BAB I

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT ___RUMAH SAKIT XXXBAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGDiisi dengan latar belakang dari unit yang bersangkutan, dari pendirian hingga kondisi saat ini dan mengapa unit tersebut didirikan di RS.B. TUJUAN PEDOMANTujuan UmumDiisi dengan tujuan umum ditulisnya pedoman iniTujuan Khusus

Diisi dengan tujuan khusus ditulisnya pedoman iniC. RUANG LINGKUP PELAYANANDiisi dengan garis besar kegiatan yang diselenggarakan oleh unit tersebut (sesuaikan dengan kebijakan pelayanan); contoh di bawah ini merupakan ruang lingkup pelayanan laboratorium PA

Ruang lingkup pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi meliputi Pelayanan Pemeriksaan sebagai berikut : Sitopatologi Histopatologi

Immunohistokimia

D. BATASAN OPERASIONALHistopatologiMerupakan suatu pemeriksaan rutin mikroskopik jaringan tubuh dengan prosessing dan blok parafin serta pengecatan HE menggunakan mikroskop cahaya dengan pembesaran 10 x 5 dan 40 x 5.Jenis kegiatan histopatologi yang dilakukan di RS adalah:

( Jaringan Kecil

( Jaringan Sedang

( Jaringan Besar

SitopatologiPemeriksaan sel tubuh yang mencari kelainan Pathologi sel baik inti dan sitoplasma, baik sel tubuh yang tereafoliasi maupun sel tubuh yang diambil secara aspirasi dan kerokan (Scraping) dengan menggunakan mikroskop cahaya. Jenis kegiatan sitopatologi yang dilakukan di RS adalah:

( FNAB

( Urine Sitologi (2x)( Pap Smear ( Metode Konvensional ) ( Sputum Sitologi (3x)( Pap Smear ( Metode Liqui Prep )( Cairan Fistula( Bilasan Bronchus

( Cairan Kiste( Cairan Pleura

( Cairan Pericardial( Cairan Ascites

( Bucal Smear( Cairan Otak (LCS)

( Cairan Abdomen( Cairan Sendi

ImmunohistokimiaMetode visualisasi / pewarnaan sel dan jaringan dalam penelitian yang digunakan dengan dasar : reaksi antigen antibody, aplikasi dasar dan teknik imunologi dalam mempelajari sel dan jaringan.E. LANDASAN HUKUM1. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit (Departement Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta Sub Direktorat Penunjang Medik 1998).2. Good Laboratory Practice (Departemen Kesehatan republik Indonesia) Pusat Laboratorium Kesehatan 1999.3. Per-MenKes Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik4. Teknik Pengelolaan Sediaan Histopatologi dan Sitologi Lab 1989.BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya ManusiaNo.Jenis TenagaPendidikan FormalSertifikasiJumlah

Catatan :

Jenis tenaga sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Bab. II Pasal 2Distribusi Ketenagaan

Diisi dengan pembagian jadwal kerja per shit termasuk jadwal dokter konsulen apabila memang ada dokternya. Apabila unit tidak beroperasi 24/7; maka diceritakan bagaimana di luar hari/jam kerja. Apabila ada on call, bagaimana unit mengatur mekanisme on call tersebut.

Contoh:Jadwal DinasJenis TenagaJumlah

Dinas Pagi Dokter SpPA1 Orang

(Pukul 08.00-15.10)Teknisi Laboratorium 5 Orang

Petugas Administrasi1 Orang

Petugas Sanitasi1 Orang

Dinas SoreDokter SpPA1 Orang

(Pukul 09.50-17.00)Teknisi Laboratorium2 Orang

B. Pengaturan Jaga Dokter Patologi Anatomidr. Jusuf Fantoni, SpPA (K), MSc PathHari Selasa dan Rabu (On Call)

dr. Henny Sulastri, SpPA (K)Hari Senin dan Kamis (On Call)

dr. Ika Kartika SpPAHari Jumat (On Call)

dr. Wresnindyatsih, SpPAHari Sabtu (On Call)

2. Karyawan Patologi Anatomi

Dinas Pagi Karyawan Lab. PAPukul 08.00 15.10 WIB

Dinas Sore Karyawan Lab. PAPukul 09.50 17.00 WIB

Petugas HistopatologiDilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu sekali

Petugas SitopatologiDilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu sekali

