SOSIALISASI PEDOMAN NASIONAL PENGENDALIAN TB

BAGI TIM DOTS RS SE PROVINSI JAWA TIMUR

SUBDIT TB , DITJEN PP&PLKEMENTERIAN KESEHATAN RI

Disampaikan

SURABAYA, 21 APRIL 2015

BAB I PendahuluanBAB II Pengendalian Tuberkulosis di IndonesiaBAB III Tatalaksana Pasien TuberkulosisBAB IV Tatalaksana TB Pada AnakBAB V Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat (MTPTRO)BAB VI Kegiatan Kolaborasi TB-HIVBAB VII Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TuberkulosisBAB VIII Public - Private Mix DOTS Dalam Pengendalian TBBAB IX Manajemen Laboratorium TuberkulosisBAB X Pengelolaan Logistik Program Pengendalian TBBAB XI Pengembangan Sumber Daya Manusia Program Pengendalian TuberkulosisBAB XII Keterlibatan Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan Dalam Pengendalian TBBAB XIII Sistim Informasi Strategis Program Pengendalian TBBAB XIV Perencanaan dan Penganggaran Program Pengendalian TB

BAB I Pendahuluan

3 Pilar Strategi Utama

1. Integrasi layanan TB berpusat pada pasien dan upaya pencegahan TBa. Diagnosis TB sedini

mungkin, termasuk uji kepekaan OAT secara sistematis.

b. Pengobatan untuk semua pasien TB, resistan obat dengan disertai dukungan kepada pasien

c. Kegiatan kolaborasi TB/HIV dan tata laksana komorbid TB yang lain.

d. pengobatan pencegahan pada kelompok rentan dan beresiko tinggi

2. Kebijakan dan sistem pendukung yang berani dan jelas.a.Komitmen politis dalam

pemenuhan kebutuhan layanan dan pencegahan TB.

b.Keterlibatan aktif masyarakat organisasi sosial kemasyarakatan dan pemberi layanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta.

c. Penerapan layanan kesehatan semesta dan aturan yang mendukung pengendalian TB mis: wajib lapor, registrasi vital penggunaan obat dengan rasional, PPI TB.

d.Jaminan sosial, pemberantasan kemiskinan untuk mengurangi dampak TB.

3. Intensifikasi riset dan inovasia. Penemuan,

pengembangan dan penerapan secara cepat alat metode intervensi dan strategi baru pengendalian TB

b. Pengembangan riset untuk optimalisasi pelaksanaan kegiatan dan merangsang inovasiinovasi baru untuk mempercepat pengembangan program pengendalian TB.

Bab II PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI INDONESIA

TujuanMenurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Target tahun 2015-2019disesuaikan target RPJMN II, disinkronkan dengan END TB Strategy.Target utama pengendalian TB pada tahun 2015-2019 penurunan insidensi TB yang lebih cepat menjadi 3-4% per tahun dan penurunan angka mortalitas > dari 4-5% pertahun.Diharapkan pada tahun 2020 Indonesia bisa mencapai target penurunan insidensi sebesar 20% dan angka mortalitas sebesar 25% dari angka insidensi tahun 2015.

Tujuan dan target

Kegiatan P2TB

3. Pengendalian TB Komprehensifa. Penguatan layanan Laboratorium TB;b. Public-Private Mix TB;c. Kelompok rentan: pasien Diabetes Melitus (DM), ibu hamil, gizi buruk;d. Kolaborasi TB-HIV;e. TB Anak;f. Pemberdayaan Masyarakat dan Pasien TB;g. Pendekatan praktis kesehatan paru h. MTPTROi. Penelitian TB.

1. Tatalaksana TB Paripurnaa. Promosi TBb. Pencegahan TBc. Penemuan pasien TBd. Pengobatan pasien TBe. Rehabilitasi pasien TB

2. Manajemen Program TBa. Perencanaan program pengendalian TBb. Monitoring dan evaluasi program pengendalian TBc. Pengelolaan logistik program pengendalian TBd. Pengembangan ketenagaan program pengendalian TBe. Promosi program pengendalian TB.

