Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4...
-
Upload
duongtuyen -
Category
Documents
-
view
272 -
download
3
Transcript of Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4...
BA
KT I H U S A
DA
Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral
Pada anak dI IndonesIa
Departemen Kesehatan Republik IndonesiaDirektorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
2008
IKAT
AN D
OKTER ANAK INDONESIA
I D A I
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral
Pada Anak Di Indonesia
Keberhasilan penyebaran terapi antiretroviral (ARV) memerlukanpenggunaanobatyangrasional.Berbagaipedomanpengobatanyangberedarsebelumnya selalu menyatukan prosedur pemberian ARV pada dewasa dananak. Karenanya dipandang penting untuk membuat panduan ManajemenInfeksi HIV dan Terapi ARV untuk Bayi dan Anak. WHO meluncurkanPedoman khusus untuk Anak pada tahun 2006 ini. Tetapi khusus untukRegional Asia, diterjemahkan lagi menjadi panduan dengan betuk panduanalgoritmik,yangmenuntutpenggunanyauntuksampaipadatahapmanajemenkliniktertentu. Buku ini merupakan adaptasi dari Panduan WHO Regional, denganmaksuduntukmemberipanduanpadatenagakesehatandanmanajerprogramHIV/AIDSdiIndonesiadalamhaltatalaksanaHIVpadaanakyangterinfeksiHIV. Panduan ini dibedakan antara tata laksana pada bayi atau anak yangterinfeksidanyangterpajan(exposed, prefix E pada klasifikasi klinis CDC yang belumtentuterinfeksi). Panduaninimenggunakangambardantabelalgoritmiksepertilangkah-langkahsetiapkalimendapatkankasus.Setiapkalimenggunakannyadiusahakanuntukmenyelesaikan tahapanpadahalaman tersebut sebelumberpindahkehalamanberikutnya. Panduan ini direncanakan untuk aplikatif tetapi tetap terbuka padamasukan dan kritisi, dengan harapan untuk dilakukan revisi berkala sesuaiperkembanganteknologikedokterandanpanduanglobal.Bagi pemegang program, rekomendasi WHO “Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: Recommendations for a public health approach 2006 revision”sebaiknyatetapdibacabiladiperlukanketeranganmendetail.
TimAdaptasi
kaTa PenGanTar
iii
deParTemen keseHaTan rePUBlIk IndonesIa(dePkes)
iv
Kata Sambutan
Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI
HIV/AIDS di Indonesia semakin menjadi salah satu masalah kesehatan
masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi terkonsentrasi. Dari 33 provinsi yang ada di Indonesia, yang melaporkan kasus AIDS terdapat 32 provinsi, dan kabupaten/kota yang melaporkan kasus AIDS 178 kabupaten/kota
Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 169.000 – 216.000 ODHA di Indonesia dengan rate kumulatif kasus AIDS
Nasional sampai dengan 30 Juni 2007 adalah 4,27 per 100.000 penduduk (revisi berdasarkan data BPS 2005, jumlah penduduk Indonesia 227.132.350 jiwa).
Dengan semakin meningkatnya pengidap HIV dan Kasus AIDS yang memerlukan terapi ARV, maka strategi penanggulangan HIV/AIDS dilaksanakan dengan
memadukan upaya pencegahan dengan upaya perawatan, dukungan serta pengobatan.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan Terapi Antiretroviral di
Indonesia diterbitkan sebagai salah satu upaya diatas yang dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam penanggulangan dan pengendalian HIV/AIDS khususnya terapi Antiretroviral pada anak. Buku ini juga akan melengkapi buku Pedoman Nasional Perawatan Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA, serta buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.
Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan dan penyempurnaan buku ini disampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya.
Semoga Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan terapi Antiretroviral ini dapat bermanfaat bagi penanggulangan HIV/AIDS khususnya program terapi antiretoviral bagi anak di Indonesia.
Jakarta, Maret 2008 Direktur Jenderal PP & PL Dep. Kes.
