APLIKASI TENS

Tens merupakan suatu cara penggunaan energy listrik untuk merangsang system

saraf melalui permukaan kulit. Dalam hubungannya dengan modulasi nyeri, mekanisme

tens adalah sebagai berikut : (Johnson M, 2002).

a. Mekanisme Periferal

Stimulasi listrik yang diaplikasikan pada serabut saraf akan menghasilkan

impuls saraf yang berjalan dengan 2 arah disebanjang akson saraf yang

bersangkutan, peristiwa ini dikenal sebagai aktivasi antidromik (lihat gambar).

Impuls saraf yang dihasilkan oleh tens yang berjalan menjauh dari arah system

saraf pusat akan menabrak dan menghilangkan atau menurunkan impuls aferen

yang datang dari jaringan rusak. Pada keadaan jaringan rusak aktivasi bisa terjadi

pada serabut saraf berdiameter besar dan tens tipe konvensional juga akan

mengaktivasi serabut saraf yang berdiameter besar dan menghasilkan impuls

antidromik yang berdampak analgesia. Blockade tens terhadap transmisi saraf tepi

pada subyek sehat telah didemonstrasikan oleh WALSH dkk (1998). Mereka

mendapatkan data bahwa tens dengan frekuensi 110pps meningkatkan puncak

latensi negative secara signifikan dengan kata lain terjadi perlambatan transmisi

saraf peripheral. Nardone dan Schieppati (1989) melaporkan adanya peningkatan

somatosensori evoked potensial (SEPS) pada subyek sehat selama diberikan tens,

ini menunjukan bahwa tens konvensional dapat menimbulkan a`busy line effect

pada serabut afferent berdiameter besar.

Kontribusi blockade peripheral untuk menghasilkan efek analgesia lebih besar

dihasilkan oleh intens tens. Perjalanan impuls pada serabut a delta yang dihasilkan

oleh intens tens akan menabrak impuls nociceptive yang berjalan di a delta yang

sama. Ignelzi dan Nyquist (1976) mendemonstrasikan terjadinya penurunan

kecepatan hantaran dan amplitude baik pada a alfa, a beta maupun a delta sewaktu

stimulasi listrik (dengan intensitas yang mampu mengaktifasi a delta) diaplikasikan

pada saraf seekor kucing, dimana perubahan paling besar terjadi pada afferent a

delta. Penelitian Levin dan Hui Chan (1993) menunjukan bahwa subyek sehat

manusia tidak terlalu toleran terhadap aktivasi langsung afferent adelta oleh tens

dan untuk itu mereka menganjurkan agar intens tens hanya diberikan dalam waktu

yang singkat sewaktu digunakan dalam praktek klinik.

Gambar : efek impuls antidromik

Adanya impuls antidromik juga mengakibatkan terlepasnya materi P dari neuron

sensoris yang berujung terjadinya vasodilatasi arteriole dan ini merupakan dasar

bagi proses trpleresponses. Adanya tripleresponses dan penekanan

b. Mekanisme segmental

TENS konvensional menghasilkan efek anagesia terutama melalui mekanisme

segmental, yaitu dengan jalan mengaktifkan serabut A beta yang selanjutnya akan

menginhibisi neuron nosiseptif di kornu dorsalis medulla spinalis. Ini mengacu

pada teori gerbang kontrol (Gate Control Theory) yang dikemukakan oleh Melzack

dan Wall (1965) yang menyatakan bahwa gerbang terdiri dari sel internunsial yang

bersifat inhibisi yang dikenal sebagai substansia gelatinosadan yang terletak di

kornu posterior dan sel T yang merelai informasi dari pusat yang lebih tinggi.