BAB III Tatalaksana Pasien Tuberkulosis

TUBERKULOSIS (TB)

• Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

• Identifikasi terhadap M.tuberculosis dengan pemeriksaan bakteriologis sarana diagnosis ideal untuk TB.

• Pemeriksaan bakteriologis : mikroskopis langsung, Biakan dan Uji Kepekaan atau tes diagnostik cepat (Xpert),

Penemuan Pasien TB

• Strategi penemuan secara intensif terutama pada kelompok populasi terdampak TB dan populasi rentan dengan promosi yang aktif.

• Terduga TB Paru: seseorang dengan gejala/klinis batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih, dengan atau tanpa gejala tambahan lainnya

TB Paru Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan

bakteriologis yaitu • pemeriksaan mikroskopis langsung,• biakan dan• tes cepat TB

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan:

pemeriksaan serologis, atau hanya berdasarkan pemeriksaan foto

toraks saja atau hanya dengan pemeriksaan uji tuberkulin..

TB ekstra paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis,

bakteriologis dan atau histopatologis dari contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang terkena.

Dilakukan pemeriksaan bakteriologis apabila juga ditemukan keluhan dan gejala yang sesuai, untuk menemukan kemungkinan adanya TB paru.

Diagnosis

Alur diagnosis dan tindak lanjut TB Paru pada pasien dewasa

Klasifikasi pasien TB

Klasifikasi pasien TB menurut :

a. Pemeriksaan bakteriologis

b. Lokasi anatomi dari penyakit

c. Riwayat pengobatan sebelumnya

d. Status HIV

a. Berdasarkan pemeriksaan bakteriologis1. TB yang terkonfirmasi bateriologis:

Adalah pasien TB dengan hasil pemeriksaan bakteriologis ditemukan kuman TB a.l mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepatKelompok ini terdiri:a. Pasien TB paru BTA positifb. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positifc. Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positifd. Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan

maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.

2. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis: Pasien yang tidak memenuhi kriteria terkonfirmasi bakteriologis Kelompok adalah:

Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB. Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan

histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.

b. Berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit 1. Tuberkulosis paru :

• Adalah TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. • Milier TB TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru.

2. Tuberkulosis ekstra paru Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya : pleura,

kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dll Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil

pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Bila menyerang beberapa organ diklasifikasikan sebagai pasien TB

ekstra paru pada organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.

TB paru +TB ekstra paru = TB paru.

c. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

1) Pasien baru TB

2) Pasien yang pernah diobati TB: pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:

• Pasien kambuh: • Pasien yang diobati kembali setelah gagal: • Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up):• Lain-lain

3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

d. berdasarkan status HIV1. Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV):

• adalah pasien TB dengan: Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART atau

• Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB.

2. Pasien TB dengan HIV negatif: • adalah pasien TB dengan: Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atau• Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB.

3. Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui: • adalah pasien TB tanpa ada bukti pendukung hasil tes HIV saat

diagnosisTB ditetapkan

sesuaikan klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir.

Pengobatan TBTujuan adalah: a. Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas hidupb. Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnyac. Mencegah terjadinya kekambuhan TB d. Menurunkan penularan TB e. Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat

Prinsipnya adalah: Diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat Diberikan dalam dosis yang tepat Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat) Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta tahap

lanjutan

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan 

Pengobatan TBTahap Pengobatan:

Tahap Awal : Setiap hari Tahap Lanjutan: 3 kali seminggu

Paduan OAT yang digunakan Indonesia adalah:• Kategori 1 : awal 2(HRZE) / 4(HR)3• Kategori 2 : awal 2(HRZE)S S/5(HR)3E3• Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-10HR

Pemantauan kemajuan pengobatan Dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis 2x (sewaktu dan

pagi)negatif bila ke 2 contoh uji dahak tersebut negatif.Positif bila salah satu contoh uji positif atau keduanya positif.

