BAB IPENDAHULUAN

Kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Dengan kemampuan yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis.1,2,3,4Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.2,4Kemampuan dari seluruh organisme untuk berfungsi normal tergantung pada terpeliharanya suatu lingkungan interna yang stabil.Ini merujuk pada kandungan cairan dan elektrolit dalam tubuh.Agar setiap individu sehat, tubuh harus mengandung konsentrasi cairan dan elektrolit yang semestinya.Tubuh sebagian besar terdiri dari air.Air dan zat-zat yang terkandung didalamnya yang terdapat didalam tubuh disebut juga cairan tubuh berfungsi menjadi pengangkut zat makanan ke seluruh sel tubuh dan mengeluarkan bahan sisa dari hasil metabolisme sel untuk menunjang berlangsungnya kehidupan. Jumlah cairan tubuh berbeda-beda tergantung dari usia, jenis kelamin, dan banyak atau sedikitnya lemak tubuh.1,2Tubuh kita terdiri atas 60 % air, sementara 40 % sisanya merupakan zat padat seperti protein, lemak, dan mineral. Proporsi cairan tubuh menurun dengan pertambahan usia, dan pada wanita lebih rendah dibandingkan pria karena wanita memiliki lebih banyak lemak dibanding pria, dan lemak mengandung sedikit air. Sementara neonatus atau bayi sangat rentan terhadap kehilangan air karena memiliki kandungan air yang paling tinggi dibandingkan dengan dewasa sehingga anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan - perubahan pada variabel fisiologis. Kandungan air pada bayi lahir sekitar 75 % berat badan, usia 1 bulan 65 %, dewasa pria 60 %, dan wanita 50 %.1,2Zat-zat yang terkandung dalam cairan tubuh antara lain adalah air, elektrolit, trace element, vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein, karbohidrat, dan lemak. Dengan makan dan minum maka tubuh kita akan tercukupi akan kebutuhan nutrient-nutrien tersebut.Air dan elektrolit yang masuk ke dalam tubuh akan dikeluarkan dalam waktu 24 jam dengan jumlah yang kira-kira sama melalui urin, feses, keringat, dan pernafasan. Tubuh kita memiliki kemampuan untuk mempertahankan atau memelihara keseimbangan ini yang dikenal dengan homeostasis.1Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat-zat makanan secara oral. Misalnya pada keadaan pada pasien koma, anoreksia berat, perdarahan banyak, syok hipovolemik, mual muntah yang hebat, atau pada keadaan dimana pasien harus puasa lama karena akan dilakukan pembedahan dan lain-lainnya. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air dan elektrolit dapat dipenuhi.Selain itu dalam keadaan tertentu, terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau untuk menjaga keseimbangan asam-basa.1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kebutuhan cairan tubuh2.1.1. Distribusi Cairan TubuhKebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis kebutuhan ini memiliki proporsi besar dalam bagian tubuhmeliputi lebih kurang 60% total berat badan laki-laki dewasa. Presentase cairan tubuh ini bervariasi antara individu sesuai dengan jenis kelamin dan umur individu tersebut.Pada wanita dewasa, cairan tubuh meliputi 50% dari total berat badan. Pada bayi baru lahir sekitar 75% berat badan dan usia 1 bulan 65%.1,2Tabel 2. Kebutuhan air berdasarkan usia dan beret badanUsiaKebutuhan air

Jumlah air dalam 24 jamml/kg berat badan

3 hari1 tahun2 tahun4 tahun10 tahun14 tahun18 tahunDewasa250-3001150-13001350-15001600-18002000-25002200-27002200-27002400-260080-100120-135115-125100-11070-8550-6040-5020-30