Dr. I Nyoman Kandun, MPH NIP. 140 066 762
World HealTH orGanIZaTIon(WHo)
v
KataPengantarKataSambutanDepkesKataSambutanWHODaftarIsiDaftarIstilahdanSingkatan
1. Baganpenilaiandantatalaksanaawal2. DiagnosisinfeksiHIVpadaanak 2.1 MenyingkirkandiagnosisinfeksiHIVpadabayidananak 2.1.1 BagandiagnosisHIVpadabayidananak<18bulan
denganstatusHIVibutidakdiketahui 2.1.2 BagandiagnosisHIVpadabayidananak<18bulandan
mendapatASI 2.1.3 BagandiagnosisHIVpadabayidananak<18bulan,status
ibuHIVpositif,denganhasilnegatif ujivirologiawaldanterdapattanda/gejalaHIVpadakunjunganberikutnya
2.1.4 Menegakkandiagnosispresumptif HIVpadabayidananak<18bulandanterdapattanda/gejalaHIVyangberat
2.3 BagandiagnosisHIVpadabayidananak>18bulan3. PenilaiandantatalaksanaanakyangterpajanHIV,usia<18bulan
denganpenetapandiagnosisHIVbelumdipastikanatautidakmemungkinkan
4. Profilaksis kotrimoksazol (CTX) untuk pneumonia Pnemocystis jiroveci 4.1 Bagan pemberian kotrimoksazol pada bayi yang lahir dari ibu HIV
positif 4.2 Inisiasi profilaksis kotrimoksazol pada anak5. PenilaiandantatalaksanasetelahdiagnosisinfeksiHIVditegakkan6. StadiumHIVpadaanak 6.1 Kriteriaklinis 6.2 Kriteriaimunologis 6.2.1 Berdasarkan CD4+ 6.2.2 Berdasarkanhitunglimfosittotal
dafTar Is Iiiiivvviix
1335
6
7
7
911
1212
13141616161617
vi
7. KriteriapemberianARTmenggunakankriteriaklinisdanimunologis 7.1 BaganpemberianARTmenggunakankriteriaklinis 7.2 Bagan pemberian ART pada anak < 18 bulan tanpa konfirmasi
infeksiHIVdengantandadangejalapenyakitHIVyangberat8. PemantauananakterinfeksiHIVyangtidakmendapatART9. PersiapanpemberianART10.RekomendasiART 10.1 Rejimen lini pertama: 2 NRTI + 1 NNRTI 10.2 RejimenlinipertamabilaanakmendapatterapiTBdengan
rifampisin11.MemastikankepatuhanjangkapanjangdanresponsyangbaikterhadapART12.PemantauansetelahARTdimulai13. Evaluasi respons terhadap ART 13.1 Evaluasi anak dengan ART pada kunjungan berikutnya 13.2 Evaluasi respons terhadap ART pada anak tanpa perbaikan klinis
padakunjunganberikutnya 13.3 Evaluasi respons terhadap ART pada anak tanpa perbaikan klinis
danimunologispadakunjunganberikutnya14.TatalaksanatoksisitasART 14.1 PrinsiptatalaksanatoksisitasARV 14.2 KapanefeksampingdantoksisitasARVterjadi? 14.3 Toksisitasberatpadabayidananakyangdihubungkandengananti
retroviruslinipertamadanobatpotensialpenggantinya15. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)16. Diagnosisdiferensialkejadianklinisumumyangterjadiselama6bulan
pertamapemberianART17. TatalaksanakegagalanpengobatanARV18. Rencanasebelummerubahkerejimenlinikedua19. Rejimenlinikeduayangdirekomendasikanuntukbayidananakpada
kegagalanterapidenganlinipertama 19.1 Bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI 19.2 Bilalinipertamaadalah3NRTI
181820
2123242427
2931333334
35
36363739
4142
444647
4748
vii
20. Tuberkulosis 20.1 BaganskriningkontakTBdantatalaksanabilaujituberkulindan
fotorontgendadatidaktersedia 20.2 BaganskriningkontakTBdantatalaksanadenganujituberkulin
danfotorontgendada 20.3 DiagnosisTBpulmonaldanekstrapulmonal 20.4 Definisi kasus TB 20.5 PengobatanTB21. DiagnosisklinisdantatalaksanainfeksioportunistikpadaanakterinfeksiHIV
LampiranLampiranA. BagianA:StadiumklinisWHOuntukbayidananakyang
terinfeksiHIVLampiran A. Bagian B: Kriteria presumtif dan definitif untuk mengenali
gejalaklinisyangberhubungandenganHIV/AIDSpadabayidananakyangsudahdipastikanterinfeksiHIV
LampiranB. Pendekatansindromsampaitatalaksanainfeksioportunistik I Infeksirespiratorius II Diare III Demampersistenataurekuren IV AbnormalitasneurologiLampiran C. Formulasi dan dosis anti retroviral untuk anakLampiranD. ObatyangmempunyaiinteraksidenganantiretroviralLampiran E. ToksisitasakutdankronikARVyangmemerlukan
modifikasi terapiLampiran F. Penyimpanan obat ARVLampiranG. Derajatberatnyatoksisitasklinisdanlaboratoriumyangsering
ditemukanpadapenggunaanARVpadaanakpadadosisyangdirekomendasikan
Lampiran H. Panduan untuk profilaksis infeksi oportunistik primer dan sekunderpadaanak
LampiranI. Rujukanelektronik
4949
51
52535458
64
66
7676798385889497
101103
107
110
viii