Tingkat aktivitas Sel T ditentukan oleh keseimbangan asupan dari serabut

berdiameter besar A beta dan A alfa seta serabut berdiameter kecil A Delta dan

serabut C. Asupan dri serabut saraf berdiameter kecil akan mengaktivasi sel T yang

kemudian dirasakan sebagai keluhan nyeri . jika serabut berdiameter teraktivasi, hal

ini juga akan mengaktifkan sel T namun pada saat yang bersamaan impuls tersebut

juga dapat memicu sel SG yang berdampak pada penurunan asupan terhadap sel T

baik yang berasal dari serabut berdiameter besar maupun kecil dengan kata lain

asupan impuls dari serabut berdiameter besar akan menutup gerbang dan akan

membloking transmisi impuls dari serabut aferen nosiseptor sehingga nyeri

berkurang atau menghilang. pada penetian

Gambar : mekanisme segmental

yang dilakukan oleh Sjolund, (1985), Woolf Mitchel dan Barrett, (1980)Woolf,

Thomspson dan King (1988) terhadap binatang percobaan menunjukkan bahwa

aktivasi pada serabut aferen bermielin tebal / berdiameter beasr mampu

menginhibisi refleks nosiseptif meskipun telah dilakukan transeksi spinal terhadap

jalanan inhibisi desenderen yang datangnya dari otak. Garrison dan Foreman (1994)

menunjukkan bahwa TENS secara bermakna mengurangi aktivitas sel nosiseptor di

kornu dorsalis saat TENS diaplikasikan pada area somatik. Ini semua menunjukkan

bahwa analgesia yang dihasilkan oleh TENS Konvensional terjadi di medulla

spinalisdalam bentuk inhibisi pre dan post sinapsis ( Garrison dan Foreman, 1996).

Penelitian menggunakan reseptor antagonis opioid berupa nalakson tidak

berhasil mengurangi efek analgesia yang ditimbulkan oleh TENS frekuensi tinggi

(High Frequency TENS) ini menunjukkan bahwa pada pebggunann TENS frekuensi

tinggi juga menghasilkan transmiter non opioid yang juga dapat bekerja sebagai

inhibitor sinapsis ( Thopson 1989 ). Studi yang dilakukan oleh Duggan dan Foong

(1985) terhadap binatang percobaan membuktikan bahwa transmiter inhibitor

gamma aminobutyric acid (GABA) ikut berperan dalam inhibisi nyeri. Observasi

klinis yang menunjukkan bahwa TENS menghasilkan analgesia yang terjadi dengan

cepat tetapi tidak bertahan lama adalah sejalan dengan model inhibisi sinapsis di

tingkat segmental.

Beberapa peneliti menemukan bahwa Intens TENS menginduksi terjadinya

aktivitas serabut saraf A delta yang berujung pada depresi dalam waktu yang relatif

lama (Long Term Depression/LTD) yaitu sampai 2 jam terhadap aktivitas sel

nosiseptor sentral. TENS frekuensi rendah ( 1 pps, 0,1 ms ) yang menstimulasi A

delta juga menunjukkan mampu menghasilkan LTD terhadap binatang percobaan

dan tidak dipengaruhi oleh Bikukullin ) ( Bicuculline) yang merupakan antagonis

GABA. Pengaruh TENS tersebut menghilang sewaktu diberikan asam D-2-amino-

phosphono-valeric yang merupakan receptor antagonis terhadap N-methyl-D-

aspatate ( NMDA ) berpendapat bahwa pemberian TENS dengan frekuendi tinggi )

200 pps ) dapat menghasilkan LTD dalam sel nosiseptifr sentral. Uraian di atas

menjadi acuan dalam aplikasi klinis TENS berupa pemakaian TENS konvensional

pada awal terapi dengan dosis kuat tetapi tetap nyaman ( strong but cofortable )

kemidian disusl dengan aplikasi Intens TENS guna menghasilkan analgesia pasca

stimulasi yang lebih lama ( Sandkuhler, 2000 ).

c. Mekanisme Ekstrasegmental

TENS yang menginduksi aktivitas aferen yang berdiameter kecil juga

menghasilkan analgesia tingkat ekstrasegmental melalui aktivasi struktur yang

membentuk jalanan inhibisi desenderen seperti periquaductal grey (PAG), nucleus

raphe magnus dan nucleus raphe gigantocellularis. Antinosepsi yang dihasilkan

oleh stimulus A delta binatang percobaan mengalami penurunan saat dilakukan

transeksi spinal, hal ini menunjukkan adanya peran struktur ekstrasegmental

( Chung dkk, 1984, Woolf, Mitchel dan Barrett, 1980 ). Kontraksi otot fasik yang

dihasilkan oleh AL-TENS akan membangkitkan aktivitas aferen motorik kecil

( ergoreseptor ) yang berujung pada aktivitas jalanan inhibisi nyeri desendern.

