TENSION PNEUMOTHORAK

A. Teori Penyakit

1. Defenisi

Tension pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi

udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan

intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah

berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.

Tension pneumothoraks adalah pengumpulan penimbunan udara di ikuti

peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga

paru terluka, sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar

secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya insufisiensi

pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak dikenali dan

ditangani.

Tension Pneumothoraks adalah suatu pneumothoraks yang progresif dan cepat

sehingga membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar

masuk paru masuk ke rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi sehingga tekanan

pleura terus meningkat (Arief Manjoer, Selekta Kapita, 2000).

2. Etiologi

Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik

atau berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut :

Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu pleura

visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk

tidak menjadi hal yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks).

Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya

vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia).

Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke

Tension Pneumotoraks.

Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks

sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way katup.

Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks.

3. Manifestasi klinis

Tanda-tanda dan gejala pada tension pneumothorak yaitu :

Nyeri dada

Sesak nafas

Distress nafas

Takikardi

Hilangnya suara nafas

Deviasi trakea

Penurunan tekanan darah/hipotensi

Manifestasi klinis dari tanda dan gejala yang muncul pada tension pneumothoraks

penting sekali untuk mendiagnosa dan mengetahui kondisi pasien.

Manifestasi awal :

nyeri dada

dispnea

ansietas

takipnea

takikardi

hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit.

Manifestasi lanjut :

tingkat kesadaran menurun

trachea bergeser menuju ke sisi kontralateral

hipotensi

pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien

sangat hipotensi) dan sianosis.).

4. Patofisiologi

Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena

mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga

pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin

lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan

atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru

sehingga sering menimbulkan gagal nafas.

Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih

hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke

atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah

kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit.

Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus

segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.

5. Penatalaksanaan

Tindakan penyelamatan hidup yang cepat, lakukan disinfeksi kulit disela iga ke-2 dari

garis midklavikuler yang terkena tusuk benda tajam. Lalu dengan jarum suntik steril

dilakukan pungsi dan dibiarkan terbuka. Secepat mungkin lakukan tube torakostomi

karena sangat mungkin akan terjadi tension pneumothotarks lagi sesudah paru

mengembang.

Namun pada prinsipnya, dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara

umum (primary survey – secondary survey).

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif

(berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil),

adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.

Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari

ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama

untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan

penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan

atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah

memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,

circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks

Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center

memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

Bullow  Drainage / WSD

Pada tension pneumothoraks, WSD dapat berarti :

Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan

perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan

rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.

Preventive :

Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of

breathing" tetap baik.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali,

dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube

tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien

Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan

diberi analgetik oleh dokter.

Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

o Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak

terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya

slang dapat dikurangi.

o Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil

dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut,

merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di

bawah lengan atas yang cedera.

o Mendorong berkembangnya paru-paru.

- Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

- Latihan napas dalam.

- Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk

waktu slang diklem.

- Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

o Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

- Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc.

- Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan

torakotomi.

- Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara

bersamaan keadaan pernapasan.

o Suction harus berjalan efektif :

- Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan

setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.

- Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna

muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

- Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika

suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2

terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah

atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah,

slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena

perlekatanan di dinding paru-paru.

Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage :

Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar

kalau ada dicatat.

Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung

udara yang keluar dari bullow drainage.

Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu

meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.

Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang

harus tetap steril.

Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan

memakai sarung tangan.

Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang

terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

Dinyatakan berhasil, bila :

- Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

- Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

- Tidak ada pus dari selang WSD.

B. Asuhan Keperawatan (KGD)

1. Pengkajian

a. Pengkajian Umum

Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak.

b. Pengkajian AVPU (Kesadaran)

Untuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan

Glassglow Coma Scale (GCS). Untuk klien dengan gangguan tension

pneumothoraks, biasanya kesadaranya menurun.

Dapat juga dinilai melalui cara berikut :

A = Alert

Penderita sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya.

V = Verbal

Penderita hanya menjawab/bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara.

P = Pain

Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh

penolong, misalnya dicubit, tekanan pada tulang dada.

U = Unrespon

Penderita tidak bereaksi terhadap rangsang apapun yang diberikan oleh

penolong. Tidak membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama

sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri.

c.  Triage

Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. Harus

didahulukan  langsung ditangani. Area resusitasi. Waktu tunggu 0 menit. Maka

dapat digolongkan P1 (Emergency).

1. Primary Survey

a. Airway and cervical spine control

Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur

tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea.

Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu

lakukan pemasangan collar neck.

Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas

bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap

dilakukan.

b. Breathing:

Gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas

Needle decompression : 

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan

penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran

besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena.

Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi

pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan.

Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest

tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di anterior garis

midaksilaris.

Dekompresi segera dengan jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2  di

midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak

masuk à nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS

Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam

rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagi udara untuk keluar dan

mengurangi tekanan yang terus bertambah.