3TC LamivudineABC AbacavirAFB Acid-fast bacillusAIDS Acquired immuno deficiency syndromeALT Alanine transaminaseARV Antiretroviral ART Antiretroviral therapyAST Aspartate aminotransferaseAZT Azidothymidine(jugadikenalzidovudine)BAL Bronchoalveolar lavageCD4 CD4+T LymphocyteCMV CytomegalovirusCNS Central nervous systemCSF Cerebrospinal fluidd4T StavudineddI DidanosineDNA Deoxyribonucleic acidEFV EfavirenzFDC Fixed dose combinationFTC EmtricitabineHb HemoglobinHIV Human immunodeficiency virusHSV Herpes simplex virusIDV IndinavirINH IsoniazidIPT Isoniazid preventive therapyIRIS Immune reconstitution inflammatory syndromeLDH Lactate dehydrogenaseLDL Low-density lipoprotein
dafTar IsTIlaH dan sInGkaTan
ix
LIP Lymphocytic interstitial pneumoniaLPV LopinavirLPV/r Lopinavir/ritonavirMAC Mycobacterium avium complexMTCT Mother-to-child transmission of HIVNFV NelfinavirNRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitorNNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitorNVP NevirapineOHP Oral hairy leukoplakiaOI Opportunistic infectionPCP Pneumocystis jiroveci pneumonia(sebelumnyaPneumocystis carinii)PCR Polymerase chain reactionPI Protease inhibitorPGL Persistent generalized lymphadenopathyPMTCT Prevention of Mother-to-Child Transmission ofHIVRTV RitonavirSD Standard DeviationSQV SaquinavirSTI Sexually transmitted infectionTB TuberculosisTDF Tenofovir disoproxil fumarateTLC Total lymphocyte countTMP-SMX Trimethoprim-sulfamethoxazoleTST Tuberculin skin testULN Upper limit of normalUNICEF United Nations Children’s FundWHO World Health OrganizationZDV Zidovudine
x
AnakdenganpajananHIV
Identifikasi faktor risiko HIV:StatuspenyakitHIVpadaibuTransfusidarahPenularanseksualPemakaiannarkobasuntikCara kelahiran dan laktasi
PenilaiankemungkinaninfeksiHIVdenganmemeriksa:
StatuspenyakitHIVpadaibuPajananibudanbayiterhadapARVCara kelahirandanlaktasi
Anaksakitberat,pajananHIVtidakdiketahui,dicurigaiterinfeksiHIV
Lakukananamnesisdanpemeriksaan fisik serta evaluasi bilanakmempunyaitandadangejalainfeksiHIVatauinfeksioportunistikLakukanpemeriksaandanpengobatanyangsesuai
Lakukananamnesisdanpemeriksaan fisik serta evaluasi bilaanakmempunyaitandadangejalainfeksiHIVatauinfeksioportunistikLakukanpemeriksaandanpengobatanyangsesuai
Identifikasi faktor risiko dan atautanda/gejalayangsesuaidenganinfeksiHIVatauinfeksioportunistikyangmungkindisebabkanHIVPertimbangkanujidiagnostikHIVdankonselingMetodeyangdigunakantergantungusiaanak(prosedurII)PadakasusstatusHIVibutidakdapatditentukandanujivirologiktidakdapatdikerjakanuntukdiagnosisinfeksiHIVpadaanakusia<18bulan,ujiantibodiHIVharusdikerjakan.
Identifikasi kebutuhan untuk ART dan kotrimoksazol untuk mencegah PCP (prosedur IX). Identifikasi kebutuhan anak usia >1tahununtukmeneruskankotrimoksazol
LakukanujidiagnostikHIVMetodeyangdigunakantergantungusiaanak(prosedurII)
1 Bagan Penilaian dan Tata Laksana Awal
Catatan:
Semua anak yang terpajan HIV sebaiknya dievaluasi oleh dokter, bila
mungkindokteranak
Manifestasi klinis HIV stadium lanjut atau hitung CD4+ yang rendah
padaibumerupakanfaktorrisikopenularanHIVdariibukebayiselama
kehamilan,persalinandanlaktasi.
Pemberian ART pada ibu dalam jangka waktu lama mengurangi risiko
transmisiHIV.
Penggunaan obat antiretroviral yang digunakan untuk pencegahan
penularandariibukeanak(prevention mother to child transmission,PMTCT)
dengan monoterapi AZT, monoterapi AZT + dosis tunggal NVP, dosis
tunggalNVPsaja,berhubungandenganinsidenstransmisiberturut-turut
sekitar 5-10%, 3-5%, 10-20%, pada ibu yang tidak menyusui. Insidens
transmisisekitar2%padaibuyangmenerimakombinasiART.i
TransmisiHIVdapatterjadimelaluilaktasi.Anaktetapmempunyairisiko
mendapatHIVselamamendapatASI.
PCP = Pneumocystis jiroveci pneumonia
i Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings: towards unvesal access. Recommendations for a public health approach. WHO 2006.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�
�.1. Menyingkirkan Diagnosis Infeksi HIV Pada Bayi dan Anak i
Diagnosis definitif infeksi HIV pada bayi dan anak membutuhkan uji diagnostikyangmemastikanadanyavirusHIV.UjiantibodiHIVmendeteksiadanyaantibodiHIVyangdiproduksisebagaibagian respons imun terhadap infeksi HIV. Pada anak usia ≥ 18 bulan, uji antibodiHIVdilakukandengancarayangsamasepertidewasa.