Sjolund (1988) membuktikan bahwa antinosepsi yang dihasilkan oleh aktivasi

aferen motorik kecil lebih besar dibandingkan aktivasi aferen kulit yang

ditimbulkan oleh TENS frekuensi rendah (2 burst per second). Pendapat ini

didukung oleh Duranti, Pantaleodan Bellini (1988).

Dalam hubungannya dengan endorphin AL-TENS lebih berkorelasi dengan

mediator endorphin dibandingkan dengan TENS konvesional. Sjolund, Terenius,

dan Eriksson (1977) melaporkan bahwa AL-TENS meningkatkan level endorphin

pada cairan serebrospinal pada 9 pasien yang menderita nyeri kronik dan analgesia

yang terjadi dapat diturunkan dengan pemberian nalakson (Sjolund dan Eriksson,

1979). Namun nalaksn ternyata gagal mengubah kualitas analgesia pada pasien

nyeri yang diberi TENS konvensional (Abram, reyolds, dan Cusick 1981, Harisson

dkk, 1986, Woolf dkk, 1978). Hal ini dinyatakan oleh Facchinetti dkk (1986)

bahwa TENS konvensional dapat meningkatkan plasma beta endorphin dan beta

lipotropin pada subjek sehat adalah sesuatu yang

Gambar : mekanisme ekstrasegmental

tidak terbukti (Johnson dkk 1992) hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa beta

endorphin mempunyai ukuran yang besar sehingga tidak mungkin dapat melintas

melalui blood brain barrier.

1. PRINSIP – PRINSIP SIMULASI ELEKTRIS PENGURANGAN NYERI

Di rumah sakit banyak dijumpai peralatan maupun meode stimulasi

elektris guna mengatasi nyeri. Secara umum prinsip dasarnya adalah sama dan yang

berbeda hanyalah parameter dan metode aplikasi.

a. Indikasi stimulasi elektris

1) Trauma musculoskeletal baik akut maupun kronik

2) Nyeri kepala

3) Nyeri pasca operasi

4) Nyeri pasca melahirkan

5) Nyeri miofasial

6) Nyeri visceral

7) Nyeri yang berhubungan dengan sindroma deprivasi sensorik :

- Neuralgia

- Kausalgia

- Nyeri phantom

8) Sindroma komprei neurovaskuler

9) Nyeri psikogenik

Sedangkan Johnson Mark (2001) mengemukakan tentang penggunaan TENS

dalam berbagai kondisi yaitu :

Efek analgetik

a. Pada kondisi akut

1) Nyeri pasca operasi

2) Nyeri sewaktu melahirkan

3) Dismenorrhea

4) Nyeri musculoskeletal

5) Nyeri akibat patah tulang

b. Nyeri yang berhubungan penanganan kasus gigi

c. Nyeri pada kodisi kronik

1) Nyeri bawah punggung

2) Arthritis

3) Nyeri punting dan nyeri phantom

4) Neuralgia pasca herpetic

5) Neuralgia trigeminal

d. Injury saraf tepi

e. Angina pectoris

f. Nyeri fasial

g. Nyeri tulang akibat proses metastase

b. Kontraindikasi stimulasi listrik (Rennie S, 1988, Johnson M, 2001)

Arus TENS, Interferensi dan diadinamik tidak direkomendasikan pada kondisi

sebagai berikut :

1) Penyakit vaskuler (arteri maupun vena)

2) Adanya kecenderungan pendarahan (pada area yang diterapi)

3) Keganasan (pada daerah/ area yang diterapi)

4) Pasien beralat pacu jantung (meski penelitian terbatas menunjukkan bahwa

stimulasi listrik tidak mempengaruhi alat pacu jantung)

5) Kehamilan (bila terapi diberikan pada daerah abdomen atau panggul)

6) Luka terbuka yang sangat lebar

7) Kondisi infeksi

8) Pasien yang mengalami hambatan komunikasi (terlalu tua, gangguan bicara,

kofusi mental)