Petugas Potong GrossDilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu sekali

Petugas Administrasi dan Kasir Pukul 08.00 15.10 WIB

Petugas SanitasiPukul 08.00 15.10 WIB

Instalasi laboratorium patologi anatomi tidak buka di hari minggu atau hari libur nasional dan tidak melakukan sistem jaga on call pada hari-hari libur tersebut. BAB IIISTANDAR FASILITASA. DENAH RUANGLampirkan denah ruangan disini (floor plan)B. STANDAR FASILITAS

1. Kondisi Bangunan Dan Prasarana fisik No.JENIS KELENGKAPANKETERANGAN

1Gedung

2Ventilasi

3Penerangan (Lampu)

4Air Mengalir Bersih

5Daya Listrik

6Tata Ruang :

Sebutkan jenis-jenis ruangan kerja yang ada di unit

7Tempat Penampungan / Pengolahan Limbah CairKhusus unit yang diharuskan memiliki tempat penampungan/pengolahan limbah

8Tempat Penampungan / pengolahan limbah padatKhusus unit yang diharuskan memiliki tempat penampungan/pengolahan limbah

2. Jenis Peralatan Diisi dengan alat-alat yang digunakan untuk pelayanan; apabila RS menggunakan alat KSO, beri keterangan juga apakah alat tersebut alat milik RS atau alat KSO. Ini adalah contoh alat yg digunakan di lab PA beserta daftar reagensianyaNo.JENIS KELENGKAPANJUMLAH

1Pinset (Anatomi, Bedah)Secukupnya

2Pisau OrganSecukupnya

3ScalpelSecukupnya

4Spekulum1 Buah

5Spatula AyreSecukupnya

6Gunting (Lurus, Bengkok, Kecil)1 Buah

7Logam Pencetak Blok/Kaset SediaanSecukupnya

8Microtome Untuk Prafin + Pisau1 Set

9Centrifuge1 Buah

10Waterbath1 Buah

11Hot Plate1 Buah

12Oven1 Buah

13Staining Jar2 Set @ 15 Buah

14Timer1 Buah

15Analytical Balance1 Buah

16Peralatan Gelas (Gelas Obyek, Gleas Penutup, Pipet, Gelas Ukur, Erlenmeyer, dll)Secukupnya

17Pengasah Pisau Microtome1 Buah

18Mikroskop Binoculair1 Buah

19Slide BoxSecukupnya

20Microtome Potong Beku + Pisau1 Set

21Tangki CO21 Buah

22Spuit Aspirasi + JarumSecukupnya

PERLENGKAPAN KESELAMATAN LABORATORIUM

1Alat Pemadam Api1 Buah

2Laboratorium JasSesuai Jumlah Petugas

3Alat Bantu Pipet / Bulb1 Buah

4Sarung TanganSecukupnya

5Waskom / Wastafel Untuk Cuci Tangan1 Buah

6Klem Tabung (Tuba Holder)Secukupnya

7Pipet Container/tempat merendam pipet habis pakai1 Buah

8Pemotongan jaringan dan wadah pembuangan 1 Set

9DesinfektanSecukupnya

10Perlengkapan PPPK1 Set

3. Daftar ReagensiaNo.Reagensia

1Ethanol (Alkohol Absolute)

2Ethanol (Alkohol) 96%

3Ethanol (Alkohol) 95 %

4Ethanol (Alkohol) 80%

5Ethanol (Alkohol) 70%

6Methanol

7Papanicolau OG (Orange G-Solution)

8Papanicolau EA 50

9Papanicolau Hematoxylin Solution

10Pewarna MDT (MB) Methylene Blue

11Larutan Eosin

12Larutan Mayer Hematoxylin

13Preservative Solution

14Cellular Base Solution

15Xylene

16Alumunium Sulfat (Tawas) (Al3SO4)

17Paraplast (Paraffin)

18Entelan

19Immersi Oil

20Shandon, Cell Fix (Cytology Spray Fixative)

21Kristal Eosin

22Natrium Clorida (NaCl)

23Lithium Carbonat (Li2CO3)

24Pottasium Dihydrogen Phosphate (KH2PO4)

25Natrium Iodat (NaIO2)

26(3-Aminoproply) triethoxy Silane (C9H23NO3Si)

27Dinatrium Hydrogen Phospat

28Sodium Dihydrogen Phospat Dihydrat (Na2HPO4*2H2O)

