TBR Vertigo Fixx

7/26/2019 TBR Vertigo Fixx

1/18

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI ALAT KESEIMBANGAN TUBUH

Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu : sistemvestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular meliputi labirin

(aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin terletak dalam

pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan aparatus

vestibularis (alat keseimbangan). Labirin yang merupakan seri saluran, terdiri atas labirin

membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini

mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan (Wreksoatmo o, !""#).$paratus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanalis

semisirkularis. %tolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus.

Sakulus dan utrikulus masing&masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai

mekanoreseptor khusus. 'akula terdiri dari sel&sel rambut dan sel penyokong. analis

semisirkularis adalah saluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus

semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisi endolimfe. etiga duktus semisirkularis

terletak saling tegak lurus (Wreksoatmo o, !""#).Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis kedelapan

(yaitu, nervus vestibularis , bagian nervus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis di

bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di dalam bagian petrosus os

tempolaris dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tigan kanalis semisirkularis. Labirin

membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimfe

organ membranosa itu sendiri berisi endolimfe. *rtikulus, sakulus, dan bagian kanalis

semisirkularis yang melebar (ampula) mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk

mempertahankan keseimbangan (Wreksoatmo o, !""#).Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang yang berbeda. analis semisirkularis

lateral terletak di bidang hori+ontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus

dengannya dan satu sama lain. analis semisirkularis posterior se a ar dengan aksis os

petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. arena aksis os

petrosus terletak pada sudut # " terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis anterior satu

telinga pararel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya, dan


2/18

kebalikannya. edua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama (bidang

hori+ontal) (Wreksoatmo o, !""#).'asing&masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus.

Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu u ungnya untuk membentuk ampula,

yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis. -ambut&rambut sensorik

krista tertanam pada salah satu u ung massa gelatinosa yang meman ang yang disebut

kupula, yang tidak mengandung otolit. ergerakan endolimfe di kanalis semisirkularis

menstimulasi rambut&rambut sensorik krista, yang dengan demikian, merupakan reseptor

kinetik (reseptor pergerakan) (Wreksoatmo o, !""#).*trikulus dan sakulus mengandung organ resptor lainnya, makula utrikularis dan

makula sakularis. 'akula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar

tengkorak, dan makula sakularis terletak secara vertikal di dinding medial sakulus. Sel&sel

rambut makula tertanam di membrana gelatinosa yang mengandung kristal kalsium

karbonat, disebut statolit. ristal tersebut ditopang oleh sel&sel penun ang (Wreksoatmo o,

!""#).-eseptor ini menghantarkan implus statik, yang menun ukkan posisi kepala

terhadap ruangan, ke batang otak. Struktur ini uga memberikan pengaruh pada tonus otot.

/mplus yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung refleks yang

berfungsi untuk mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh sehingga

keseimbangan tetap ter aga pada setiap posisi dan setiap enis pergerakan kepala

(Wreksoatmo o, !""#).Stasiun berikutnya untuk transmisi implus di sistem vestibular adalah nervus

vestibulokokhlearis. 0anglion vestibulare terletak di kanalis auditorius internus

mengandung sel&sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari sel resptor di

organ vestibular, dan yang proseus sentral membentuk nervus vestibularis. 1ervus ini

bergabung dengan nervus kokhlearis yang kemudian melintasi kanalis auditorius internus,

menembus ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle , dan masuk ke batang otak di taut

pontomedularis. Serabut&serabutnya kemudian melan utkan ke nukleus vestibularis, yangterletak di dasar ventrikel keempat (Wreksoatmo o, !""#).

FISIOLOGI


3/18

/nformasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh

respetor vestibuler visual dan proprioseptik. 2an ketiga enis reseptor tersebut, reseptor

vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari "3 disusul kemudian

reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik (4oesoef, !""!).

$rus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari

kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin

dan selan utnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk. Tekukan bulu

menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion alsium menerobos masuk

kedalam sel (influ5). /nflu5 6a akan menyebabkan ter adinya depolarisasi dan uga

merangsang pelepasan 1T eksitator (dalam hal ini glutamat) yang selan utnya akan

meneruskan impul sensoris ini le7at saraf aferen (vestibularis) ke pusat&pusat alat

keseimbangan tubuh di otak (4oesoef, !""!).usat integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis

menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain

merupakan pusat integrasi kedua uga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang

sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah le7at, oleh karena memori

gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli. Selain

serebellum, informasi tentang gerakan uga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks

serebri (4oesoef, !""!).