Cairan tubuh dipisahkan oleh membran sel sehingga ada yang terdapat di dalam sel (intraseluler) 40% dan ada yang terdapat diluar sel (ekstraseluler) 20%.Cairan ekstraseluler dibagi lagi menjadi cairan interstitial 15%dan plasma 5%. Selain kedua kompartmen tersebut, ada kompartmen lain yang ditempati cairan tubuh, yaitu cairan transel. Namun, volumenya diabaikan karena kecil, yaitu cairan cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritonium, dan lain-lainnya.1,2,5,6Dalam cairan tubuh terlarut zat-zat elektrolit dan non elektrolit seperti protein dan glukosa yang mempunyai berat molekul yang berbeda.Air, elektrolit, dan asam amino bisa melintasi membran sel dengan mudah karena berat molekulnya yang rendah, sementara makromolekul seperti protein plasma tidak bisa melintasi dinding kapiler.3,7Baik cairan intraseluler maupun ekstraseluler memainkan peranan penting dalam mendukung kehidupan. Cairan intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi yang berasal dari nutrien-nutrien dalam cairan tubuh, sementara cairan ekstraseluler berperan dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan membuang zat sisa yang bersifat toksik. 3,4,5

2.1.2. Komposisi cairan intrasel dan ekstraselKadar elektrolit intrasel dan ekstrasel berbeda karena terdapat membran sel yang mengatur transport elektrolit.Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit atau diperlukan proses khusus supaya dapat melintasinya, karena itu komposisi elektrolit didalam dan di luar sel berbeda. Cairan intraseluler terutama mengandung elektrolit berupa ion-ion kalium (K+), magnesium (Mg++), dan Fosfat (HPO4-2).Cairan ekstraseluler mengandung terutama natrium (Na+) dan klorida (Cl-).Cairan interstitial dan plasma keduanya merupakan cairan ekstraseluler, tetapi mempunyai komposisi protein yang berbeda karena terdapat dinding kapiler yang tidak bisa dilintasi oleh masing-masing protein.Plasma adalah darah dikurangi sel-sel darah seperti eritrosit, leukosit, dan trombosit. Serum ialah plasma darah dikurangi faktor-faktor pembekuan misalnya fibrinogen dan protrombin. Hematokrit ialah prosentasi volume eritrosit dalam darah. Anion protein tidak tampak dalam cairan intersisial karena jumlahnya paling sedikit dibandingkan dengan intrasel dan plasma.1,2,6Perbedaan komposisi cairan tubuh berbagai kompartmen terjadi karena adanya barier yang memisahkan mereka.Membran sel memisahkan cairan intrasel dengan cairan intersisial, sedangkan dinding kapiler memisahkan cairan intersisial dengan plasma.Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume cairan dan elektrolit antar kompartmen. Bila terjadi perubahan konsentrasi atau tekanan di salah satu kompartmen, maka akan terjadi perpindahan cairan atau ion antar kompartmen sehingga terjadi keseimbangan kembali.2

Peran NatriumNatrium merupakan kation terpenting dalam tubuh dan terutama terdapat pada cairan ekstraseluler.Eksresi air hampir selalu disertai dengan eksresi natrium baik lewat urin, tinja, atau keringat, karena itu terapi dehidrasi selalu diberikan cairan infus yang mengandung natrium.Natrium mempertahankan tekanan osmotik tubuh dan memelihara cairan ekstraseluler dalam keadaan konstan.Keseimbangan Na diatur terutama oleh ginjal.Kebutuhan natrium perhari sekitar 50-100 mEq atau 3-6 gram sebagai NaCl. 1 gram NaCl sama dengan 17 mEq. Kekurangan Na biasanya disebabkan oleh pemberian infus berlebihan tanpa Na, pada sindroma reseksi prostat atau pada menurunnya sekresi ADH.2,5