29Sodium Dihydrogen Phospat Monohydrat (NaHPO4*H2O)

30Disodium Hydrogen Phospat (NaHPO4*2H20)

31Cloralhydrat (C2H3Cl3O2)

32Proanalysi Pikrin Saure (C6H3N3O7)

33Tris (Hydrocymathyl) (H2NC(CH2CH)3

34Citric Acid Monohydrate (C6H8O7*H2O)

35Pottasium Chloride (KCl)

36Titriplex III (C10H14N2Na2O8*2H2O)

37Sodium Hydroxide (NaCH)

38Alumunium Kalium Sulfat Dodecahydrat (AlKO8S2*12H2O)

39Sulfosalicylic Acid (C7H6O6S*2H2O)

40Uncalk

41Diva Declooker (RTU)

42Betazoid DAB Chromogen

43Betazoid DAB Substrate

44Peroxidazed 1

45Background Sniper

46Trekkie Universal Link

47Trek Avidin-HRP Label

48C-erbB-2(CB

49PR

50ER

51Hematoxylin Cristal (C16H14O6H2O)

52Asam Asetat Glasial

53Phospate Buffer Saline (PBS)

54Hydrogen Peroxide 30%

BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN

Bagian ini diisi dengan jenis-jenis kegiatan yang dilakukan oleh unit tersebut berdasarkan alur kerjanya dan berdasarkan batasan operasional yang diceritakan di bab I. Jangan memindahkan SPO ke dalam bab IV ini dimana di dalam bab IV diceritakan alur pelayanan secara naratif dan bukan secara step by step urutan kegiatan dilakukan.

Untuk laboratorium/radiologi perlu juga mencantumkan nilai rujukan, nilai kritis, respon time penyelesaian suatu pemeriksaan di dalam bab IV ini.

BAB VLOGISTIK

Diisi dengan bagaimana unit kerja mencukup kebutuhan logistiknya. Yang diceritakan disini adalah untuk barang rutin dan non rutin

A. Perencanaan

B. Permintaan & pengadaan

C. Monitoring & evaluasi

BAB VIKESELAMATAN PASIENDisini diceritakan bagaimana penerapan sasaran keselamatan pasien di unit tersebut. Apabila tidak berhubungan langsung dengan sasaran tersebut dapat dituliskan sebagai berikut:

(contoh)

Sasaran III

Unit ___ tidak berhubungan langsung dengan sasaran III, mengikuti penerapan sasaran III secara umum di RS yaitu dengan menerapkan kewaspadaan terhadap obat-obat risiko tinggi.

BAB VIIKESELAMATAN KERJA

A. Penanganan Kecelakaan Kerja

B. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)Dibuat spesifik per area kerja C. Program Pemeriksaan Kesehatan Dibuat spesifik sesuai dengan faktor pajanan yang ditemukan di unit tersebut1. Pemeriksaan Kesehatan Prakerja

2. Pemeriksaan Kesehatan Berkala

3. Pemeriksaan Kesehatan Khusus

4. Pemeriksaan Kesehatan di Akhir Masa Kerja

BAB VIIIPENGENDALIAN MUTUSecara umum format yang dipakai adalah sebagai berikut:

A. Kalibrasi Alat

Menceritakan jenis-jenis alat mana yang harus dilakukan kalibrasi, frekuensinya, dan bagaimana cara melakukan kalibrasinya; apakah kalibrasi dilakukan internal atau eksternal dan bagaimana keterkaitan bagian IPSRS dalam program ini. RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.

B. Preventive Maintenance Alat

Menceritakan bagaimana proses inpeksi dan perawatan berkala dari alat-alat yang digunakan. Apakah alat dilakukan inspeksi dan perawatan oleh unit ybs atau dari IPRS. RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.

C. Corrective Maintenance Alat

Menceritakan bagaimana prosedur yang dilakukan bila alat mengalami kerusakan. Jika unit memiliki alat KSO, bagaimana peranan vendor dalam proses corrective maintenance alat. RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.

D. Pendidikan dan Pelatihan staf

Menceritakan jenis-jenis pendidikan dan pelatihan yang harus diikuti oleh semua staf sesuai dengan job desc dan job spec nya terkait dengan penilaian evaluasi kinerja tahunan. Yang diceritakan disini termasuk pelatihan internal berupa coaching, konseling, hingga program study lanjut.

