TATALAKSANA TB DENGAN HEPATITIS

Oleh : dr. Syarifuddin Sp.PD

3 Masalah Penting

Penyakit liver kronik

dg TB

Penyakit liver akut

dg TB

OAT HEPATO-TOKSIK

OAT

•Pirazinamid & INH >>•Pirazinamid PALING BERAT•Rifampisin JARANG & TIDAK berat•Ethionamide (Eth)

Hepatotoksik

•Streptomisin•Ethambutol

Non Hepatotoks

ik

Hepatotoksik

• Gejala : Demam, lemas, nyeri perut kanan atas, mual, muntah, nafsu makan ↓

• Tanda :– SGOT/SGPT ↑ > 3x dg gejala (+) atau ↑ > 5x dg

gejala (-)– Bilirubin/alkali fosfatase ↑ > 2x– Ikterik

Faktor Resiko

Usia > 35 th, ♀

Ras Oriental (Asia Timur)

Riwayat penyakit liver

TB luas Konsumsi alkohol >>

Malnutrisi & hipoalbumin

Konsumsi obat hepatotoksik lain

Acetilator lambat

Dosis >> BB ↑↑

Hepatitis karena OAT

• Onset cepat, walau bisa terjadi kapanpun• Insiden karena pemberian FDC > regimen

pengganti• ↑ Ringan/tidak normalnya nilai LFT sementara

adalah normal 15-20% kasus• Tipe : hepatoseluler, kolestasis atau campuran• Perlu uji serologi virus semua pasien

HEPATITIS (+) OAT (+)

• Coba singkirkan penyebab lain• Hepatotoksik STOP semua obat TB s.d

perbaikan • TB berat pertimbangkan regimen non

hepatotoksik (etambutol, streptomisin, ciprofloxacin)

• RUJUK kebutuhan cairan << atau gagal hepar

PENATALAKSANAAN

ManajemenKomite TB-BTS (British Thoracic Society)

SGOT/SGPT ↑

< 2x

Lanjut OAT Cek/2mingg

u

> 2x

Lanjut OAT, Cek LFT/1-2 minggu N (+) LFT/2 minggu

s.d N

> 3x + GK (anoreksia, mual,

muntah, nyeri perut, ikterik)

STOP OAT

Manajemen

• SGOT/SGPT ↑ (< 2x nilai normal)– Lanjutkan OAT– Cek setiap 2 minggu

• SGOT/SGPT ↑ (> 2x nilai normal)– Lanjutkan OAT– Cek enzim hati setiap minggu sampai 2 minggu– Lalu setiap 2 minggu sampai normal

• SGOT/SGPT ↑ (> 3x nilai normal) disertai gejala– Tidak mau makan, mual, muntah, nyeri perut, ikterik– STOP OAT!

SGOT/SGPT ↑ > 5x atau Bilirubin ↑ , ASIMPTOMATIK

OAT STOP

Sputum (+) GK stabil

Sputum (-) GK stabil

LFT (N)

Tx pengganti (-) tunggu LFT (N)

ETAMBUTOL + STREPTOMISIN +

1 Tx pengganti

Lanjut obat aman

REKOMENDASI KOMITE TB-BTS

Rekomendasi Komite TB-BTS (British Thoracic Society)

• SGOT/SGPT ↑ > 5x atau Bilirubin ↑ ASIMPTOMATIK STOP OAT!

• Sputum (-) atau klinis stabil– Tunggu s.d LFT normal– Terapi pengganti

• Sputum (+) atau klinis tidak stabil– Mulai etambutol + streptomisin + satu tx

cadangan LFT normal– Lanjut obat aman LFT normal

LFT (N)Cek OAT deteksi OAT penyebab

Start : Hepatotoksik <<

INH R Z

REAKSI (-) OAT lanjut, Tx

pengganti STOP

REAKSI (+) STOP OAT penyebab, lanjut OAT sisa

Tentukan regimen adekuat

& durasi

REKOMENDASI KOMITE TB

• Enzim hati normal– Perkenalkan OAT untuk mendeteksi obat yang

menyebabkan– Mulai dari yang efek hepatotoksiknya paling

rendah satu persatu– INH > RIF > PZA

• Jika tidak ada reaksi– Lanjutkan OAT– Hentikan terapi pengganti

• Jika reaksi ditemukan– Hentikan obat yang menyebabkan– Lanjutkan obat yang tersisa– Tentukan regimen yang adekuat serta durasinya

Pirazinamid (-)Pirazinamid (+)

+ Rifampisin 600 mg/hari (4hari)

Gejala (-)

+ INH 300 mg/hari (4hari)

ETAMBUTOL + STREPTOMISIN +/- CIPROFLOXACIN

Gejala (-)

*) Hentikan pemakaian Streptomisin & Ciprofloxacin ketika kembali memakai Etambutol, INH, Rifampisin

Continue...

• Lanjutkan etambutol, streptomisin, ciprofloxacin +/-• INH 300mg/hari (4 hari)• Gejala , tambahkan :– Rifampisin 600mg/hari (selama 4 hari)

• Gejala bisa juga menambahkan, ada 2 pilihan :– Pirazinamid – Pirazinamid

• Streptomisin & ciprofloxacin STOP kembali pakai etambutol, INH, rifampisin

P •RHES 2 bln RH 6 bln•Cek sputum bln ke 2,5,7

P & INH •RES 2 bln RE 10 bln•Cek sputum bln ke 2,5,8,11

P & R •HES 2 bln HE 10 bln•Cek sputum bln ke 2,5,8,11

Jika Toksik ...

• Toksik Pirazinamid– RHES 2 bln RH 6 bln– Cek sputum bulan ke 2, 5, 7

• Toksik Pirazinamid & Isoniazid– RES 2 bln RE 10 bln– Cek sputum bulan ke 2, 5, 8, 11

• Toksik Pirazinamid & Rifampisin– HES 2 bln HE 10 bln– Cek sputum bulan ke 2, 5, 8, 11

Hepatitis Akut

• Konsultasi Ahli TB

atau

RH (6 bln)SE (3 bln)

FASE LANJUTANFASE INISIAL

SE (9 bln)

* Hindari pemberian R, H, Z, Eth (Ethionamide) selama hepatitis akut

Hepatitis Akut

Pilihan TERBAIK hepatitis akut bukan disebabkan TB Streptomisin & Etambutol hepatitis teratasi (maks 3 bln) INH & Rifampisin (6 bln)

Penyakit Liver Kronis

Lini 1

Lini 2

Lini 3

Terimakasih