• Diperuntukkan:1. Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.2. Pasien TB paru terdiagnosis klinis3. Pasien TB ekstra paru

Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3

Berat BadanTahap Intensif

tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan3 kali seminggu selama 16 minggu

RH (150/150) 30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Berat Badan

Tahap Intensiftiap hari

RHZE (150/75/400/275) + S

Tahap Lanjutan3 kali seminggu

RH (150/150) + E(400)Selama 56 hari Selama 28 hari selama 20 minggu

30-37 kg 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj.

2 tab 4KDT 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tab 4KDT+ 750 mg Streptomisin inj.

3 tab 4KDT 3 tab 2KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tab 4KDT+ 1000 mg Streptomisin inj.

4 tab 4KDT 4 tab 2KDT+ 4 tab Etambutol

≥71 kg 5 tab 4KDT+ 1000mg Streptomisin inj.

5 tab 4KDT( > do maks )

5 tab 2KDT+ 5 tab Etambutol

Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Diberikan Pada Pasien yang pernah di obati TB:1. Pasien kambuh2. Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya3. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

Pemeriksaan dahak ulang untuk pemantauan hasil pengobatan KATEGORI

PENGOBATANBULAN PENGOBATAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Pasien baru BTA positif2(HRZE) / 4(HR)ӡ

(==) (====)X

apabila hasilnya BTA pos, periksa kembali pd bulan ke 3

(-------)( X )

apabila hasilnya BTA pos *, lanjutkan R/ dan periksa kembali pd bulan ke 5

(-------)

 

(-------)X

apabila hasilnya BTA pos**, dinyatakan gagal

(-------)X

apabila hasilnya BTA pos **, dinyatakan gagal

 

Pasien baru BTA negatif2(HRZE) / 4(HR)ӡ

(==) (====)X

Apbl hasilnya BTA pos, periksa kembali pd bulan ke 3

(-------)( X )

apabila hasilnya BTA pos *, lanjutkan R/ dan periksa kembali pada bulan ke 5

(-------)

 

(-------)X

apabila hasilnya BTA pos **, dinyatakan gagal

(-------)X

apabila hasilnya BTA pos **, dinyatakan gagal

Pasien pengobat an ulang BTApos 2(HRZE)S / (HRZE) /5(HR)ӡEӡ

(==) (====) (====)X

apbl hasilnya BTA pos *, lanjutkan R/ dan periksa kembali pd bln ke5

(------) 

(-------)X

apabila hasil nya BTA pos **, dinyata kan gagal

(-------) 

(----) 

(-------)X

apbl hasilnya BTA pos**, dinyatakan gagal

Tindakan pada pasien yang putus berobat selama kurang dari 1 bulan Dilakukan pelacakan pasien Diskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobat Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *

Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1 – 2 bulanTindakan pertama Tindakan kedua

Lacak pasien Diskusikan dengan pasien

untuk mencari faktor penyebab putus berobat

Periksa dahak SPS dan melanjutkan pengobatan sementara menunggu hasilnya

Apabila hasilnya BTA neg atau pd awal pengobatan ad/ pasien TB ekstra paru

Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *

Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif

Total dosis pengobatan sebelumnya ≤ 5 bulan

Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *

Total dosis pengobatan sebelumnya ≥ 5 bulan

Kategori 1 :1. Lakukan pemeriksaan tes cepat2. Berikan Kategori 2 mulai dr awal **Kategori 2 :

Lakukan pemeriksaan tes cepat atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR ***

Tindakan pada pasien yang putus berobat 2 bulan atau lebih (Loss to follow-up) 

Lacak pasien Diskusikan dengan pasien

untuk mencari faktor penyebab putus berobat

Periksa dahak SPS dan atau tes cepat

Hentikan pengobatan sementara menunggu hasilnya

Apabila hasilnya BTA negatif atau pada awal pengobatan adalah pasien TB ekstra paru

Keputusan pengobatan selanjutnya ditetapkan oleh dokter tergantung pada kondisi klinis pasien, apabila:sudah ada perbaikan nyata: hentikan pengobatan dan pasien tetap diobservasi. klinis mrnurun, periksa kembali ataubelum ada perbaikan nyata: lanjutkan pengobatan seluruh dosis pengobatan terpenuhi *

Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif dan tidak ada bukti resistensi

Kategori 1Dosis pengobatan sebelumnya < 1 bln Berikan pengobatan Kat. 1 mulai dari awalDosis pengobatan sebelumnya > 1 bln Berikan pengobatan Kat. 2 mulai dari awal

Kategori 2Dosis pengobatan sebelumnya < 1 bln Berikan pengobatan Kat. 2 mulai dari awalDosis pengobatan sebelumnya > 1 bln Dirujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut

Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif dan ada bukti resistensi

Kategori 1 maupun Kategori 2Dirujuk ke RS pusat rujukan TB MDR

Hasil Pengobatan Pasien TB Hasil pengobatan Definisi

 SembuhPasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.

 Pengobatan lengkapPasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan.

GagalPasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT

Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan.

Putus berobat(loss to follow-up)

Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus selama 2 bulan terus menerus atau lebih.

  Tidak dievaluasiPasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.

BAB IV TATALAKSANA TB PADA ANAK

PENDAHULUAN

• Estimasi WHO 2012: 74.000 anak meninggal/tahun akibat TB; 500.000

kasus baru TB anak setiap tahun. Perkiraan ini hanya pada kasus

anak dengan HIV negatif. • Dari tahun 2007 sd 2013, proporsi kasus TB Anak diantara semua

kasus TB pada tingkat nasional masih berada dalam kisaran normal• Variasi proporsi penemuan kasus TB Anak di tingkat provinsi

berkisar 2% s.d 17,1% Angka yg diharapkan berkisar 8 – 12% pada

wilayah dimana seluruh kasus TB Anak ternotifikasi

26

PENDAHULUAN (2)• TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang sering pada anak

OK: Anak sangat rentan terinfeksi TB terutama yang kontak erat dengan

pasien TB BTA pos Kendala dalam tatalaksana TB pada anak : “Penegakan Diagnosis”

Gejala TB pada anak tidak khasDiagnosis pasti dengan menemukan kuman M. Tuberculosis (MTb)

dalam sputum Jumlah kuman sedikit dan pengambilan spesimen

sputum pada anak sulit

Faktor Risiko TB pada anak

• Kontak erat dengan penderita TB BTA positif • Usia kecil dari 5 tahun • HIV infection• Malnutrisi berat

28

Diagnosis TB Anak Penemuan Kasus TB Anak:

1. Anak kontak erat dengan pasien TB menular

2. Anak dengan tanda dan gejala klinis sesuai TB Anak gejala klinis TB

pada anak tidak khas.

Pemeriksaan Dahak pada Anak

Semua Anak (0-14 tahun) dengan keluhan utama batuk atau bisa

mengeluarkan dahak wajib diperiksa dahak mikroskopis SPS untuk diagnosis.

Fasyankes dengan fasilitas mendukung pemeriksaan dahak, dapat

menggunakan Induksi Sputum, Bilasan lambung, dll

Penggunaan metode Rapid diagnostik: Genexpert, Hain test (LPA)

Diagnosis• Gejala klinis

• Pemeriksaan penunjang

uji tuberkulin

radiologis

histopatologik

• Diagnosis pasti : mikrobiologik

30

Perlu kombinasi Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

yang relevan untuk menegakan diagnosis.

Sumber penularan : riwayat kontak dengan pasien TB dewasa

dengan BTA positif.

Selanjutnya, buktikan infeksi TB dengan Uji Tuberkulin.

Diagnosis TB pada anak dengan menggunakan Sistim Skoring

Penilaian skoring TB

• Jika skor 6 = kontak + tuberkulin positif -> observasi atau

diberi INH profilaksis tergantung dari umur anak tersebut

• Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada

TB anak

• Usia balita skor 5, gejala ragu rujuk

• Anak dengan skor 5 : kontak + 2 gejala klinis terapi dan

pantau 2 bulan

33

PRINSIP PENGOBATAN

• Lama pengobatan : 6-12 bulan• Dengan kombinasi beberapa obat anti TB

• Fase intensif minimal 3 macam obat selama 2 bulan• Fase lanjutan minimal 2 macam obat selama 4-10 bulan.