2 Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak
i Adaptasidari:Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access.WHO 2006.
ii Chantry CJ, Cooper ER, Pelton SI, Zorilla C, Hillyer GV, Diaz C. Seroreversion in human immunodeficiency virus -exposed but uninfected infants. Pediatr Infect Dis J.1995 May;14(5):382-7.
iii Rakusan TA, Parrott RH, Sever JL. Limitations in the laboratory diagnosis of vertically acquired HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4(2):116 -21.
AntibodiHIVmaternalyangditransfersecarapasif selamakehamilan,dapatterdeteksisampaiumuranak18bulanii,iiiolehkarenaituinterpretasihasilpositif ujiantibodiHIVmenjadilebihsulitpadausia<18bulan.BayiyangterpajanHIVdanmempunyaihasilpositif ujiantibodiHIVpadausia9-18bulandianggapberisikotinggimendapatinfeksiHIV,namundiagnosis definitif menggunakan uji antibodi HIV hanya dapat dilakukan saatusia18bulan.UntukmemastikandiagnosisHIVpadaanakdenganusia<18bulan,dibutuhkanujivirologiHIVyangdapatmemeriksavirusataukomponennya.Anakdenganhasilpositif padaujivirologiHIVpadausiaberapapundikatakanterkenainfeksiHIV.AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVbarudapatdisingkirkanbilapemeriksaandilakukansetelahASIdihentikan>6minggu.
TerdapatduacarauntukmenyingkirkandiagnosisinfeksiHIVpadabayi
dananak:
1. UjivirologiHIVnegatif padaanakdanbilapernahmendapatASI,
pemberiannyasudahdihentikan>6minggu
• HIV-DNAatauHIV-RNAatauantigenp24dapatdilakukanminimal
usia1bulan,idealnya6-8mingguuntukmenyingkirkaninfeksiHIV
selamapersalinan.InfeksidapatdisingkirkansetelahpenghentianASI
>6minggu.
2. UjiantibodiHIVnegatif padausia18bulandanASIsudahdihentikan
>6minggu
• BilaujiantibodiHIVnegatif saatusia9bulandanASIsudahdihentikan
selama6minggu,dapatdikatakantidakterinfeksiHIV.
• UjiantibodiHIVdapatdikerjakansedini-dininyausia9-12bulankarena
74%dan96%bayiyangtidakterinfeksiHIVakanmenunjukkanhasil
antibodinegatif padausiatersebut.
�Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Positif
ApakahmendapatASIselama6-12mingguterakhir
LihatprosedurII.2.2
HIVnegatif
UjiVirologiHIV
Tersedia
HIVpositif
Tidaktersedia
UjiantibodiHIV
LihatprosedurVII.2Prosedurepenilaiantindak
lanjutdantatalaksanasetelah konfirmasi diagnosis
HIV(prosedurV)
Anakusia<18bulan,sakitberat,pajanarHIVtidakdiketahuidengantandadangejalamendukunginfeksiHIV
Negatif
Ya
Tidak
Negati
f
Positif
Catatan:Jika pajanan HIV tidak pasti, lakukan pemeriksaan pada ibu terlebihdahulusebelumujivirologipadaanak.ApabilahasilpemeriksaanHIVpadaibunegatif,carifaktorrisikolainuntuktransmisiHIV.AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVbarudapatdisingkirkanbilaASIsudahdihentikan>6minggu.Uji virologi HIV termasuk PCR HIV-DNA atau HIV-RNA (viral load)ataudeteksiantigenp24.UjivirologiHIVdapatdigunakanuntukmemastikandiagnosisHIVpadausiaberapapun.Anakusia<18bulandapatmembawaantibodi HIV maternal, sehingga sulit untuk menginterpretasikan hasilujiantibodiHIV.Olehkarenaitu,untukmemastikandiagnosishanyaujivirologiHIVyangdirekomendasikan.Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pada spesimen yangberbeda untuk konfirmasi hasil positif yang pertama. Pada keadaan yang terbatas, uji antibodiHIVdapatdilakukan setelahusia 18bulanuntukkonfirmasi infeksi HIV.
�.1.1 Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan Dengan Status HIV Ibu Tidak Diketahui
Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak�
Anak usia < 18 bulan dan mendapat ASI
UjivirologiHIV UjiantibodiHIVa
HIVpositif
Ya Tidakdiketahui
IbuterinfeksiHIV
Lihatprosedur
VII.2
Ulangujivirologiatauantibodi
HIVsetelahASIsudahdihentikan
>6minggubProsedurpenilaiantindaklanjutdantatalaksana
setelah konfirmasi diagnosis HIV(prosedurV)
Positif NegatifNegatif,hentikan
ASI
Positif
HentikanASI
Catatan:Bila anak tidak pernah diperiksa uji virologi sebelumnya, masihmendapatkanASIdanstatusibuHIVpositif,sebaiknyasegeralakukanujivirologipadausiaberapapun.