Peran KaliumKalium merupakan elektrolit terpenting di cairan intraseluler.Kalium memainkan peranan penting dalam saraf dan perangsangan otot serta penghantaran impuls listrik. Sebagian K terdapat dalam sel (150 mEq/L). Pembedahan menyebabkan katabolisme jaringan dan mobilisasi kalium pada hari-hari pertama dan kedua. Kebutuhan akan kalium cukup diatasi dengan kebutuhan rutin saja sekitar 0,5 mEq/KgBB/hari. Kemampuan ginjal menahan kalium sangat rendah. Kadar kalium dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh, sehingga kekurangan K jarang terdeteksi. Kadar normal kalium dalam serum adalah 3-5 mEq/L. Hipokalemi menyebabkan keletihan otot, lemas, ileus paralitik, kembung, gangguan irama jantung.Sedangkan hiperkalemi dapat menyebabkan aritmia, tetani, dan kejang.Kalium memiliki pengaruh kuat terhadap jantung dan ginjal, maka pemberiannya harus hati-hati pada pasien dengan kelainan jantung dan ginjal.2,5

2.1.3. Kebutuhan cairan perhariPada orang sehat asupan dan pengeluaran air seimbang.Bila terjadi gangguan keseimbangan maka mungkin diperlukan koreksi dengan nutrisi parenteral.Asupan air dan makanan rata-rata adalah sekitar 2000 ml, dan kira-kira 200 ml air metabolik berasal dari metabolisme nutrien di dalam tubuh.Air dieksresikan dalam urin dan melalui penguapan yang tidak disadari. Jumlah eksresi urin sekitar 1300 ml/hari, sedangkan melalui penguapan yang tidak disadari (insensible evaporation) sekitar 900 ml/hari.4,5,6,8Maka pada pasien yang tidak dapat memperoleh makanan melalui oral memerlukan volume infus per hari yang setara dengan kehilangan air dari tubuh per hari, cara untuk menghitung kehilangan air dalam tubuh perhari yaitu : Volume urin normal:0,5-1 cc/kg/jam Air metabolisme Dewasa: 5 cc/kg/hari Anak 12-14 th: 5-6 cc/kg/hari Anak 7-11 th :6-7 cc/kg/hari Balita: 8 cc/kg/hari

Insensible water loss IWL Dewasa: 15 cc/kg/hari, Anak:30-usia(th) cc/kg/hari.Jika ada kenaikan suhu:IWL + 200Kebutuhan air dan elektrolit per haria. Pada orang dewasa : Kebutuhan homeostatis kalium : 20-30 mEq/kg/hr2 Air: 25-40 ml/kg/hr Na: 2 mEq/kg/hr3 K: 1 mEq/kg/hr3b. Pada anak dan bayi : Air:10 g: 100 ml/kg/hr10 20 g: 1000 ml/kg + 50 ml/kg diatas 10 kg/hr> 20 kg : 1500 ml/kg + 20 ml/kg diatas 20 kg/hr Na: 3 Meq/kg/hr2 K: 2,5 Meq/kg/hr2

Faktor-faktor modifikasi kebutuhan cairanKebutuhan ekstra / meningkat pada : Demam ( 12% tiap kenaikan suhu 1C ) Hiperventilasi Suhu lingkungan tinggi Aktivitas ekstrim Setiap kehilangan abnormal ( ex: diare, poliuri, dll )Kebutuhan menurun pada : Hipotermi ( 12% tiap penurunan suhu 1C ) Kelembaban sangat tinggi Oligouri atau anuria Aktivitas menurun / tidak beraktivitas Retensi cairan ( ex: gagal jantung, gagal ginjal, dll ) 2.2 Pergerakan air dalam tubuh1. DifusiDifusi merupakan bercampurnya molekul-molekul dalam cairan, gas, atau zat padat secara bebas atau acak. Proses difusi dapat terjadi bila dua zat bercampur dalam sel membran. Dalam tubuh, proses difusi air, eiektrolit, dan zat-zat lain terjadi melalui membran kapiler yang permeabel. Kecepatan proses difusi bervariasi bergantung pada faktor ukuran molekul, konsentrasi cairan, dan temperatur cairan.1,2Zat dengan molekul yang besar akan bergerak lambat dibanding molekul kecil. Molekul akan lebih mudah berpindah dari larutan berkonsentrasi tinggi ke larutan berkonsentrasi rendah. Larutan dengan konsentrasi yang tinggi akan mempercepat pergerakan molekul, sehingga proses difusi berjalan lebih cepat.1,2