Ketaatan minum obat sangat penting Aspek lain yang harus diperhatikan:

perbaikan gizi cegah / obati penyakit lain

Paduan Regimen OAT anak

Prednison dengan dosis 1 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis

OAT anak (KDT)

Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk KDT, dan

sebaiknya dirujuk ke RS rujukanDosis/jumlah tablet disesuaikan berat badan saat itu.Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai umur). OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus) Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau

dimasukkan air dalam sendok (dispersable).Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus

bersama dan dicampur dalam satu puyer

EVALUASI PENGOBATANYang perlu dimonitor selama pengobatan:

• Ketaatan minum obat• Respon terhadap terapi• Efek samping obat

• Keputusan untuk menghentikan pemberian OAT setelah 6 bulan terutama berdasarkan perbaikan klinis .

• Foto Rontgen dada sebagai alat bantu evaluasi terutama pada : TB milier, efusi pleura dan atelektasis (Gambaran pembesaran KGB hilus dapat menetap sampai 3 tahun walaupun gejala klinis TB telah membaik)

• Uji tuberkulin tidak diulang!

Hasil PengobatanSama dengan TB pada orang dewasa

Tatalaksana Pasien TB Anak yang Berobat Tidak Teratur

1.Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau >2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal.

2.Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.

Pengobatan tidak teratur akan meningkatkan risiko terjadinya TB resistan obat.

Pencatatan dan Pelaporan

• Pengelompokan umur untuk pencatatan dan pelaporan: • Anak 0-4 tahun (sampai 4 tahun 11 bulan)• Anak 5-14 tahun

• Formulir yang diperlukan untuk pencatatan kasus TB Anak adalah:• Daftar Tersangka (Suspek) TB (TB 06)• Kartu Pengobatan Pasien TB (TB 01)• Kartu Identitas Pasien TB (TB 02)• Register TB 03 UPK• Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TB (TB 09)• Formulir Hasil akhir Pengobatan Pasien TB Pindah (TB 10)

PP INH pada Anak

• Profilaksis diberian pada:• Balita sehat yang kontak erat dengan pasien TB dewasa dengan BTA pos• Balita sehat dengan tuberkulin positif walaupun sumber TB tidak jelas• Semua pasien HIV positif dan imunokompromais lain yang kontak erat dengan

pasien TB dewasa baru dengan BTA pos• Sediaan INH 100 mg, dosis 10 mg/kgBB/hari

Observasi

PETUNJUK PEMBERIAN PP INH PADA ANAK

1. Dosis PP INH adalah 10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan

2. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, diberikan BCG setelah PP - INH selesai diberikan

3. Semua pasien mendapat PP-INH dibuatkan kartu pengobatan TB 01 pemantauan pengobatan selama 6 bulan, dengan mengisi tabel “TAHAP LANJUTAN (RUMATAN)” pada halaman ke-2 TB 01.

4. Anak yang diberikan PP - INH dan dibuatkan TB 01 di register sebagai pasien PP-INH dalam Formulir Register PP-INH terlampir bukan di TB 03 dan dilaporkan secara rutin oleh faskes ke Program TB

5. Laporan triwulan PP INH pada anak dilaporkan oleh Pengelola Program TB Kabupaten/ Kota kepada Pengelola Program TB Provinsi, selanjutnya laporan triwulan PP INH pada anak dari provinsi dilaporkan ke Subdit TB sesuai dengan periode laporan TB 07.

BAB VMANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS

RESISTAN OBAT (MTPTRO)

• Pada tahun 2013 WHO memperkirakan terdapat 6800 kasus baru TB MDR di Indonesia setiap tahunnya. Diperkirakan 2% dari kasus TB baru dan 12 % dari kasus TB pengobatan ulang merupakan kasus TB MDR.

• Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 13/MENKES/PER/II/2013 program MTPTRO merupakan bagian integral dari Program Pengendalian TB Nasional.