9) Kondisi dermatologi (pada area yang diterapi)

10) Hilangnya sensasi sentuh dan tusuk (pada area yang diterapi)

TENS (Transcutaneus Electrical Stimulation)

Secara umum karakteristik keluaran arus dari TENS standar adalah sebagai berikut :

Gambar :karakteristik TENS

Spesifikasi (Johnson M,2001) – Konvensional

1) Target arus : mengaktivasi saraf berdiameter besar

2) Serabut yang teraktivasi: A beta, mekanoreseptor

3) Sensasi yang timbul : parestesia yang kuat sedikit kontraksi

4) Karakteristik : frekuensi tinggi, intensitas rendah pola kontinyu

Durasi = 100 – 200 mikrodetik

Frekuensi = 10 – 100 pps

5) Posisi elektrode : pada titik nyeri dermatom

6) Profil analgetik : terasa < 30 menit setelah dinyalakan dan

menghilang < 30 menit

setelah alat dipadamkan

7) Durasi terapi : secara terus menerus saat nyeri terjadi

8) Mekanisme analgetik : tingkat segmental

Gambar : mekanisme pengaruh Konvensional TENS terhadap jaringan tubuh

AL TENS (Acupuncture – like TENS)

1) Target arus : aktivasi motorik untuk menimbulkan kontraksi otot-otot

fasik yang berakhir pada aktivasi saraf berdiameter kecil non noksius

2) Serabut yang teraktivasi: G III, A delta ergoseptor

3) Sensasi yang timbul : kontraksi otot fasik yang kuat tetapi sedikit nyaman

4) Karakteristik : frekuensi rendah, intensitas tinggi

Durasi = 100 – 200 mikrodetik

Frekuensi s/d 100 pps Pola Burst

5) Posisi elektrode : pada motor point atau nyeri myotom

6) Profil analgetik : terasa > 30 menit setelah dinyalakan dan baru

hilang > 1 jam setelah mesin dipadamkan

7) Durasi terapi : 30 menit setiap kali terapi

8) Mekanisme analgetik : ektrasegmental/ supraspinal ataupun segmental

Gambar : proses aktivasi jaringan oleh AL-TENS dan Intens TENS

Intense TENS

1) Target arus : mengaktivasi serbut saraf berdiameter

2) Jaringan yang teraktivasi: nosiseptor

3) Sensasi yang timbul : intensitas tertinggi yang masih tertoleranpasien dengan

sedikit kontraksi otot

4) Fisika dasar : frekuensi tinggi – 200 pps

Durasi > 1000 mikrodetik

Intensitas tertinggi yang masih tertolerir

Pola arus kontinyu

5) Penempatan elektrode : pada daerah nyeri atau di sebelah proksimal titik nyeri

pada

cabang utama saraf yang bersangkutan

6) Profil analgetik : > 30 menit setelah terapi dimulai, pengaruh

analgetik bisa

bertahan > 1 jam, bisa terjadi hipoastesia

7) Durasi terapi : 30 menit setiap kali terapi

8) Mekanisme analgetik : peripheral, ektrasegmental serta segmental

Kebermanfaatan TENS terhadap seorang pasien dapat dinilai dengan indicator sbb :

(1) berkurangnya neri selama 3 jam atau lebih sesudah penggunaan TENS , (2)

berkurangnya penggunaan obat analgetika, (3) perbaikan pola tidur (4) kemajuan

fungsional (peningkatan ROM , kekuatan dan ketahanan) (Fried) T dkk, 1984).

2. Teknik terapi dengan menggunakan TENS

Aplikasi klinis TENS sangat variabel oleh karena peredaan dalam pendekatan

maupun sudut pandang khususnya dalam hubungannya dengan teknik aplikasi yang

paling efektif serta parameter-parameter yang mempengaruhi. Di bawah ini akan dibahas

bebeapa teknik aplikasi dan parameternya.

Prosedur pemilihan dan penggunaan TENS (Rennie,1991)

1) Jelaskan kepada pasien tentang :

Nama terapi

Mengapa terapi tersebut terpilih?

Apa yang diarapkan sebelum, selama, dan sesudah terapi?