2. OsmosisOsmosis adalah proses perpindahan pelarut murni (seperti air) melalui membran semipermeabel, biasanya terjadi dari larutan dengan konsentrasi yang kurang pekat ke larutan dengan konsentrasi lebih pekat, sehingga larutan yang berkonsentrasi rendah volumenya akan berkurang, sedangkan larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi akan bertambah volumenya. Solute adalah zat terlarut, sedangkan solvent adalah pelarutnya. Proses osmosis ini penting dalam pengaturan keseimbangan cairan ekstra dan intrasel. Osmolaritas adalah cara untuk mengukur kepekatan larutan dengan menggunakan satuan mol.1,2Natrium dalam NaCl berperan penting dalam pengaturan keseimbangan cairan dalam tubuh. Apabila ada tiga jenis larutan garam dengan kepekatan yang berbeda dan di dalamnya dimasukkan sel darah merah, maka larutan yang mempunyai kepekatan sama dengan sel tersebut yang akan seimbang dan berdifusi terlebih dahulu. 1,5,8Larutan isotonik merupakan larutan yang mempunyai kepekatan sama dengan larutan yang dicampur. Larutan NaCl 0,9% merupakan larutan yang isotonik karena larutan tersebut mempunyai kepekatan yang sama dengan larutan dalam sistem vaskular. Larutan hipotonik (akuades) mempunyai kepekatan lebih rendah dibanding dengan larutan intrasel.5,8

3. Transpor aktifProses perpindahan cairan tubuh dapat menggunakan mekanisme transpor aktif. Transport aktif merupakan gerak zat yang akan berdifusi dan berosmosis yang memerlukan aktivitas metabolik dan pengeluaran energi untuk menggerakkan berbagai materi guna menembus .memran sel. Proses ini dapat menerima/memindahkan molekul dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi. Proses ini penting untuk mempertahankan natrium dalam cairan intra dan ekstrasel. Sebagai contoh natrium dan kalium, di mana natrium dipompa keluar sel dan kalium dipompa masuk di dalam sel.

2.3 Pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuha) Pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuhPengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh diatur oleh ginjal, kulit, paru-paru dan gastrointestinal.2

1. GinjalGinjal merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit.Hal ini pada fungsi ginjal yakni sebagai pengatur air, pengatur konsentrasi garam dalam darah, pengatur keseimbangan asam basa darah, dan pengaturan eksresi bahan buangan atau kelebihan garam.Proses pengaturan kebutuhn keseimbangan air ini diawali oleh kemampuan bagian ginjal seperti glomerulus sebagai penyaring cairan. Rata-rata setiap satu liter darah mengandung 500 cc plasma yang mengalir melalui glomerulus, 10 persennya disaring keluarg. Cairan yang tersaring (filtrate glomerulus), kemudian mengalir melalui tubuli renalisyang sel-selnya menyerap semau bahan yang dibutuhkan.Jumlah urine yang diproduksi ginjal dapat dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron dengan rata-rata 1 ml/kg/bb/jam.

2. Kulit Kulit merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dengan proses pengaturan panas. Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang disarafi oleh vasomotorik dengan kemampuanmengendalikan arteriolakutan dengan cara vasodilatasi dan vasokontriksi. Banyak darah yang mengalir melalui pembuluh darah dalam kulit mempengaruhi jumlah keringat yang dikleluarkan. Proses pelepasan panas kemudian dapat dilakukan dengan cara penguapan.Keringat merupakan sekresi aktif dari kelenjar keringat di bawah pengendalian saraf simpatis.Melalui kelenjar keringat ini suhu dapat diturunkan dengan melepaskan air yang jumlahnya kurang lebih setengah liter sehari.Perangsangan kelenjar keringat dapat diperoleh dari aktivitas otot, suhu lingkungan dan melalui kondisi tubuh yang panas.Proses pelepasan panas lainnya dilakukan melalui cara pemancaran yaitu dengan melepaskan panas ke udara sekitarnya. Cara tersebut beupa cara konduksi dan konveksi, cara konduksi yaitu pengalihan panas ke benda yang disentuh, sedangkan cara konveksi yaitu emngalirkan udara yang panas ke permukaan yang lebih dingin.