a UjiantibodiHIVdapatdigunakanuntukmenyingkirkaninfeksiHIVpadaanakusia9-12bulan.Sebanyak74%anaksaatusia9bulan,dan96%anaksaatusia12bulan,tidakterinfeksiHIVdanakanmenunjukkanhasilantibodinegatif.
b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVbarudapatdisingkirkanbilaASIdihentikan>6minggu.HasilujiantibodiHIVpadaanakyangpemberianASInyasudahdihentikandapatmenunjukkanhasilnegatif pada4-26%anak,tergantungusiaanaksaatdiuji, oleh karena itu uji antibodi HIV konfirmasi perlu dilakukan saat usia 18 bulan.
�.1.� Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Mendapat ASI
�Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
UlangujivirologiHIV
UlangujivirologiatauantibodiIVsetelahASIdihentikan>6minggub
HIVnegatifApakahmendapatASI
HIVpositif
Anakusia<18bulandenganhasilnegatif ujivirologiawaldanterdapattandadangejalaHIVselamatindaklanjut
Negatif Tidak
YaPositif
�.1.3 Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan, Status Ibu HIV Positif, Dengan Hasil Negatif Uji Virologi Awval dan Terdapat Tanda/Gejala HIV Pada Kunjungan Berikutnya
Atau
Bilaada1kriteriaberikut:
PCP, meingitis kriptokokus,
kandidiasisesofagus
Toksoplasmosis
Malnutrisiberatyang
tidakmembaikdengan
pengobatanstandar
Minimal2gejalaberikut:Oral thrushPneumoniaberatSepsisberatKematianibuyangberkaitandenganHIVataupenyakitHIVyanglanjutpadaibuCD4+ < 20%
b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVdapatdisingkirkanbilaASIdihentikan>6minggu.
�.1.� Menegakkan Diagnosis Presumptif HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Terdapat Tanda/Gejala HIV Yang Berat
Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak�
Catatan:
Menurut definisi Integrated Management of Childhood Illness (IMCI):
a. Oral thrushadalahlapisanputihkekuningandiatasmukosayangnormal
atau kemerahan (pseudomembran), atau bercak merah di lidah, langit-
langitmulut atau tepimulut,disertai rasanyeri.Tidakbereaksidengan
pengobatanantifungaltopikal.
b. Pneumoniaadalahbatukatausesaknapaspadaanakdengangambaran
chest indrawing,stridoratautandabahayaseperti letargikataupenurunan
kesadaran,tidakdapatminumataumenyusu,muntah,danadanyakejang
selamaepisodesakitsekarang.Membaikdenganpengobatanantibiotik.
c. Sepsis adalah demam atau hipotermia pada bayi muda dengan tanda
yang berat seperti bernapas cepat, chest indrawing, ubun-ubun besar
membonjol,letargi,gerakanberkurang,tidakmauminumataumenyusu,
kejang,danlain-lain.
8Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIV
padadewasaa
HIVnegatif
UlangujiantibodiHIVsetelahASIdihentikan>6minggub
Konfirmasi uji antibodiHIV
HIVpositifHIVpositif
Konfirmasi uji antibodiHIV
Tanda/gejalasesuaiinfeksiHIV
Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIVpadadewasaa
UjiantibodiHIVa
Anakusia≥18bulandenganpajananHIVatauanaksakitberat,pajananHIVtidakdiketahuidengantandadangejalamendukunginfeksiHIV
Negatif Tidak
Ya
Positif
Ya Positif
Tidak NegatifPositif
MendapatASIdelam6mingguterakhir
Negatif
II.�. Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak ≥ 18 Bulan
a ProsedurujiHIVharusmengikutipedomandanalgoritmaHIVnasional.b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVdapatdisingkirkan
bilaASIdihentikan>6minggu.
Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak�
Catatan:
Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA) harus dikonfirmasi
oleh uji kedua (ELISA) menggunakan reagen berbeda. Pada pemilihan
ujiantibodiHIVuntukdiagnosis,ujipertamaharusmemilikisensitivitas
tertinggi, sedangkan uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih
tinggi daripada uji pertama. Umumnya, WHO menganjurkan uji yang
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sama atau lebih tinggi.
Di negara dengan estimasi prevalensi HIV rendah, uji konfirmasi (uji
antibodiHIVketiga) diperlukanpadabayi dan anak yang asimtomatik
tanpapajananterhadapHIV.
Diagnosis definitif HIV pada anak > 18 bulan (riwayat pajanan diketahui
atau tidak) dapat dilakukan dengan uji antibodi HIV, sesuai algoritme
padadewasa.
UjivirologiHIVdapatdilakukanpadausiaberapapun.
10Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
3Penilaian dan Tata Laksana Anak Yang Terpajan HIV, Usia < 18 Bulan Dengan Penetapan Diagnosis HIV Belum Dapat Dipastikan Atau Tidak Memungkinkan
Sudahkah anda melalui prosedur II?
Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.Berikan kotrimoksazol untuk mencegah pneumonia Pneumocystis jiroveci(prosedurIV),jugamalari,diarebakterialdanpneumoniaNilaitandadangejalainfeksiHIV.BilaadadankonsistendenganinfeksiHIVyangberat,pertimbangkanuntukmemberiART(prosedurVIdanlampiranA,bagianA).Nilaitandadangejalainfeksioportunistik,lakukanprosedurdiagnosisdanberikanterapibilaadakecurigaan(lihatlampiranA,bagianB).Nilaisituasikeluargadanberibimbingan,dukungandanterapiuntukkeluargadenganinfeksiHIVatauyangberisiko.LakukanujiantibodiHIVmulaiusia9-12bulan.InfeksiHIVdapatdisingkirkanbilaantibodinegatif danbayisudahtidakmendapatASI>6minggu(prosedurII.3).DiagnosisHIVpadaanakusia<18bulanditempatdenganfasilitaskesehatanterbatas tidak mungkin dilakukan karena belum tersedia pemeriksaan PCR DNA-HIVatauRNA-HIVatauantigenp24.
Simpulan Prosedur Uji HIVPadausia12bulan,seoranganakyangdiujiantibodiHIVmenggunakan
ELISA atau rapid, dan hasilnya negatif, maka anak tersebut tidak mengidap infeksiHIVapabiladalam6mingguterakhirtidakmendapatASI.
Bilapadaumur<18bulanhasilpemeriksaanantibodiHIVpositif,ujiantibodiperludiulangipadausia18bulanuntukmenyingkirkankemungkinanmenetapnyaantibodimaternal.
Bilapadausia18bulanhasilnyanegatif,makabayitidakmengidapHIVasaltidakmndapatASIselama6mingguterakhirsebelumtes.Untukanak>18 bulan, cukup gunakan ELISA atau rapid test.
�.1. Bagan Pemberian Kotrimoksazol Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu HIV Positif
Catatan:Dosis kotrimoksazol lihat lampiran H.Lihat pula panduan PMTCT
Pasien dan keluarga harus mengerti bahwa kotrimoksazol tidak mengobati dan menyembuhkan infeksi HIV. Kotrimoksazol mencegah infeksi yang umum terjadipadabayiyangterpajanHIVdananakimunokompromaisdengantingkatmortalitas tinggi. Dosis regular kotrimoksazol sangat penting. Kotrimoksazol tidak menggantikankebutuhanterapiantiretroviral.
4 Profilaksis Kotrimoksazol (CTX) Untuk Pneumonia Pnemocystis Jiroveci
UjivirologiHIVusia6-8minggu
TidaktersediaTersedia
BayiterpajanHIV
Ya
Positif Negatif
Mulai kotrimoksazol saat usia 4 - 6 minggu dandilanjutkanhinggainfeksiHIVdapat
disingkirkan(lihatprosedurII)
HIVpositif Hentikankotrimoksazol, kecuali
mendapatASI
Lanjutkan kotrimoksazol hinggausia12bulanatau
diagnosisHIVdengancaralainsudahdisingkirkan
Prosedurpenilaiantindaklanjutdan tata laksana setelah konfirmasi
diagnosisHIV(prosedurV)
BayidananakterpajanHIV
BayidananakterinfeksiHIV<1tahun 1-5tahun >6tahun
Profilaksis
kotrimoksazol
secaraumum
diindikasikan
mulai4-6minggu
setelahlahirdan
dipertahankan
sampaitidakada
risikotransmisi
HIVdaninfeksi
HIVdisingkirkan
Profilaksis
kotrimoksazol
diindikasikantanpa
melihatpersentase
CD4+ atau status
klinis
StadiumWHO
2-4tanpamelihat
persentase CD4+
ATAUStadium
WHOberapapun
dengan CD4+ <
25%
StadiumWHO
berapapundan
CD4+ < 350
ATAUStadium
WHO3atau4dan
berapapunnilai
CD4+
Catatan:
Bila fasilitas kesehatan terbatas, kotrimoksazol dapat mulai diberikan bila
CD4+ < 25% pada usia < 5 tahun atau < 350 sel/mm3 pada usia > 6
tahun,dengantujuanuntukmengurangimorbiditasdanmortalitasyang
dikaitkan dengan malaria, diare bakterial, pneumonia dan pencegahan
PCP serta toksoplasmosis.
Anakasimtomatikumur>12bulan(StadiumIWHO)tidakmemerlukan
profilaksis kotrimoksasol. Tetapi dianjurkan untuk mengukur hitung
CD4+ karena pada anak yang asimtomatik, profil laboratorium dapat
menunjukkan sudah terjadinya imunodefisiensi.
4.2. Inisiasi Profilaksis Kotrimoksazol Pada Anak
Profilaksis Kotrimoksazol (CTX) Untuk Pneumonia Pnemocystis Jiroveci13
Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.