DEFINISI

8ertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi

pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. 8ertigo tidak selalu

sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat

dikategorikan ke dalan # subtipe tergantung ge ala yang digambarkan oleh pasien.

Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop (perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya

perfusi cerebral), light-headness, disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang

ketika berdiri) (4oesoef, !""!).

EPIDEMIOLOGI


4/18

8ertigo merupakan ge ala yang sering didapatkan pada individu dengan prevalensi

sebesar 9 3. eberapa studi telah mencoba untuk menyelidiki epidemiologi dizziness,

yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness. Dizziness telah ditemukan men adi

keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar !"&;"3 dari populasi

umum. 2ari keempat enis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar

#3. ada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada 7anita

dibanding pria (!:>)

Labirin, telinga dalam

& vertigo posisional paroksisimal benigna

& pasca trauma

& penyakit menierre

& labirinitis (viral, bakteri)

& toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)

& oklusi peredaran darah di labirin

& fistula labirin

Saraf otak ke 8///


5/18

& neuritis iskemik (misalnya pada 2')

& infeksi, inflamasi (misalnya pada sifilis, herpes +oster)

& neuritis vestibular

& neuroma akustikus

& tumor di sudut serebelo&pontin

Telinga luar dan tengah

& %titis media

& Tumor

S?1T-$L

Supratentorial

& Trauma

& ?pilepsi

/nfratentorial

& /nsufisiensi vertebrobasiler

KLASIFIKASI

8ertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di

perifer (telinga @ dalam, atau saraf vestibular) (Wreksoatmo o, !""#).


6/18

8ertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari

sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi

baik. Bang termasuk dalam kelompok ini antara lain :

'abuk gerakan ( motion sickness )'abuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround)

berla7anan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya.'abuk ruang angkasa (space sickness)'abuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (7eightlessness).

ada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis

semisirkularis dan otolit.

8ertigo ketinggian (height vertigo)$dalah suatu instabilitas sub ektif dari keseimbangan postural dan

lokomotor oleh karena induksi visual, disertai rasa takut atuh, dang ge ala&

ge ala vegetatif.!. atologik : & sentral

& perifer

8ertigo dapat diklasifikasikan men adi: ( erdossi, >>)

a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum b. erifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis

vestibulocochlear (1. 8///)c. 'edical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah

yang rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik.

ata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah ge ala atau tanda

batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan temuan

neurologis lainnya misalnya trigeminal sensory loss pada infark arteri cebellar

postero inferior. ada pasien seperti ini perlu cepat diru uk dan diinvestigasi. Red

flag pada pasien dengan vertigo meliputi: ( erdossi, >>)

Sakit kepala 0e ala neurologis Tanda neurologis


7/18

enting uga untuk mengklasifikasikan vertigo men adi akut dan kronik.

8ertigo akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik

memiliki mekanisme multifaktorial. 2i++iness yang kronik lebih sering ter adi pada

usia tua karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar (Wreksoatmo o, !""!).

Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo e!tr"#

Lesi Sistem vestibuler (telinga dalam,saraf perifer)

Sistem vertebrobasiler dan gangguanvaskular (otak, batang otak,serebelum)

enyebab 8ertigo posisional paroksismal

inak ( 8), penyakit maniere,neuronitis vestibuler, labirintis,neuroma akustik, trauma

iskemik batang otak, vertebrobasiler

insufisiensi, neoplasma, migren basiler

0e ala gangguanSS

Tidak ada 2iantaranya :diplopia, parestesi,gangguan sensibilitas dan fungsimotorik, disartria, gangguan serebelar

'asa laten ;" detik Tidak ada

Cabituasi Ba Tidak

4adi cape Ba Tidak

/ntensitas vertigo erat -ingan

Telinga berdenging danatau tuli

adang&kadang Tidak ada

1istagmusspontan

D &

VE$TIGO SENT$AL

enyebab vertigo enis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di

serebelum. *ntuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat ge ala lain yang


8/18

khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas

dan fungsi motorik, rasa lemah (Wreksoatmo o, !""!).

VE$TIGO PE$IFE$

Lamanya vertigo berlangsung: (Wreksoatmo o, !""!)"% ?pisode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik

aling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. 2apat dicetuskan oleh

perubahan posisi kepala. erlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. aling

sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat uga diakibatkan oleh

trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. rognosis

umumnya baik, ge ala menghilang secara spontan.&%?pisode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau am

2apat di umpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. enyakit

meniere mempunyai trias ge ala yaitu keta aman pendengaran menurun (tuli),

vertigo dan tinitus.c% Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

1euronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. ada

penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah

mendadak, dan ge ala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa

minggu. Aungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. ada

pemeriksaan fisik mungkin di umpai nistagmus.