3. Paru-paruOrgan paru-paru berperan dalam pengeluaran cairan dengan menghasilkan insible water loss 400 ml/hari. Proses pengeluaran cairan terkait dengan respons akibat perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan (keammpuan bernapas), misalnya orang yang melakukan olah raga berat.

4. GastrointestinalGastrointestinal merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam kondisi normal, cairan yang hilang dalam sistem ini sekitar 100-200 ml/ hari.Selain itu, pengaturan keseimbangan cairan dapat melalui mekanisme rasa haus dikontrol oleh sistem endokrin (hormonal), yakni anti diuretik hormon (ADH), sistem aldosteron, prostaglandin, dan glukokortikoid.

1. ADHHormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh.Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel.

2. AldosteronHormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal dan berfungsi pada absorbsi natrium. Proses oengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin renin.

3. ProstaglandinProstagladin merupakan asam lemak yang terdapat pada jaringan yang berfungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal.Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal.

4. GlukokortikoidHormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium.Mekanisme rasa haus diatur dalam rangka memenuhi kebutuhan cairan dengan merangsang pelepasan renin.Pelepasan renin tersebut dapat menimbulkan produksi angiotensin II yang merangsang hipotalamus, sehingga menimbulkan rasa haus.

b) Faktor yang berpengaruh dalam pengaturan cairanProses pengaturan cairan dipengaruhi oleh dua faktor yakni tekanan cairan dan membran semipermeabel.3,7,8

1. Tekanan cairanProses difusi dan osmosis melibatkan adanya tekanan cairan. Dalam proses osmosis, tekanan osmotik merupakan kemampuan partikel pelarut untuk menarik larutan melalui membran. Bila terdapat dua larutan dengan perbedaan konsentrasi maka larutan yang konsentrasi molekulnya lebih pekat dan tidak dapat bergabung disebut koloid. Sedangkan larutan dengan kepekatan yang sama dan dapat bergabung, maka larutan itu disebut kristaloid. Sebagai contoh, koloid adalah apabila protein bercampur dengan plasma, sedangkan larutan kristaloid adalah larutan garam.Secara normal, perpindahan cairan menembus membran sel permeabel tidak terjadi.Prinsip tekanan osmotik ini sangat penting dalam proses pemberian cairan intravena. Biasanya larutan yang sering digunakan dalam pemberian infus intravena bersifat isotonik karena mempunyai konsentrasi yang sama dengan plasma darah. Hal ini penting untuk mencegah perpindahan cairan dan elektrolit ke dalam intrasel.Larutan intravena yang hipotonik, yaitu larutan yang mempunyai konsentrasi kurang pekat dibanding dengan konsentrasi plasma darah. Hal ini menyebabkan, tekanan osmotik plasma akan lebih besar dibandingkan dengan tekanan osmotik cairan interstisial karena konsentrasi protein dalam plasma lebih besar dibanding cairan interstisial dan molekul protein lebih besar, sehingga membentuk larutan koloid dan sulit menembus membran semipermiabel.Tekanan hidrostatik adalah kemampuan tiap molekul larutan yang bergerak dalam ruang tertutup.Hal ini penting untuk pengaturan keseimbangan cairan ekstra .dan intrasel.

2. Membran Semipermiabel merupakan penyaring agar cairan yang bermolekul besar tidak tergabung. Membran semipermiabel ini terdapat pada dinding kapiler pembuluh darah, yang terdapat di seluruh tubuh sehingga molekul atau zat lain tidak berpindah ke jaringan.