Apa yang harus dan tidak boleh dilakukan saat dan seusai terapi?

Efek terapi?

2) Mesin TENS jenis apa yang digunakan?

3) Electrode

Ukuran dan bentuk ( biasanya ukurannya sama besar )

Bagaimanan cara pemasangannya ? ( tergantung berapa lama akan diaplikasikan,

serta ketersediaan )

4) Jeli

Jika digunakan, usap rata pada seluruh permukaan electrode.

Hindarkan adanya gelembung, jangan terlalu tipis ataupun tebal.

Jangan menggunakan jeli untuk ultrasonic

5) Polaritas

Polaritas tak dibedakan jika menggunakan arus bipasik (bila komponene memenuhi

muatan listrik nol/ZNC)

Jika pasien mengeluh karenan iritasi rubah polaritas, gunakan tombiol pengatur yang

ada jika arus yang digunakan adalah arus monopasik.

6) Bentuk Pulsa

Ketahui bentuk pulsa yang ada, bipasik atau monopasik

Bentuk pulsa bias rectangular atau triangular.

7) Durasi Pulsa dan Frekuensi

Pilihlah bentuk konvensional, akupuntur, atau Intens TENS.

Tergantung dari alat, serta tujuan dan acuan terapi yang digunakan.

8) Modulasi atau “Burst”.

Tergantung pada alat yang digunakan serta tujuan terapi

Biasanya digunakan untuk mencegah terjadinya akomodasi.

9) Pemeriksaan Pasien

Ada tidaknya kontraindikasi bagi pemberian TENS.

Sensari relative harus normal, maka perlu memeriksa tajam tumpul.

Letak atau daerah yang dekeluhkan nyeri oleh pasien.

10) Persiapan Pasien

Bersihkan kulit pasien dengan menggunakan air dan sabun.

Jangan gunakan alcohol. Tutup kulit yang terbuka dengan vaselin.

Pastikan posisi unit TENS off.hubungkan unit dengan pasien.

Electrode tidak boleh terlalu dekat/bersentuhan antara satu dengan lainnya.

Jarak haris 11/2 inchi.

Jelaskan program terapi pada pasien.

Hidupkan salah satu saluran sampai penderita merasakan adanya rangsangan berupa

tingling, kemudian naikkan intensitasnya sampai terjadi getaran yang kuat tapi tetap

nyaman, sensasi yang dirasakan tidak boleh menimbulkan rasa nyeri atau kontraksi otot

kecuali menggunakan Intens TENS atau AL-TENS. Jika menggunakan dua saluran,

hidupkan saliran kedua sampai penderita merasakan rangsangan, keluaran dari kedua

saluran harus dirasakan sama besar oleh pasien yang bersangkutan.

Setelah 5 menitterapi berjalan, periksalah pasien untuk mengetahui apa yang dia

kerjakan dan apa yang dia rasakan. Jika pasien tidak lagi merasakan arus, maka intensitas

harus dinaikkan. Pertimbangkanlah untuk menggunakan burst atau bentuk modulasi.

Atau, ubah durasi dan frekuensi pulsa tetap pada parameter yang telah ditentukan. Waktu

terapi antara 10 menit sampai beberapa jam. Di rumah sakit, antara 10 menit sampai 1

jam.

11) Pada akhir terapi :

Turunkan intensitas dan padamkan unit

Lepaskan electrode

Periksalah daerah yang diterapi, apakah terdapat warna kemerahan sebagai tanda

iritasi.

EVIDANCE BASE

TENS dengan frekuensi 4 sampai 8 Hz, dengan waktu 30 menit dan dilakukan seminggu 2 kali dan intensitas dinaikan sampai pasien merasa tidak nyaman, kemudian dikurangi sampai setoleransi pasien memiliki hasil pengurangan nyeri yang signifikan dibanding massage pada LBP (Ronald Melzack, dkk, 1983).

Penggunaan TENS dengan arus 200 mikro second, frekuensi 100 Hz memiliki hasil yang signifikan dalam pengurangan nyeri dibanding dengan kelompok kontrol yang tidak diberi TENS pada pasien OA (David Beckwee1, Willem De Hertogh, dkk, 2012)