Tabel !. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral

Perifer Se!tr"#B"!g'it"! (ertigo 'endadak Lambat

Der")"t (ertigo erat -ingan

Pe!g"r*+ ger"'"! 'ep"#" (D) (&)

Ge)"#" oto!o, (DD) (&)

G"!gg*"! pe! e!g"r"! (D) (&)

Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan

nystagmus. 1ystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak

balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. 1ystagmus merupakan bentuk reaksi dari


9/18

refleks vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. 1ystagmus bisa bersifat fisiologis

atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan alat bantu

seperti test kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata posisi

netral atau menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala.Tabel ;. 'embedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut:

No% N. t"g,* Vertigo Se!tr"# Vertigo Perifer/% $rah erubah&ubah Cori+ontal E

hori+ontal rotatoar

0%Sifat *nilateral E bilateral ilateral

1%Test osisional- Latensi- 2urasi- /ntensitas- Sifat

SingkatLamaSedangSusah ditimbulkan

Lebih lamaSingkatLarutEsedang'udah ditimbulkan

2%Test dengan rangsang (kursi putar, irigasi telinga)

2ominasi arah arang ditemukan

Sering ditemukan

3%Aiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat

Pe!.e&"& perifer Vertigo

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

enign Paroxysmal Positional ertigo !"PP # disebabkan oleh

pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Cal ini

terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan ge ala klasik

tapi ini uga dapat mengenai kanalis anterior dan hori+ontal.%toli mengandung

ristal&kristal kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam .

ergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan

manifestasi klinik vertigo dan nistagmus (Wreksoatmo o, !""#).

Mnires disease


10/18

$%ni&re's disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti

dengan keluhan pendengaran. 0angguan pendengaran berupa tinnitus (nada

rendah), dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi

penuh pada telinga. $%ni&re's disease ter adi pada sekitar < 3 pada kasus

vertigo otologik (Wreksoatmo o, !""#).

Vestibular Neuritis

8estibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ata5ia, dan nistagmus.

Cal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis

ter adi dengan komplek ge ala yang sama disertai dengan tinnitus atau

penurunan pendengaran. eduanya ter adi pada sekitar < 3 kasus vertigo

otologik (Wreksoatmo o, !""#)

Pe!.e&"& Se!tr"# Vertigo

MigraineSelby and Lance menemukan vertigo men adi ge ala yang sering

dilaporkan pada !9&;;3 pasien dengan migraine. Sebelumnya telah dikenal

sebagai bagian dari aura (selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria) untuk

basilar migraine dimana uga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah

(Wreksoatmo o, !""#) Vertebrobasilar insufficiency

ertebrobasilar insufficiency biasanya ter adi dengan episode rekuren

dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien

ter adi beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan

pada paien yang memiliki factor resiko cerebrovascular disease. Sering uga

berhungan dengan ge ala visual meliputi inkoordinasi, atuh, dan lemah.

emeriksaan diantara ge ala biasanya normal (Wreksoatmo o !""#). T*,or I!tr"'r"!i"#

Tumor intracranial arang member manifestasi klinik vertigo

dikarenakan kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada 7aktu

untuk kompensasi sentral. 0e ala yang lebih sering adalah penurunan

pendengaran atau ge ala neurologis . Tumor pada fossa posterior yang


11/18

melibatkan ventrikel keempat atau (hiari malformation sering tidak terdeteksi

di 6T scan dan butuh '-/ untuk diagnosis. 'ultipel sklerosis pada batang

otak akan ditandai dengan vertigo akut dan nistagmus 7alaupun biasanya

didaptkan ri7ayat ge ala neurologia yang lain dan arang vertigo tanpa ge ala

neurologia lainnya (Wreksoatmo o !""#).

Pe,eri' ""! Fi i'

Pe,eri' ""! Ne*ro#ogi

emeriksaan neurologis meliputi: (Wreksoatmo o !""#)

- emeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli

sensorineural, nistagmus. 1istagmus vertical ="3 sensitive untuk lesi nucleus vestibular atau vermis

cerebellar. 1istagmus hori+ontal yang spontan dengan atau tanpa nistagmus rotator

konsisten dengan acute vestibular neuronitis.- )ait test

*. Romberg's signasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun

masih dapat ber alan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas

yang parah dan seringkali tidak dapat ber alan. Walaupun Romberg's sign konsisten

dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat digunakan dalam

mendiagnosis vertigo. ada sebuah studi, hanya 3 sensitif untuk gangguanvestibular dan tidak berhubungan dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness

! tidak hanya terbatas pada vertigo) misalnya drug related vertigo, seizure,

arrhythmia, atau cerebrovascular event.enderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula&mula dengan kedua

mata terbuka kemudian tertutup. iarkan pada posisi demikian selama !"&;" detik.