2.4 Gangguan keseimbangan air dan elektrolitKehilangan cairan dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan yang mengakibatkan dehidrasi, misalnya pada keadaan gastroenteritis, demam tinggi, pembedahan, luka bakar, dan penyakit lain yang menyebabkan input dan output tidak seimbang.1,3,7

A.DehidrasiAdalah keadaan dimana kurangnya cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan cairan, asupan yang tidak mencukupi atau kombinasi keduanya.

Dehidrasi dibedakan atas :a. Dehidrasi hipotonik Kadar Na < 130 mmol/L Osmolaritas < 275 mOsm/L Letargi, kadang-kadang kejang Dehidrasi isotonik Na dan osmolaritas serum normalb. Dehidrasi hipertonik Na > 150 mmol/L Osmolaritas > 295 mOsm/L Haus, iritabel, bila Na > 165 mmol/L dapat terjadi kejangTabel 2.1 Gejala Klinis DehidrasiKlinisDehidrasi Ringan (5%)Dehidrasi sedang (5-10%)Dehidrasi berat (10%)

Keadaan umumBaik, CMGelisah, rewel, lesuLetargik, tidak sadar

Mata cekung, keringNormal Cekung Sangat cekung

Air mataAda Kering Kering sekali

Haus Minum normalHaus Tidak bisa minum

Turgor Baik Jelek Sangat jelek

Nadi Normal Cepat Cepat sekali

Tekanan darahNormal Turun Turun sekali

Air kemihNormal Kurang, oliguriKurang sekali

Kehilangan cairan melalui diare Kehilangan Na menyebabkan hipovolemia Kehilangan H20 menyebabkan dehidrasi Kehilangan HCO3 menyebabkan asidosis metabolik Kehilangan K menyebabkan hipokalemi

Kehilangan cairan melalui muntah Hipokloremi Hipokalemi Alkalosis metabolic Gangguan keseimbangan air dan Na

Keadaan lain yang mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolitGastroenteritis, DHF, Difteri, Tifoid, Hiperemesis gravidarum, Sectio cesar, Histerektomi, Kistektomi, Apendektomi, Splenektomi, Gastrektomi, Reseksi usus, Perdarahan intraoperatif, Ketoasidosis Diabetikum.

2.5 Terapi cairanTerapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.Terapi cairan ini dilakukan pada pasien-pasien dengan keadaan-keadaan seperti yang sudah djelaskan sebelumnya. Selain itu kuhususnya dalam pembedahan dengan anestesia yang memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan, maka terapi cairan tersebut berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga(kerongga peritoneum, ke luar tubuh).3,7,8

2.5.1 Tujuan terapi cairan1. Terapi cairan resusitasiTerapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan.Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar.Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.

Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin)Jika syok terjadi : Berikan segera oksigen Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangiPada luka bakar : 24 jam pertama : 2-4 ml RL/RA per kg tiap % luka bakar 1/2 dosis diberikan 8 jam pertama, 1/2 dosis berikut 16 jam kemudian Sesuaikan dosis infus untuk menjaga urin 30-50 ml/jam pada dewasa Jika respon membaik, turunkan laju infus secara bertahap

Pertimbangan dalam resusitasi cairan :31. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus dimonitor, terutama pada pemberian infus dalam volume besar.3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 304. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0

2. Terapi cairan rumatanTerapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi.Diberikan dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu : 4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama 2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua 1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badanTerapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja.Larutan elektrolit yang juga mengendung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dan lain-lain.Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%.Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar 4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

2.5.2 Macam-macam cairan 1. Cairan hipotonikCairan hipotonik osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

2. Cairan IsotonikCairan Isotonik osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).3. Cairan hipertonikCairan hipertonik osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

2.5.3 Klasifikasi cairan1. KristaloidKristaloid bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat (relatif sebentar di intravaskuler), dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan NaCl 0,9%.4,8Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.Pemberian cairan kristaloid berlebihan akan menyebabkan larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka.Selain itu, juga dapat menyebabkan edema paru, edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

