Penanganan dan Pengendalian TBC dalam KeluargaTesa Iswa Rahman102012179A3FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKoresponden: tesarahman@gmail.com

PendahuluanTuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Tuberkulosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi pada paru yang disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosa. Penularan kuman dipindahkan melalui udara ketika seseorang sedang batuk, bersin, yang kemudian terjadi droplet. Seseorang penderita TBC akan mengalami tanda dan gejala seperti kelelahan, lesu, mual, anoreksia, penurunan berat-badan, haid tidak teratur pada wanita, demam sub febris dari beberapa minggu sampai beberapa bulan, malam batuk, produksi sputum mukuporolent atau disertai darah, nafas bunyi crakles (gemercik), Wheezing (mengi), keringat banyak malam hari dan kedinginan.1Program pemberantasan dan penanggulangan masalah Tuberkulosis telah dilakukan, pemerintah telah berupaya keras memenuhi sarana dan prasarana seperti sarana diagnosa, sarana pengobatan, dan sarana pengawasan serta pengendalian pengobatan. Sejak tahun 1994 Indonesia mulai melaksanakan strategi DOTS (Directly Observed Treatment, shortcourse) melalui pola operasional baru, dengan membentuk kelompok puskesmas pelaksana (KPP) dan puskesmas pelaksana mandiri (PPM) meskipun demikian penderita TB tetap meningkat dan cakupan pengobatan masih rendah.2PembahasanPendekatan Kedokteran KeluargaDokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu, integrative, holistic, koordinatif, dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.3Prinsip Kedokteran KeluargaSeorang dokter keluarga yang sejatinya adalah dokter praktik pmum yang kewenangan praktiknya sebatas pelayanan primer, harus menggunakan prinsip pelayanan dokter keluarga yang terdiri atas sembilan butir yaitu:41. Menyelenggarakan pelayanan komprehensif dengan pendekatan holistik2. Menyelengarakan pelayanan yang bersinambung (kontinu)3. Menyelenggarakan pelayanan yang mengutamakan pencegahan4. Menyelenggarakan pelayanan yang bersifat koordinatif dan kolaboratif5. Menyelenggarakan pelayanan personal (individual sebagai bagian dari keluarganya)6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum8. Menyelenggarakan pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu9. Menyelenggarakan pelayanan yang dapat diaudit dan dipertangung jawabkan

Tujuan Pelayanan Dokter KeluargaTujuan pelayanan dokter keluarga secara umum dapat dibedakan atas dua macam, yakniTujuan umum pelayanan dokter keluarga pada dasarnya adalah sama dengan tujuan pelayanan kesehatan secara keseluruhan, yakni terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga.Tujuan khusus pelayanan dokter keluarga erat hubungannya dengan sejarah perkembangan pelayanan dokter keluarga di satu pihak serta ciri-ciri pelayanan dokter keluarga di pihak lain. Tujuan khusus yang dimaksud adalah terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang efektif dan efisien.5

Teori Penyakit MenularSegitiga EpidemiologiDitinjau dari sudut ekologi ada tiga faktor yang menimbulkan kesakitan pada manusia yang disebut trias epidemiologi yaitu agen penyakit, manusia, dan lingkungan. Dalam keadaan normal terjadi suatu keseimbangan yang dinamis antara ketiga komponen ini atau dengan kata lain disebut sehat. Pada suatu keadaan terjadi gangguan pada keseimbangan dinamis ini akan memudahkan agen penyakit untuk masuk ke dalam tubuh manusia dan keadaan tersebut disebut sakit.Agen PenyakitAgen penyakit dapat berupa benda hidup atau mati dan faktor mekanis, namun pada penyakit tertentu terkadang penyebabnya tidak diketahui. Agen penyakit dapat diklasifikasi menjadi lima kelompok yaitu agen biologis (virus, bakteri, fungi), Agen Nutrisi (protein, lemak, vitamin), agen fisik (panas, dingin, radiasi), agen kimiawi (alergen, zat kimia, gas), agen mekanis ( gesekan, benturan, trauma).Pejamu/ManusiaFaktor