Carus dipastikan bah7a penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya

dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). ada kelainan vestibuler hanya

pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang men auhi garis tengah

kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan

pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka

maupun pada mata tertutup.


12/18

+. Ceel&to& toe 7alking test. *nterbergerFs stepping test ( asien disuruh untuk ber alan spot dengan mata

tertutup @ ika pasien berputar ke salah satu sisi maka pasien memilki lesi

labirin pada sisi tersebut).

erdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan alan di tempatdengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. ada kelainan

vestibuler posisi penderita akan menyimpangEberputar ke arah lesi dengan

gerakan seperti orang melempar cakram kepala dan badan berputar ke arah

lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan

yang lainnya naik. eadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah

lesi.. ast&pointing test (* i Tun uk arany)

2engan ari telun uk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruhmengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh

telun uk tangan pemeriksa. Cal ini dilakukan berulang&ulang dengan mata

terbuka dan tertutup. ada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan

lengan penderita ke arah lesi.

emeriksaan untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer (Wreksoatmo o!""#).


13/18

Tes ini dilakukan ika pemeriksaan&pemeriksaan yang lain hasilnya normal.

asien diinstruksikan untuk bernapas kuat dan dalam ;" kali. Lalu diperiksa

nistagmus dan tanyakan pasien apakah prosedur tersebut menginduksi ter adinya

vertigo. 4ika pasien merasakan vertigo tanpa nistagmus maka didiagnosis sebagai

sindrom hiperventilasi. 4ika nistagmus ter adi setelah hiperventilasi menandakan

adanya tumor pada nervus 8///.!. Tes alori

Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. epala penderita diangkat

ke belakang (menengadah) sebanyak H"G. (Tu uannya ialah agar be ana lateral di

labirin berada dalam posisi vertikal). Tabung suntik berukuran !" mL dengan u ung

arum yang dilindungi oleh karet ukuran no < diisi dengan air bersuhu ;"G6 (kira&

kira 9G di ba7ah suhu badan) air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan ).

Seorang pasien dengan vertigo akut diindikasikan untuk pemeriksaan '-/ ika

keluhan vertigo disertai dengan (Solomon, !"""):

):


16/18

BAB I

PENDAHULUAN

8ertigo merupakan kasus yang sering ditemui. ata vertigo berasal dari bahasa

Bunani J vertere/ yang artinya memutar. 8ertigo termasuk kedalam gangguan

keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti

melayang atau dunia seperti ber ungkir balik. asus vertigo di $merika adalah H# orang

tiap


17/18

8ertigo merupakan salah satu kelainan yang dirasakan akibat manifestasi dari

ke adian atau trauma lain. 'isalnya adanya cidera kepala ringan. Salah satu akibat dari

ke adian atau trauma tersebut ialah seseorang akan mengalami vertigo. asus ini sebaiknya

harus segera ditangani, karena ika dibiarkan begitu sa a akan menggangu sistem lain yang

ada di tubuh dan uga sangat merugikan pasien karena rasa sakit atau pusing yang begitu

hebat. Terkadang pasien dengan vertigo ini sulit untuk membuka mata karena rasa pusing

seperti terputar&putar. /ni disebabkan karena ter adi ketidakseimbangan atau gangguan

orientasi (Wreksoatmo o, !""#).

8ertigo uga merupakan salah satu ge ala a7al ter adinya stroke ringan, sebagai

akibat pecahnya pembuluh darah akibat tekanan darah tinggi (hipertensi). iasanya vertigo

yang diakibatkan oleh kurangnya oksigen ke otak ini akan disertai dengan mual dan

muntah&muntah (Bastroki, !"


18/18

Solomon, 2. (!"""). 2istinguishing and treating causes of central vertigo. %tolaryn 6lin of 1orth $mer, ;;(;), 9>&H">.

Wreksoatmo o, -. !""#. 8ertigo: $spek 1eurologi. 6ermin 2unia edokteran 1o.

TBR Vertigo Fixx

Documents

Transcript of TBR Vertigo Fixx