• Terdapat 5 kategori resistansi terhadap OAT, yaitu:1. Monoresistance2. Polyresistance3. Multi Drug Resistance (MDR): 4. Extensively Drug Resistance (XDR):5. TB Resistan Rifampisin (TB RR).

Latar Belakang

Kebijakan MTPROa. Penerapan MTPTRO menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS.

c. Penguatan MTPTRO dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB XDR.

d. Pengembangan wilayah dilakukan secara bertahap sehingga seluruh wilayah Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB resistan obat yang bermutu.

e. Menyediakan OAT lini kedua yang berkualitas dan logistik lainnya untuk pasien TB resistan obat.

g. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.

h. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi pasien TB MDR.

i. Pencatatan dan pelaporan MTPTRO menggunakan gabungan “paper based” dan“web based” menggunakan eTB manager.

j. Pemantauan dan evaluasi MTPTRO dilakukan secara berkala menggunakan indikator baku.

Fungsi dan tanggung jawab pelaksana MPTRO

Standar fasyankes untuk kegiatan MTPTRO

Kriteria Terduga TB Resistan Obat1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 22. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi 3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi.6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 27. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

Pengobatan TB MDR

Prinsip Pengobatan TB MDRa. Paduan OAT MDR untuk pasien TB RR/TB MDR adalah paduan standar yang

mengandung OAT lini kedua dan lini pertama.b. Paduan OAT MDR dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M.

tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.c. Penetapan untuk mulai pengobatan pada pasien TB RR/TB MDR serta perubahan

dosis dan frekuensi pemberian OAT MDR diputuskan oleh TAK dengan masukan dari tim terapeutik.

d. Semua pasien TB RR/TB MDR harus mendapatkan pengobatan dengan mempertimbangkan kondisi klinis awal

Persiapan sebelum pengobatan dimulai

a. Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer) dll.

b. Pemeriksaan: penimbangan berat badan, fungsi penglihatan, fungsi pendengaran.

c. Pemeriksaan kondisi kejiwaan.d. Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam

sistem pencatatan yang digunakan (eTB manager dan pencatatan manual)

e. Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untu memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal.

Pemeriksaan penunjang sebelum memulai pengobatan

a. Pemeriksaan darah lengkapb. Pemeriksaan kimia darah: Faal ginjal: ureum, kreatinin, Faal hati: SGOT,

SGPT, Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Chlorida), Asam Urat, Gula Darah (Sewaktu dan 2 jam sesudah makan)

c. Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH)d. Tes kehamilan untuk perempuan usia subure. Foto toraks.. f. Tes pendengaran (pemeriksanaan audiometri)g. Pemeriksaan EKGh. Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)

Evaluasi Akhir Pengobatan TB MDR

1. Sembuha. Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman

pengobatan TB MDR tanpa bukti terdapat kegagalan, danb. Hasil biakan telah negatif minimal 3 kali berturut-turut dengan jarak

pemeriksaan minimal 30 hari selama fase lanjutan.

2. Pengobatan LengkapPasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedomanpengobatan TB MDR tetapi tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal.

3. MeninggalPasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB

MDR.

4. GagalPengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR yaitu ≥ 2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu :a. Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatanb. Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi).c. Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan

kuinolon atau obat injeksi lini kedua.d. Terjadi efek samping obat yang berat.

5. Lost to Follow-upPasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut atau lebih.

6. Tidak di EvaluasiPasien yang tidak mempunyai/tidak diketahui hasil akhir pengobatan TB MDR termasuk pasien TB MDR yang pindah ke fasyankes di daerah lain dan hasil akhir pengobatan TB MDR nya tidak diketahui.