manusia sangat kompleks dalama proses terjadinya penyakit tergantung pada karakteristik yang dimiliki masing-masing individu seperti usia, jenis kelamin, ras, genetik, pekerjaan, status nutrisi, status kekebalan, adat-istiadat, gaya hidup, psikis.LingkunganLingkungan hidup eksternal manusia dibagi menjadi tiga komponen.Lingkungan fisik, bersifat abiotik atau benda mati seperti air, udara, tanah, cuaca, makanan, rumah, panas, dll. Lingkungan fisik ini secara konstan berinteraksi dengan manusia sepenjang waktu serta memegang peranan penting dalam proses terjadinya penyakit dalam masyarakat, seperti kekurangan air bersih pada musim kemarau dapat menimbulkan penyakit diare pada masyarakat.Lingkungan biologis, bersifat biotik atau benda hidup seperti tumbuhan, hewan, virus, bakteri, parasit, serangga, dll yang dapat berfungsi sebagai agen penyakit, reservoar, atau vektor.Lingkungan sosial, seperti kultur adat istiadat, kebiasaan, kepercayaan agama, polotik, dll. Bila manusia tidak dapat menyesuiakan dirinya dengan lingkungan sosial akan terjadi konflik kejiwaan dan daapat menumbulkan gejala psikosomatik seperti depresi, stres, dan lainnya.3

Teori WheelModel roda menggambarkan hubungan manusia dan lingkungannya sebagai roda. Roda tersebut terdiri atas manusia dengan substansi genetik pada bagian intinya dan faktor lingkungan biologi, sosial, fisik yang mengelilingihost(manusia). Ukuran komponen roda bersifat relatif, bergantung pada problem spesifik dari penyakitnya.Dalam model roda diperlukan pengkajian dari berbagai faktor yang berperan dalam timbulnya penyakit dengan tidak menekankan pada pentingnya agent sebagai penyebab penyakit. Model ini mementingkan adanya hubungan antara manusia dan lingkungan hidupnya. Besarnya peran dari masing-masing lingkungan sangat bergantung pada penyakit. Misalnya faktor lingkungan sosial sangat berperan dalam menyebabkan stres mental/kejiwaan manusia; faktor lingkungan biologis berperan menimbulkan penyakit yang disebabkan olehagent; dan faktor genetik berperan besar menimbulkan penyakit keturunan. Contoh pada penyakit herediter proporsi inti genetik relatif besar , sedang pada penyakit campak status imunitas penjamu serta lingkungan biologik lebih berperan daripada faktor genetik . Peranan lingkungan sosial lebih besar dari yang lainnya pada stres mental , dan peranan lingkungan biologis lebih besar dari yang lainnya pada penyakit malaria.6

Epidemiologi TBCAgen Penyakit TBCTuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman dan kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosis. Untuk itu pemeriksaan bakteriologis yang mampu melakukan identifikasi terhadap Mycobacterium tuberculosis menjadi sarana diagnosis ideal untuk TB. Secara umum sifat kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) antara lain adalah sebagai berikut: Berbentuk batang dengan panjang I 10 mikron, lebar 0,2 0,6 mikron, bersifat tahan asam dalam pewarnaan dengan metode Ziehl Neelsen, Memerlukan media khusus untuk biakan, antara lain Lowenstein Jensen, Ogawa, Kuman nampak berbentuk batang berwarna merah dalam pemeriksaan dibawah mikroskop, Tahan terhadap suhu rendah sehingga dapat bertahan hidup dalam jangka waktu lama pada suhu antara 4C sampai minus 7000, Kuman sangat peka terhadap panas, sinar matahari dan sinar ultraviolet, Paparan langsung terhadap sinar ultraviolet, sebagian besar kuman akan mati dalam waktu beberapa menit, Dalam dahak pada suhu antara 30 37C akan mati dalam waktu lebih kurang 1 minggu, Kuman dapat bersifat dormant (tidur / tidak berkembang).7Pejamu/HostBeberapa keadaan pada pejamu (manusia) menjadi faktor resiko manusi untuk sakit tuberkulosis yaitu:Imunosupresif, koinfeksi HIV merupakan faktor resiko imunosupresif yang paling kuat. Selain HIV, Malnutrisi juga meningkatkan resiko TB karena gangguan respon imun. Pada beberapa penelitia juga menyebutkan bahwa diabetes juga