INFEKSI BAKTERI GRANULOMATOSA

Merupakan infeksi kronis yang terutama disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa, sifilis, brucella dan jamur. Mikobakterium meruakan organism penyebab terbanyak infeksi granulomatosa.INFEKSI TUBERKULOSIS

a. Tuberkulosis Tulang Dan Sendi

Faktor predisposisi tuberkulosis adalah:

Nutrisi dan sanitasi yang jelek

Ras; banyak ditemukan pada orang-orang Asia, Meksiko, Indian dan Negro

Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris

Umur; terutama ditemukan setelah umur satu tahun, paling sering pada umur 2-10 tahun

Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisela dapat memprovokasi kuman

Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuberculosisPatologi

1. Kompleks primer

Lesi primer biasanya pada paru-paru faring atau usus dan kemudian melalui saluran limfe menyebar ke limfonodus regional dan disebut sebagai primer kompleks.

2. Penyebaran sekunder

Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui sirkulasi darah

akan menghasilkan tuberkulosis milier dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan ekstra-pulmoner.

3. Lesi tersier

Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5% dari tuberkulosis paru akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus-kasus tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus tuberkulosis tulang dan sendi diperkirakan masih tinggi.Predileksi

Tuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai daerah tulang belakang (50-70%) dan sisanya pada sendi-sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu dan daerah persenclian kecil.OSTEOMIELITIS TUBERKULOSA

Osteomielitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama dari paru-paru. seperti pada osteomielitis hematogen akut, penyabaran infeksi juga terjadi secara hematogen dan biasanya mengenai anak-anak. Perbedaan osteomielitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis sementara osteomiclitis tuberkulosa terutama mengenai daerah tulang belakang.SPONDILITIS TUBERKULOSA (PENYAKIT POTT)

Tuberkulosis tulang belakang atau clikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupaperadangan granulomatosa yang bersifat kronik clestruktif oleh mikobakterium tulberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalatubuh. Percival/ Pott (1793) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.Insidensspondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung Pandang insiders spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan Sanmugasunclarm juga menemukan persentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang du sendi. spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun clengEperbandingan yang hampir sama antara wanita dan prig.Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi sponditis tuber kulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga yang infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.fisiologi

penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis.kemusian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil

tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar kelateral dibelakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan kemediastenum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah avertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia.

Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamenturn inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah kista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau region gluteaKumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu:

1. stadium implantasiSetelah akteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan

berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya

terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awalSetelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.

3. Stadium destruksi lanjutPada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 23 bulan setelah stadium destruksi awal.

4. Stadium gangguan neurologisGangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu: Derajat I ( Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.Derajat II (Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapatmelakukan pekerjaannya

Derajat III ( Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesia/anestesia

Derajat IV (Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh ada granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh kar tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yi progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat 1-111 disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.

5. Stadium deformitas residual.Stadium ini terjadi kurang lebih 35 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan. Gambaran klinisSecara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhusedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada analk-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries).Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparessis gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gib.Pemeriksaan laboratorium

1. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai leukositosis

2. Uji Mantoux positif

3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium

4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkelPemeriksaan radiologis

Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru

Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird's nets). di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiforr

Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis

Pemeriksaan foto dengan zat kontrasDiagnosis

Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat clitegakkan berclasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka clibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu:

Pemeriksaan klinik can neurologic yang lengkap

Foto tulang belakang posisi AP clan lateral

Foto polos toraks posisi PA

Uji Mantoux

Biakan sputum clan pus untuk menemukan basil tuberkulosaPengobatan

Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit Berta mencegah paraplegia. Pengobatan terdiri atas:Terapi konservatif berupa:

a. Tirah baring (bed rest)

b. Memperbaiki keadaan umum penderita

c. Pemasangan brace pada penderita, balk yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi

d. Pemberian obat antituberkulosa

Obat-obatan yang diberikan terdiri atas:

Isonikotinik hidrasit (INH) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-anak 10 mg/kg berat badan.

Asam para amino salisilat. Dosis oral 8-12 mg/kg berat badan.

Etambutol. Dosis oral 15-25 mg/kg berat badan per hari.

Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada anak-anak. Pada orang dewasa 300-400 mg per hari.

Streptomisin, pada saat ini ticlak digunakan lagi

Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan mencegah terjadinya kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang diberikan maka diberikan kombinasi beberapa obat tuberculosis.

TUBERKULOSIS SENDI

Tuberkulosis sendi merupakan manifestasi lokal penyakit tuberkulosis dari fokus di tempat lain. Kelainan ini umumnya bersifat monoartikuler (80%) dan hanya 20% yang bersifat pollankuler. Sendi yang terserang terutama sendi lutut, panggul, pergelangan kaki dan kadangkala s&7di bahu. Artritis tuberkulosa selalu disertai osteomielitis tuberkulosa yang merupakan penyebaran dari tuberkulosis pada epifisis.Apley membagi tuberkulosis sendi atas tiga stadium, yaitu:

1. Stadium aktif

Pada stadium ini ditemukan peradangan lokal berupa kemerahan dan pembengkakan sendi serta atrofi otot. Pada foto rontgen ditemukan adanya rarefaksi tulang. Pada stadium dini terjadi peradangan sinovium sinovitis),pembengkakan sinovium dan helum terdapat kerusakan tulang rawan. Fokus pada epifisis/metafisis selanjutnya menyebar ke permukaan sendi sehingga terjadi panus (jaringan granulasi) pada permukaan sendi, --embran sinovia membengkak, edema, menebal dan berwarna abu-abu.

Basil kemudian menembus tulang rawan sendi serta tulang subkondral dan selanjutnya terjadi osi yang hebat pada sendi.

Apabila tuberkulosis berlanjut, akan terjadi kaseosa pada sendi yang dapat menyebar ke -ringan lunak sekitarnya atau melalui sinus menembus ke permukaan kulit.

2. Stadium penyembuhan

Pada stadium ini terjadi penyembuhan secara berangsur-angsur Gejala klinis seperti panas dan nyeri menghilang serta terjadi kalsifikasi pada tulang.

3. Stadium residual

Bila penyembuhan penyakit terjadi sebelum ada kerusakan pada sendi, maka akan terjadi penyembuhan sempurna, tetapi bila telah terjadi kerusakan pada tulang rawan sendi maka akan terdapat gejala sisa/sekuele yang bersifat permanen berupa fibrosis dan deformitas pada sendi.

Diagnosis

Diagnosis tuberkulosis sendi panggul ditegakkan berdasarkan:

1. Pemeriksaan klinik2. Pemeriksaan laboratorium3. Pemeriksaan radiologisPengobatan

Pengobatan yang diberikan meliputi:

1. Istirahat selama 3-6 minggu

2. Pemberian obat tuberkulostatika selama 9-12 bulan

3. Traksi Wit

4. Artrodesis panggul dilakukan apabila ada kerusakan sendi yang lanjutDiagnosis banding

1. Transient sinovitis

2. Penyakit Legg-Calve-Perthes

3. Artritis reumatoid

4. Artritis akut

5. Artritis subakut

6. Artritis hemoragik7. Dislokasi panggul bawaan