filtrasi juga semakin besar.

Semakin besar BM, semakin besar pula pengaruh buruk pada trombosit dan penurunan faktor pembekuan, sehingga penggunaan koloid dengan BM tinggi dapat berisiko terjadinya perdarahan.

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

HES atau kanji hidroxy ethil merupakan suatu polimer sintetik yang terbuat dari hidroksilasi amilopektin dari jenis jagung tertentu.

Amilopektin ini terdiri darisatuan glukosa, molekulnya mirip dengan karbohidrat dalam tubuh manusia yaitu glikogen.

Molekul HES mirip dengan zat endogen, HES lebih jarang menimbulkan reaksi alergi.

Molekul amilopektin dihidroisa oleh alpa amilase.

HES digolongkan berdasarkan BMnya, yaitu:

Low molecule : BM < 200.000

Medium molecule : 200.000 < BM < 400.000

High molecule :BM > 400.000

Lamanya HES bertahan didalam tubuh darah dipengaruhi sedikitnya oleh 3 hal, yaitu :

Berat Molekul (BM)

Derajat Subtitusi (ds)

Ratio C2:C6

Berat Molekul (BM)

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, semakin besar BM suatu HES akan semakin lama bertahan dalam pembuluh darah.

Hanya HES dengan BM 100.000-300.000 Dalton yang memiliki efek penyumpal (sealing effect) untuk menutup kebocoran plasma.

B. Derajat Subtitusi (ds)

Derajat subtitusi pada HES berarti beberapa banyak gugus hidroksi ethyl untuk stiap 10 molekul glukosa.

Misalnya : HES dengan ds=0,5 berarti HES yang memiliki 5 gugus hidroksi ethyl untuk stiap 10 unit glukosa.

Semakin besar ds suatu koloid, semakin lama pula ds dalam pembuluh darah , karena gugus hidroksi ethyl sulit dipecah.

Seperti halnya BM, ds yang besar dihubungkan dengan makin banyaknya efek buruk pada trombosit.

C. Rasio C2:C6

Gugus hidroksi ethyl melekat pada satu sama lain dengan ikatan eter terutama pada unit glukosa C-2 dan lebih sedikit pada C3 dan C6.

Banyak gugus yang melekat pada C2 disebut Rasio C2:C6.

Semakin besar rasioC2:C6 suatu koloid semakin lambat degradasi enzimatik yang terjadi sehingga koloid tersebut semakin lama bertahan dalam pembuluh darah.

Besarnya rasio C2:C6 tidak mempengaruhi trombosit, sehingga koloid yang dikembangkan dengan rasio tersebut dianggap bertahan lama dalam pembuluh darah dengan efek samping yang minimal.

HES merupakan expander volume yang efektif untuk mengatasi hipovolemia, tapi memiliki efek samping yang tidak disukai seperti disfungsi trombosit, penurunan faktor koagulasi, dll.

Untuk mengurangi efek samping inidilakukan perbaikan komposisi HES dengan merubah media suspensi koloid.

Misalnya:

HES 6% dalam NaCl 0,9%

HES 6% dalam RL atau cairan elektrolit seimbang.

Dari penelitian yang pernah di lakukan, Hes dalam cairan elektrolit seimbang memberi efek yang lebih menguntungkan, seperti mencegah asidosis seperti hidrokloremik, respons koagulasi lebih baikdan lebih sedikit pendarahan.

II. GELATIN

Gelatin terbuat dari hidrolisis kalogen sapi sehinggan lebih sering menimbulkan reksi alergi dibanding koloid lain.

Gelatin tidak berpengaruh pada sistem koagulasi maka tidak ada pembatasan dosis, disamping itu gelatin dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal bahkan pada pasien yang mengalami homodialisis.

III. DEKSTRAN

Dekstran merupakan polisakarida yang dihasilkan dari permentasi sukrose.

Dekstran untuk penggunaan klinis tersedia dalam dekstran 70 (BM 70.000) dan dekstran 40 (BM 40.000)dalam larutan NaCl atau RL.

Dekstran 40 bersifat anti sludging yang artinya mampu menurunkan disagregasi sel dan plengketan trombosit sehingga memperbaiki aliran dalam pembuluh darah kecil.

Pemberian dekstran lebih dari 1 Liter dapat mengganggu hemostasis seperti terjadinya disfungsi trombosit, penurunan fibrinogen dan faktor VIII sehingga berisiko perdarahan.

Cairan koloid akan meningkatkan volume intravaskular sehingga curah jantung meningkat.

Peningkatan disebabkan oleh adanya penurunan tahanan alirandarah karena hemodilusi oleh peningkatanvolume intravaskuler .

Penghantaran oksigen kejaringan (DO2) lebih banyak.

Cairan koloid terutama digunakan pada kasus syok hipovolemia.

LarutanVol. PlasmaVol. InterstitielVol.Intrasel Haemacel*700300Gelafundin*1000Dextran* 401600-260-340Dextran* 701300-130-170Expafusin*1000FIMA HES 200*1000HAES Steril* 6%1000HAES Steril* 10%1450-450

PRINSIP PEMILIHAN CAIRAN

Jenis cairan yang akan digunakan untuk resusitasi harus disesuaikan dengan kebutuhan, misalnya :

Untuk mengisi intravaskuler dipilih cairan koloid

Untuk mengisi interstisial dipilih cairan kristaloid

Untuk mengisi interseluler dipilih cairan kristaloid dan dekstrose

Balik cairan kristaloid maupun cairan koloid memiliki

kelebihan dan kekurangannya masing-masing.

KristaloidkoloidEfek Volume Intravaskuler-Lebih balikEfek Volume IntersitielLebih balik-Sembab Paru++Sembab PeriferSeringJarangReaksi AlergiTidak terjadiJarangHargaMurahMahal

TERIMA KASIH