membuat resiko seseorang terkena TB lebih tinggi.8,9Faktor resiko lain yanag penting adalah adanya kontak dengan pasien TB. Pejamu berada pada daerah endemis, lingkungan yang tidak sehat. Pada sosial ekonomi rendah resiko TB menjadi lebih tinggi. Pada pekerja kesehatan yang terpapar TB juga resiko meninggi serta merokok dan alkohol juga disebutkan sebagai faktor resiko.8,9LingkunganDistribusi geografis TBC mencakup seluruh dunia dengan variasi kejadian yang besar dan prevalensi menurut tingkat perkembangannya. Penularannya pun berpola sekuler tanpa dipengaruhi musim dan letak geografis.Keadaan sosial-ekonomi merupakan hal penting pada kasus TBC. Pembelajaran sosiobiologis menyebutkan adanya korelasi positif antara TBC dengan kelas sosial yang mencakup pendapatan, perumahan, pelayanan kesehatan, lapangan pekerjaan dan tekanan ekonomi. Terdapat pula aspek dinamis berupa kemajuan industrialisasi dan urbanisasi komunitas perdesaan. Selain itu, gaji rendah, eksploitasi tenaga fisik, penggangguran dan tidak adanya pengalaman sebelumnya tentang TBC dapat juga menjadi pertimbangan pencetus peningkatan epidemi penyakit ini. Pada lingkungan biologis dapat berwujud kontak langsung dan berulang-ulang dengan hewan ternak yang terinfeksi adalah berbahaya.Persyaratan Rumah Sehat Hubungannya Dengan Tuberkulosis Paru Syarat-syarat yang dipenuhi oleh rumah sehat secara yang berpengaruh terhadap kejadian tuberkulosis paru antara lain:Kepadatan Penghuni RumahUkuran luas ruangan suatu rumah erat kaitannya dengan kejadian tuberkulosis paru. Disamping itu Asosiasi Pencegahan Tuberkulosis Paru Bradbury mendapat kesimpulan secara statistik bahwa kejadian tuberkulosis paru paling besar diakibatkan oleh keadaan rumah yang tidak memenuhi syarat pada luas ruangannya. Semakin padat penghuni rumah akan semakin cepat pula udara di dalam rumah tersebut mengalami pencemaran. Karena jumlah penghuni yang semakin banyak akan berpengaruh terhadap kadar oksigen dalam ruangan tersebut, begitu juga kadar uap air dan suhu udaranya. Dengan meningkatnya kadar CO2 di udara dalam rumah, maka akan memberi kesempatan tumbuh dan berkembang biak lebih bagi Mycobacterium tuberculosis. Dengan demikian akan semakin banyak kuman yang terhisap oleh penghuni rumah melalui saluran pernafasan. Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia kepadatan penghuni diketahui dengan membandingkan luas lantai rumah dengan jumlah penghuni, dengan ketentuan untuk daerah perkotaan 6 m per orang daerah pedesaan 10 m per orang.5Kelembaban RumahKelembaban udara dalam rumah minimal 40% 70 % dan suhu ruangan yang ideal antara 180C 300C. Bila kondisi suhu ruangan tidak optimal, misalnya terlalu panas akan berdampak pada cepat lelahnya saat bekerja dan tidak cocoknya untuk istirahat. Sebaliknya, bila kondisinya terlalu dingin akan tidak menyenangkan dan pada orangorang tertentu dapat menimbulkan alergi.23) Hal ini perlu diperhatikan karena kelembaban dalam rumah akan mempermudah berkembangbiaknya mikroorganisme antara lain bakteri spiroket, ricketsia dan virus. Mikroorganisme tersebut dapat masuk ke dalam tubuh melalui udara ,selain itu kelembaban yang tinggi dapat menyebabkan membran mukosa hidung menjadi kering seingga kurang efektif dalam menghadang mikroorganisme. Kelembaban udara yang meningkat merupakan media yang baik untuk bakteri-bakteri termasuk bakteri tuberkulosis.Kelembaban di dalam rumah menurut Depatemen Pekerjaan Umum (1986) dapat disebabkan oleh tiga faktor, yaitu : Kelembaban yang naik dari tanah ( rising damp ), Merembes melalui dinding ( percolating damp ), Bocor melalui atap ( roof leaks )Untuk mengatasi kelembaban, maka perhatikan kondisi drainase atau saluran air di sekeliling rumah, lantai harus kedap air, sambungan pondasi dengan dinding harus kedap air, atap tidak bocor dan tersedia ventilasi yang cukup.10VentilasiJendela dan lubang ventilasi selain sebagai