Meskipun prosedur ini bukan tatalaksana definitif untuk tension

pneumothorax, dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit

mengembalikan fungsi kardiopulmoner.

Pemberian Oksigen

c. Circulation :

Takikardia, hipotensi

Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk

menghindari parahnya tension pneumothoraks

Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat

celcius).

d. Disability :

Nilai GCS dan reaksi pupil

Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC

e. Exposure

Kaji keadaan tubuh pasien secara menyeluruh apakah terdapat luka, fraktur.

2. Secondary SurveyPengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai

berikut :

S = Sign and Symptom.

Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak,  Nyeri

pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi,  Pembengkakan lokal dan krepitasi

pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea,

hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah.

A = Allergies

Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan

ataupun kebutuhan akan makan/minum.

M = Medications

Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially. Pengobatan yang

diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulkan

reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.

P = Previous medical/surgical history.

Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.

L = Last meal (Time)

Waktu klien terakhir makan atau minum.

E = Events /kejadian apa yang terjadi

Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian

digolongkan dalam SAMPLE.

a.    Aktivitas / istirahat Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

b.   Sirkulasi Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop, nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).

c.    Psikososial Ketakutan, gelisah.

d.   Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.

e.    Nyeri / kenyamanan Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.

f.    Pernapasan Pernapasan meningkat/takipnea

peningkatan kerja napas

penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada

ekspirasi abdominal kuat

bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi mengindikasikan bahwa paru tidak

mengembang dalam rongga pleura)

fremitus menurun

perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara

observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma

kulit : pucat, sianosis, berkeringat

mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis,

inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor).

g.   Keamanan Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.

3. Pemeriksaan Diagnostik Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural; dapat

menunjukan penyimpangan struktur mediastinal.

GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,

gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.

Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa

 Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.

2. Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret

dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan),

nyeri, ansietas, ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman

pernapasan, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal, gangguan pengembangan

dada, sianosis, GDA tidak normal.

3. Intervensi Keperawatan

No

.

DX

KEPERAWATAN

NOC NIC

1. Bersihan jalan

napas tidak

efektif

berhubungan

peningkatan

sekresi sekret

Status pernafasan:

petukaran gas: Pertukaran

CO2 atau O2 alveolar untuk

memelihara konsentrasi gas

darah arteri.

Status pernafasan:

1. Amankan pasien ke

tempat yang aman

(memungkinkan

sirkulasi udara yang

banyak untuk pasien.

2. Kaji tingkat kesadaran

dan penurunan

batuk sekunder

akibat nyeri

dan keletihan.

ventilasi: Pergerakan udara

masuk dan keluar paru-paru

Perilaku perawatan:

Tindakan personal untuk

mengurangi atau

menghilangkan patologi.

Tj & Kh: pasien akan:

- Mempunyai jalan nafas

yang paten.

- Mengeluarkan sekresi

secara efektif

- Mempunyai irama dan

rata-rata pernafasan dbn

- Mempunyai fungsi paru

dbn

(dengan melihat,

mendengar, dan

merasakan)

3. Segera minta

pertolongan untuk

mendapatkan

pertolongan yang

intensif

4. Dengarkan bunyi nafas,

ada atau tidaknya suara

nafas tambahan

(dengan mendekatkan

telinga ke mulut

pasien)

5. Posisikan pasien agar

mendapatkan ventilasi

yang maksimal

(berikan teknik

membuka jalan nafas

dengan cara

memiringkan pasien

setengah telungkup dan

membuka mulutnya)

6. Buka jalan nafas

dengan cara dagu

diangkat atau rahang

ditinggikan dan

memberikan terapi fisik

pada dada (lakukan

teknik manuuver (head

till, chin lift, jaw trust)

7. Lakukan penyedotan

pada endotrakea atau

nasotrakea (lakukan

suction)

2. Pola nafas tidak

efektif b/d

penurunan ekspansi

paru (akumulasi

udara/cairan),

nyeri, ansietas,

ditandai dengan

dispnea, takipnea,

perubahan

kedalaman

pernapasan,

penggunaan otot

aksesori, pelebaran

nasal, gangguan

pengembangan

dada, sianosis,

GDA tidak normal.

Status pernafasan:

Kepatenan jalan nafas

Status pernafasan:

Ventilasi

Status tanda-tanda vital

Tj & kh :

- Sesak nafas berkurang

- Tidak ada suara nafas

tambahan

- Suara nafas kembali

teratur

- Pasien tidak

menggunakan otot bantu

nafas

1. Monitor tingkat irama,

kedalaman, dan upaya

bernafas (untuk

mengetahui tingkat

upaya bernafas klien)

2. Catat pergerakan dada,

lihat kesimetrisan,

penggunaan otot bantu

dan retraction otot

intercostals dan

supraclavicular

3. Monitor pernafasan :

bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, kusmaull

4. Palpasi ekspansi paru

dikedua sisi

5. Auskultasi bunyi nafas