Evaluasi Akhir Pengobatan TB MDR (2)

BAB VIKEGIATAN KOLABORASI TBHIV

Kegiatan kolaborasi TB-HIVA. Membentuk mekanisme kolaborasi antara program TB dan HIV-AIDS

A.1. Penguatan koordinasi bersama program TB dan HIV di semua tingkatanA.2. Melaksanakan surveilans TB-HIVA.3. Melakukan perencanaan bersama TB-HIV untuk integrasi layanan TBHIVA.4.Monitoring dan evaluasi kegiatan TB-HIVA.5.Mendorong peran serta komunitas dan LSM dalam kegiatan TB-HIV

B. Menurunkan beban TB pada ODHA dan inisiasi ART secara diniB.1. Intensifikasi penemuan kasus TB pada ODHA termasuk pada populasi kunci HIV dan memastikan pengobatan

TB yang berkualitasB.2. Inisiasi Pengobatan Pencegahan dengan INH dan inisiasi dini ARTB.3.Penguatan PPI TB di faskes yang memberikan layanan HIV, termasuk tempat Orang Berkumpul (Lapas/Rutan,

Panti Rehabilitasi untuk Pengguna NAPZA)C. Menurunkan beban HIV pada pasien TB

C.1 Menyediakan tes dan konseling HIV pada pasien TBC.2 Meningkatkan Pencegahan HIV untuk pasien TBC.3 Menyediakan Pemberian PPK pada Pasien TB-HIVC.4 Memastikan perawatan, dukungan dan pengobatan serta pencegahan HIV pada pasien ko-infeksi TB-

HIVC.5 Menyediakan ART bagi pasien ko-infeksi TB-HIV

Alur Diagnosis TB Pada ODHA Untuk Faskes Yang Memiliki Layanan/Akses Tes Cepat TB

Alur Diagnosis TB Pada ODHA Untuk Faskes Yang Sulit Menjangkau Layanan Tes Cepat TB

Algoritma IPT

Kriteria pemberian IPT

1. Tidak sakit TB 2. Tidak ada kontraindikasi yaitu :

Gangguan fungsi hati (SGOT/SGPT >3x batas atas normal/ikterus),

Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas), Riwayat alergi INH, Riwayat resistensi INH, Ketergantungan alkohol berat

Paduan Pengobatan

Isoniazid (INH) dosis 300 mg setiap hari selama 6 bulan Total 180 dosis.

Vitamin B6 25mg setiap hari

atau 50mg 2 hari sekali

&

Efek samping INH: Gatal – gatal, ruam Gejala neuropati perifer a.l baal dan kesemutan Gejala hepatotoksik antara lain berupa mual dan muntah

BAB VIIPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB

Upaya pencegahan pengendalian infeksi TB dengan 4 pilar1. Pengendalian Manajerial merupakan Komitmen, kepemimipinan dan dukungan

manajemen yang efektif 2. Pengendalian administratif adalah upaya yang dilakukan untuk

mencegah/mengurangi pajanan kuman m. tuberkulosis kepada petugas kesehatan, pasien, pengunjung dan lingkungan dengan menyediakan, mendiseminasikan dan memantau pelaksanaan standar prosedur dan alur pelayanan Strategi TEMPO (TEMukan pasien secepatnya, Pisahkan secara aman, Obati secara tepat)

3. Pengendalian lingkungan Adalah upaya peningkatan dan pengaturan aliran udara/ventilasi dengan menggunakan teknologi untuk mencegah penyebaran dan mengurangi/ menurunkan kadar percik renik di udara.

4. Pengendalian dengan Alat Pelindung Diri

BAB XIIISISTIM INFORMASI PROGRAM PENGENDALIAN TB

PENTING !! (hal 121)

• TB adalah penyakit menular yang wajib dilaporkan.

• Setiap faskes yang memberikan pelayanan TB wajib mencatat dan melaporkan kasus TB yang ditemukan dan atau diobati sesuai dengan format pencatatan dan pelaporan yang ditentukan.