Nilaistatusimunisasidanberikanimunisasiyangsesuai.
Nilaitandadangejalainfeksioportunistik(lihatlampiranA)danpajanan
TB.Biladicurigaiterdapatinfeksioportunistik(IO),lakukandiagnosisdan
pengobatanIOsebelumpemberianART.
LakukanpenilaianstadiumpenyakitHIVmenggunakankriteriaklinis
(StadiumklinisWHO1sampai4)(prosedurVI,lampiranAbagianA).
Pastikan anak mendapat kotrimoksazol (prosedur IV).
Identifikasi pemberian obat lain yang diberikan bersamaan termasuk obat
tradisional,yangmungkinmempunyaiinteraksiobatdenganARV.
Lakukanpenilaianstatusimunologis(stadiumWHO)(prosedurVI)
• Periksa persentase CD4+ (pada anak < 5 tahun) dan hitung CD4+ (pada
anak ≥ 5 tahun).
• Hitung CD4+ dan persentasenya memerlukan pemeriksaan darah tepi
lengkap.
Hitunglimfosittotalmerupakanpilihanyangdapatdigunakanuntukmemulai
pemberian ART bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia (prosedur VI).
5 Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV Ditegakkan
Sudahkah anda mengerjakan prosedur II, III dan IV?
NilaiapakahanaksudahmemenuhikriteriapemberianART(prosedurVII).
Nilaisituasikeluargatermasukjumlahorangyangterkenaatauberisiko
terinfeksiHIVdansituasikesehatannya
• Identifikasi orang yang mengasuh anak ini dan kesediaannya untuk
mematuhipengobatandanpemantauanpadaanakterutamaART.
• NilaipemahamankeluargamengenaiinfeksiHIVdanpengobatannya
sertainformasimengenaistatusinfeksiHIVdalamkeluarga.
• Nilaistatusekonomi,termasukkemampuanuntukmembiayaiperjalanan
keklinik,kemampuanmembeliataumenyediakantambahanmakanan
untukanakyangsakitdankemampuanmembayarbilaadapenyakityang
lain,danmampumenyediakanlemaripendinginuntukobatARVtertentu.
Catatan:Keberhasilan pengobatan ART pada anak memerlukan kerjasama
pengasuhatauorangtua,karenamerekaharusmemahamitujuanpengobatan,mematuhi program pengobatan dan pentingnya kontrol. Bila banyak yangmengasuhsianak,saatakanmemulaipengobatanARTmakaharusadasatuyangutama,yangmemastikanbahwaanakiniminumobat.
Pemantauandanpengobatanharusdiaturmenurutsituasidankemampuankeluarga. JANGAN MULAI MEMBERIKAN ARV kecuali bila keluarga sudahsiapdanpatuh.Bimbingandankonselingterusmenerusperludiberikanbagi anggota keluarga yang lain agarmerekamemahamipenyakitHIVdanmendukung keluarga yang mengasuh anak HIV. Umumnya orangtua dananaklaindalamkeluargaintitersebutjugaterinfeksiHIV,makapentingbagimanajer program untuk memfasilitasi akses terhadap terapi untuk anggotakeluarga lainnya.Kepatuhanberobatumumnyadidapatdenganpendekatanterapikeluarga.
Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV Ditegakkan1�
Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinisberhubungan dengan HIV
Klinis Stadium klinis WHOAsimtomatik 1Ringan 2Sedang 3Berat 4
(lihatlampiranA,bagianA.)
Catatan: • Stadium klinis anak yang tidak diterapi ART dapat menjadi prediksi
mortalitasnya.• Stadium klinis dapat digunakan untuk memulai pemberian kotrimoksazol
dan memulai ART khususnya bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia.
�.�. Kriteria Imunologis6.2.1 Berdasarkan CD4+
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+
ImunodefisiensiNilai CD4+ menurut umur
< 11 bulan (%) 12–35 bulan (%) 36–59 bulan (%) ≥ 5 tahun (sel/mm3)
Tidakada >35 >30 >25 >500
Ringan 30–35 25–30 20–25 350 − 499
Sedang 25–30 20 − 25 15 −20 200 − 349
Berat <25 <20 <15 <200atau<15%
�.1. Kriteria Klinis
6 Stadium HIV Pada Anak
Catatan:CD4+ adalah parameter terbaik untuk mengukur imunodefisiensi. Digunakan bersamaan dengan penilaian klinis. CD4+ dapat menjadi petunjuk dini progresivitas penyakit karena nilai CD4+ menurun lebih dahuludibandingkankondisiklinis.Pemantauan CD4+ dapat digunakan untuk memulai pemberian ARV ataupenggantianobat.Makin muda umur, makin tinggi nilai CD4+. Untuk anak < 5 tahun digunakan persentase CD4+. Bila ≥ 5 tahun, persentase CD4+ dan nilai CD4+ absolut dapat digunakan. Ambang batas kadar CD4+ untuk imunodefisiensi berat pada anak ≥ 1 tahun sesuai dengan risikomortalitasdalam12bulan (5%).Pada anak< 1 tahun atau bahkan < 6 bulan, nilai CD4+ tidak dapat memprediksi mortalitas, karena risiko kematian dapat terjadi bahkan pada nilai CD4+ yangtinggi.