Tabel 4. Daftar Cairan KristaloidLarutanTonisitas(mosml/L)Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)Ca2+(mEq/L)Glukosa(mEq/L)Laktat(mEq/L)

D5Hipotonis(253)----50-

Normal SalineIsotonis(308)154154----

D5 NSIsotonis (330)38,538,5--50-

D5 NSHipertonis (407)7777--50-

D5 NSHipertonis (561)154154--50-

Ringers LaktatIsotonis (280)130111,75,43,7-27,5

D5 RLHipertonis (525)130109435028

Pengaturan Elektrolit1a) Pengaturan keseimbangan natriumNatrium merupakan kation dalam tubuh yang berfungsi dalam pengaturan osmolaritas dan volume cairan tubuh.Natrium ini paling banyak pada cairan ekstrasel.Pengaturan konsentrasi cairan ekstrasel diatur oleh ADH dan aldosteron.ADH mengatur sejumlah air yang diserap kembali ke dalam ginjal dari tubulus renalis.Sedangkan aldosteron dihasilkan oleh korteks suprarenal yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan konsentrasi natrium dalam plasma dan prosesnya dibantu oleh ADH. Aldosteron juga mengatur keseimbangan jumlah natrium yang diserap kembali oleh darah, Natrium tidak hanya bergerak ke dalam atau keluar tubuh, tetapi juga mengatur keseimbangan cairan tubuh.Ekskresi natrium dapat dilakukan melalui ginjal dan sebagian kecil melalui tinja, keringat, dan air mata.b) Pengaturan keseimbangan kaliumKalium merupakan kation utama yang terdapat dalam cairan intrasel dan berfungsi mengatur keseimbangan elektrolit.Keseimbangan kalium diatur oleh ginjal dengan mekanisme perubahan ion natrium dalam tubulus ginjal dan sekresi aidosteron. Aldosteron juga berfungsi mengatur keseimbangan kadar kalium dalam plasma (cairan ekstrasel). Sistem pengaturannya melalui tiga langkah, yaitu:a. Peningkatan konsentrasi kalium dalam cairan ekstrasel yang menyebabkan peningkatan produksi aldosteron.b. Peningkatan jumlah aldosteron akan memengaruhi jumlah kalium yang dikeluarkan melalui ginjal.c. Peningkatan pengeluaran kalium; konsentrasi kalium dalam cairan ekstra sel menurun.Kalium berpengaruh terhadap fungsi sistem pernapasan.Partikel penting dalam kalium ini berfungsi untuk menghantarkan impuls listrik ke jantung, otot lain, jaringan paru-paru, dan jaringan usus pencernaan.Ekskresi kalium dilakukan melalui urine, dan sebagian lagi melalui tinja dan keringat.c) Pengaturan keseimbangan kalsiumKalsium dalam tubuh berfungsi dalam pembentukan tulang, penghantar impuls kontraksi otot, koagulasi darah (pembekuan darah), dan membantu beberapa enzim pankreas. Konsentrasi kalsium dalam tubuh diatur langsung oleh hormon paratiroid melalui proses reabsorpsi tulang. Jika kadar kalsium darah menurun, kelenjar paratiroid akan merangsang pembentukan hormon paratiroid yang langsung meningkatkan jumlah kalsium dalam darah. Kalsium diekskresi melalui urine dan keringat.d) Pengaturan keseimbangan magnesiumMagnesium merupakan kation dalam tubuh yang terpenting kedua dalam cairan intrasel.Keseimbangannya diatur oleh kelenjar paratiroid.Magnesium diabsorpsi dari saluran pencernaan.Magnesium dalam tubuh dipengaruhi oleh konsentrasi kalsium. Hipomagnesemia terjadi bila konsentrasi serum turun kurang dari 1,5 mEq/L. Sedangkan hipermagnesemia terjadi bila kadar magnesiumnya lebih dari 2,5 mEq/L.e) Pengaturan keseimbangan kloridaKlorida merupakan anion utama dalam cairan ekstrasel, tetapi klorida dapat ditemukan pada cairan ekstrasel dan intrasel.Fungsi klorida biasanya bersatu dengan natrium yaitu mempertahankan keseimbangan tekanan osmotik dalam darah. Hipokloremia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar klorida dalam darah. Sedangkan hiperkloremia merupakan kelebihan kadar klorida dalam darah. Kadar klorida yang normal dalam darah orang dewasa adalah 95-108 mEq/L.f) Pengaturan keseimbangan bikarbonatBikarbonat merupakan elektrolit utama dalam larutan buffer (penyangga) dalam tubuh.g) Pengaturan keseimbangan fosfat (PO4)Fosfat bersama-sama dengan kalsium berfungsi dalam pembentukan gigi dan tulang.Fosfat diserap dan saluran pencernaan dan dikeluarkan melalui urine.