No Indikator Sumber Data WaktuPemanfaatan Indikator

Faskes

Kab./ Kota Prov. Pusat

1 2 3 4 5 6 7 8

1Angka Notifikasi Kasus TB (Case Notification Rate = CNR)

Laporan Penemuan (TB.07)Data kependudukan

TriwulanTahunan -

2Angka Keberhasilan Pengobatan

Kartu Pengobatan (TB.01)Register TB Kab/Kota (TB.03)Laporan Hasil Pengobatan (TB.08)

TriwulanTahunan

3Proporsi Pasien Baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis diantara terduga TB

Daftar terduga TB (TB.06)Register TB Kab/Kota (TB.03)Laporan Penemuan (TB.07)

Triwulan

4

Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis diantara Semua Pasien TB Paru Tercatat/diobati

Kartu Pengobatan (TB.01)Register TB Kab/Kota (TB.03)Laporan Penemuan (TB.07) Triwulan

5 Proporsi pasien TB Anak diantara seluruh pasien TB

Kartu Pengobatan (TB.01)Register TB Kab/Kota (TB.03)Laporan Penemuan (TB.07)

Triwulan

6 Angka Penemuan Kasus (CDR) Laporan Penemuan (TB.07)Data perkiraan jumlah pasien baru BTA positif.

TriwulanTahunan – – –

7 Proposi pasien TB yang dites HIV Kartu TB.01, Register TB.03 Triwulan

8 Proporsi pasien TB yang dites HIV dan hasil tesnya reaktif Kartu TB.01, Register TB.03 Triwulan

9 Angka Konversi (Conversion Rate)

Kartu Pengobatan (TB.01)Register TB Kab/Kota (TB.03)Laporan Konversi (TB.11)

Triwulan

No Indikator Sumber Data WaktuPemanfaatan Indikator

Faskes

Kab./ Kota Prov. Pusat

10 Angka Kesembuhan (Cure Rate)Kartu Pengobatan (TB.01)Register TB Kab/Kota (TB.03)Laporan Hasil Pengobatan (TB.08)

Triwulan

11 Angka Keberhasilan Pengobatan TB Anak Laporan Hasil Pengobatan (TB.08) Triwulan

Tahunan

12Proporsi Anak yang Menyelesaikan PP INH Diantara Seluruh Anak yang Mendapatkan PP INH

Kartu TB.01, Register TB.03 Triwulan

13 Proporsi pasien TB dengan HIV positif yang menerima PPK Kartu TB.01, Register TB.03 Triwulan

14 Proporsi pasien TB dengan HIV positif yang mendapat ART Kartu TB.01, Register TB.03 Triwulan

15Proporsi Laboratorium yang Mengikuti PME (Pemantapan Mutu Eksternal) Uji Silang untuk Pemeriksaan Mikroskopis

Laporan Hasil Uji Silang (TB.12) Triwulan -

16Proporsi Laboratorium dengan Kinerja Pembacaan Mikroskopis Baik diantara Peserta PME Uji Silang

Laporan Hasil Uji Silang (TB.12) Triwulan -

21 Angka keberhasilan pengobatan TB MDR atau Treatment Success Rate

Register TB Kab/Kota (TB.03 MDR)Laporan hasil akhir pengobatan (TB.08 MDR) dalam satu periode kohort 3 bulan

TriwulanTahunan

No Indikator Sumber Data WaktuPemanfaatan Indikator

Faskes Kab./ Kota Prov. Pusat

17 Jumlah Laboratorium dengan Frekuensi Partisipasi 4 kali per Tahun Laporan Hasil Uji Silang (TB.12) Triwula

n -

18Proporsi pasien TB RR/MDR yang terkonfirmasi dibanding perkiraan kasus TB RR/ MDR yang ada

Daftar Suspek (TB.06 MDR) dalam satu periode kohort 1 tahunPerkiraan kasus TB RR/MDR yang dihitung berdasarkan estimasi yang ditetapkan oleh Subdit TB

Tahunan -

19Proporsi pasien terbukti TB RR/MDR yang dilakukan konfirmasi pemeriksaan uji kepekaan OAT lini kedua

Daftar Suspek (TB.06 MDR) dalam satu periode kohort 1 tahun

Tahunan

20

Proporsi pengobatan pasien TB MDR diobati diantara pasien TB MDR ditemukanatau enrollment rate

Daftar Suspek (TB.06 MDR)Kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) dalam satu periode kohort 3 bulan

Triwulan

TB 01 hal 2

skoring TB anak (0-12)

Kegiatan kol. TBHIV

Kolom 31-34

Dipindah ke TB 03 MDR

TB 05