tempat keluar masuknya udara juga sebagai lubang pencahayaan dari luar, menjaga aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar. Menurut indikator pengawasan rumah , luas ventilasi yang memenuhi syarat kesehatan adalah 10% luas lantai rumah dan luas ventilasi yang tidak memenuhi syarat kesehatan adalah < 10% luas lantai rumah. Luas ventilasi rumah yang < 10% dari luas lantai (tidak memenuhi syarat kesehatan) akan mengakibatkan berkurangnya konsentrasi oksien dan bertambahnya konsentrasi karbondioksida yang bersifat racun bagi penghuninya Di samping itu tidak cukupnya ventilasi akan menyebabkan peningkatan kelembaban ruangan karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ruangan yang tinggi akan menjadi media yang baik untuk tumbuh dan berkembangbiaknya bakteri-bakteri patogen termasuk kuman tuberkulosis. Tidak adanya ventilasi yang baik pada suatu ruangan makin membahayakan kesehatan atau kehidupan, jika dalam ruangan tersebut terjadi pencemaran oleh bakteri seperti oleh penderita tuberkulosis atau berbagai zat kimia organik atau anorganik. Ventilasi berfungsi juga untuk membebaskan uadar ruangan dari bakteri bakteri, terutama bakteri patogen seperti tuberkulosis, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Selain itu, luas ventilasi yang tidak memenuhi syarat kesehatan akan mengakibatkan terhalangnya proses pertukaran udara dan sinar matahari yang masuk ke dalam rumah, akibatnya kuman tuberkulosis yang ada di dalam rumah tidak dapat keluar dan ikut terhisap bersama udara pernafasan.5,10Pencahayaan Sinar MatahariCahaya matahari selain berguna untuk menerangi ruang juga mempunyai daya untuk membunuh bakteri. Hal ini telah dibuktikan oleh Robert Koch (1843-1910). Sinar matahari dapat dimanfaatkan untuk pencegahan penyakit tuberkulosis paru, dengan mengusahakan masuknya sinar matahari pagi ke dalam rumah. Cahaya matahari masuk ke dalam rumah melalui jendela atau genteng kaca. Diutamakan sinar matahari pagi mengandung sinar ultraviolet yang dapat mematikan kuman. Kuman tuberkulosis dapat bertahan hidup bertahun-tahun lamanya, dan mati bila terkena sinar matahari , sabun, lisol, karbol dan panas api. Rumah yang tidak masuk sinar matahari mempunyai resiko menderita tuberkulosis 3-7 kali dibandingkan dengan rumah yang dimasuki sinar matahari.10Lantai RumahKomponen yang harus dipenuhi rumah sehat memiliki lantai kedap air dan tidak lembab. Jenis lantai tanah memiliki peran terhadap proses kejadian Tuberkulosis paru, melalui kelembaban dalam ruangan. Lantai tanah cenderung menimbulkan kelembaban, pada musim panas lantai menjadi kering sehingga dapat menimbulkan debu yang berbahaya bagi penghuninya.10

Cara Penularan TB Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif melalui percik renik dahak yang dikeluarkannya. Namun bukan berarti bahwa pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTA negatif tidak mengandung kuman dalam dahaknya. Hal tersebut bisa saja terjadi oleh karena jumlah kuman yang terkandung dalam contoh uji 6 (skor maksimal 13) 3. Anak dengan skor 6 yang diperoleh dan kontak dengan pasien BTA positif dan hash uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, maka dilakukan observasi atau diberi INH profilaksis tergantung dan umur anak tersebut. 4. Anak dengan skor 6 yang diperoleh dan kontak BTA (+) atau uji tuberkulin dengan ditambah 3 gejala klinis Iainnya, diobati sebagai pasien TB Anak. 5. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut 6. Anak dengan skor 5 yang terdiri dan kontak BTA positif dan 2 gejala klinis lain, pada faskes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka dapat didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan dilakukan selama 2 bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis, maka terapi OAT dilanjutkan sampai selesai. 7. Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak 8. Semua bayi dengan reaksi cepat (