2. KoloidKoloid ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada lama dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a) Koloid alami Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.b) Koloid sintesisDextranDextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi plateletadhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

Hydroxylethyl Starch (Heta starch)Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase (walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

GelatinLarutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell), urea linked gelatin, oxypoly gelatin.Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.

Tabel 5. Daftar Cairan KoloidJenis KoloidProduksiTipeBMrata-rataWaktu paruhIndikasi

Plasma proteinHuman plasmaSerum consered human albumin50.0004-5 haria. Pengganti volumeb. Hiponatremiac. Hemodilusi

DextranLeuconostoc mesenteroid B 512D 60/7060.000 70.0006 jama. Hemodilusib. Gangguan mikrosirkulasi (stroke)

GelatinHidrolisis dari kolagen binatang Modifien gelatin Urea linked Oxylopigelatin hydroxy ethyl35.0002-3 jamSubstitusi volume

StarchHidrolisis asam dan ethylen oxyde treatment dari kedelai dan jagungHydroxy ethyl450.0006 jam1. Substitusi volume2. Hemodilusi

Polyvinyl pyrrolidoneSintetik polimer vinyl pyrrolidone Subtosan Periston50.00025.000Substitusi volume

BAB IIIKESIMPULAN

Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan, jadi kalau terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit maka tubuh akan mengalami gangguan secara fisiologis beberapa organ misalnya ginjal, jantung dan lain-lain. Oleh sebab itu keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh perlu dipertahankan agar tidak terjadi dehidrasi sehingga akan mengakibatkan komplikasi. Kasus dehidrasi akan lebih sering terjadi pada bayi karena kecepatan metabolismenya dan luas permukaan tubuhnya yang relatif besar sehingga perlu penanganan yang lebih intensif untuk perawatan cairan dan elektrolitnya.Terapi cairan digunakan untuk mengganti kekurangan air dan elektrolit, untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, mengatasi syok dan mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Cairan yang dapat dipilih adalah kristaloid dan koloid sesuai tujuan terapi yang akan diberikan.Pemberian nutrisi pariental merupakan pilihan yang mahal sehingga indikasinya harus tepat. Kalau sudah ditentukan indikasinya maka segera dimulai pemberiannya untuk mencegah memburuknya keadaan, sebab yang paling terkena pada keadaan kekurangan nutrisi dalah mukosa membran hepar, epitel tubulus ginjal, dan sistem saluran pencernaan, juga penyembuhan luka menjadi lama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Edisi Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 20022. Guyton AC, Hall JE.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi kesembilan. Jakarta: EGC. 1997: 375-933. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius; 2000:1-58.4. Souid AK, Schneiderman H. Principles of pediatric fluid therapy. Diakses dari http://www.ec.hscsyr.edu/peds/fluid_manual5. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. Diakses dari http://www.emedicine.com/ped/topic25546. Stewart PA. How to understand acidbase. Diakses dari http://www.qldanaesthesia.com, 2 Juli 2015.7. Symons. Clinical fluid and electrolyte management. Diakses dari www.seattlechildrens.org/health_care_professionals/pdf/clinical_fluid.pdf8. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi VIII. 2003.

28