E. Indikator mutu pelayanan

Tampilkan indikator mutu yang sudah ditetapkan dalam bentuk tabel abstraksi data Judul Indikator:Berisi judul dari indicator yang dijadikan indicator kunci saja, tanpa ada target atau respon time

Assessment Praanestesi

Definisi Operasional:Berisi penjelasan dari judul indicator dan dapat dilengkapi dengan respon time atau target yang diinginkan

Pembuatan assessment praanestesi oleh dokter anestesi sebelum dilakukan operasi dilakukan maksimal 2 jam sebelum pelaksanaan operasi di ruang rawat atau di poliklinik

Bagian/Unit:Berisi bagian atau unit mana yang harus melakukan pengukuran ini

Instalsi Bedah Sentral

Person In Charge:Berisi jabatan PIC yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengukuran ini; dapat juga diisi dengan nama PIC tetapi harus segera diganti apabila ada perbedaan nama PIC

Supervisor IBS

Kebijakan Mutu:Berisi dasar kebijakan mutu yang mendasarinya

Proaktif, cepat, tanggap

Rasionalisasi:Berisi alasan mengapa hal in dijadikan indicator mutu

Pelaksanaan visite praanestesi dan pembuatan assessment praanestesi akan menyiapkan pasien pada kondisi optimal untuk persiapan operasi yang aman dan mencegah terjadinya komplikasi intra dan pasca anesthesia

Formula Kalkulasi: X 100%

Numerator:Berisi angka kejadian dari indicator yang diukur

Jumlah assessment praanestesi yang dilakukan per bulan

Denominator:Berisi jumlah keseluruhan kegiatan yang diukur (kecuali indicator tertentu seperti surveillance)

Jumlah seluruh operasi yang dilakukan per bulan

Kriteria inklusi:Berisi populasi yang termasuk dalam area pengukuran

Seluruh jenis operasi elektif

Kriteria Eksklusi:Berisi populasi yang tidak termasuk dalam area pengukuran

Operasi cyto/life saving; operasi dengan anestesi lokal

Metodologi Pengumpulan data:Berisi cara pengumpulan data, diisi dengan concurrent apabila dilakukan selama periode berjalan; atau diisi dengan retrospektif bila dilakukan setelah periode berjalan

Retrospektif

Tipe Pengukuran:Diisi dengan struktur apabila indicator ditetapkan atas respon time suatu pelaporan; proses apabia indicator ditetapkan atas suatu proses; outcome apabila indicator ditetapkan atas suatu outcome suatu kegiatan; atau proses dan outcome apabila indicator ditetapkan atas suatu proses hingga outcome

Outcome

Sumber Data: Berisi alat bantu yang digunakan untuk pengumpulan data

Review dari assessment praanestesi

Waktu Pelaporan:Berisi deadline dari laporan dikumpukan ke unit mutu

paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan:Berisi kekerapan pengumpulan dilakukan ke unit mutu dalam suatu periode; diisi dengan: bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau tahunan

Satu bulan sekali

Target Kinerja:Berisi target sasaran mutu yang telah ditetapkan dalam rapat tinjauan manajemen

> 75%

Jumlah Sampel:Diisi dengan total populasi apabila merupakan sensus; atau diisi dengan jumlah sampel minimal untuk sampling

Total populasi

Area Monitoring:Berisi area dimana iindkator ini dilakkukan pengukuran

Poliklinik, Ruang rawat

Rencana Komunikasi ke staf:Berisi rencana RS mengkomunikasikan hasil pengukuran yang telah dianalisa kepada unit terkait

Melalui Gugus kendali mutu dan morning briefing

Referensi:Berisi literature yang mendukung dari indicator mutu ini (jika ada); atau bisa berupa SK direktur yang menetapkan target dari indicator ini

SK Dir No tentang

Khusus untuk unit laboratorium, menggunakan format berikut

A. Tahap Pra Analitik

B. Tahap Analitik

C. Tahap Paska Analitik

D. Pemantapan Mutu Eksternal

E. Pendidikan & Pelatihan Staf

F. Indikator Mutu Pelayanan

BAB IXPENUTUPBerisi kata-kata penutup yang menggambarkan harapan akan pelayanan unit kerja setelah pedoman ini dibuat.

PAGE 17