6.2.2 Berdasarkan Hitung Limfosit Total (Total Lymphocyte Count, TLC)
Catatan:Hitung limfosit total (TLC) digunakan bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia untuk kriteria memulai ART (imunodefisiensi berat) pada anak denganstadium2.Hitung TLC tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ARVPerhitungan TLC = % limfosit X hitung total leukosit.
Klasifikasi imunodefisiensi WHO menggunakan TLCNilai TLC berdasarkan umur
< 11 bulan(sel/mm3)
12 - 35 bulan(sel/mm3)
36-59 bulan(sel/mm3)
≥5 tahun(sel/mm3)
TLC <4000 <3000 <2500 <2000CD4+ <1500 <750 <350 atau<200
Stadium HIV Pada Anak1�
�.1 Bagan Pemberian ART Menggunakan Kriteria Klinis
AnakdenganHIVpositif
StadiumWHO3atau4
CD4+ menunjukkan
imonodefisiensi beratyangdikaitkan
denganHIV
Ulangpemeriksaan
CD4+ dengan sampelberbedaYa
Ya
Anakusia>12bulan
PemeriksaanCD4+ tersedia
TB,LIP,OHLatau
trombositopenia
Tidak Tidak
MulaiART
Jika CD4+ tidak menunjukkan
imunodefisiensi berat yangdikaitkandengan
HIV,tundaART
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
TB = tuberculosis, LIP = lymphoid-interstitial pneumonitis, OHL = oral hairy leukoplakia
�.1. Kriteria Klinis
7 Kriteria Pemberian ART Menggunakan Kriteria Klinis dan Imunologis
Sudahkah anda mengerjakan prosedur V dan VI?
Catatan:
Risikokematiantertinggiterjadipadaanakdenganstadiumklinis3atau
4,sehinggaharussegeradimulaiART.
Anakusia<12bulandanterutama<6bulanmemilikirisikopalingtinggi
untuk menjadi progresif atau mati pada nilai CD4+ normal.
Pada anak > 12 bulan dengan tuberkulosis (TB), khususnya pulmonal
dankelenjarsertalymphoid-interstitial pneumonitis (LIP), kadar CD4+ harus
diperiksauntukmenentukankebutuhandanwaktupemberianART.Bila
mungkin lakukan tes CD4+ saat anak tidak dalam kondisi sakit akut.
Nilai CD4+ dapat berfluktuasi menurut individu dan penyakit yang
dideritanya. Bila mungkin harus ada 2 nilai CD4+ di bawah ambang batas
sebelumARTdimulai.
Bila belum ada indikasi untuk ART lakukan evaluasi klinis dan nilai CD4+
setiap3-6bulansekali,atau lebihseringpadaanakdanbayiyang lebih
muda. Pemantauan TLC tidak diperlukan.
Bilaterdapat>2gejalayangmemenuhistadium2WHOdanpemeriksaan
CD4+ tidak tersedia maka dianjurkan untuk memulai pemberian ART
(prosedurIV.2).
Kriteria Pemberian ART Menggunakan Kriteria Klinis dan Imunologis1�
�.� Bagan Pemberian ART Pada Anak < 18 Bulan Tanpa Konfirmasi Infeksi HIV Dengan Tanda Dan Gejala Penyakit HIV Yang Berat (Lanjutan Prosedur 2.1.4)
Simpulan Penggunaan Kriteria Klinis dan ImunologisAnak<18bulandenganujiantibodiHIVpositif danberadadalamkondisiklinis yang berat dan tes PCR tidak tersedia harus segera mendapat terapi ARVsetelahkondisiklinisnyastabil.Tesantibodiharusdiulangpadausia18bulan.Anak < 18 bulan dengan uji PCR positif dan kondisi klinis yang berat atau tanpa gejala tetapi dengan persentase CD4+ < 25% harus mendapat ARTsecepatnya.Tesantibodiharusdilakukanpadausia18bulan.Anak > 18 bulan dengan hasil uji antibodi positif dan apakah sedangdalam kondisi klinis yang berat atau CD4 < 25% sebaiknya juga mendapatART.
1.
2.
3.
a Pada anak dengan diagnosis presumptif HIV dan imunodefisiensi berat, penentuan stadium klinis tidakmungkindilakukan.
b Diagnosispresumptif lihatprosedur2.1.4
UjiantibodiHIVpositif a
Diagnosispresumptif infeksiHIVb
Anakusia<18bulandenganstatusinfeksibelumpasti
JanganmulaiARTlanjutkanpemantauan
Mulai ART (prosedur IX)
Ya
Ya
Tidak
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0
Pemantauanteraturdirekomendasikanuntuk:
Memantautumbuhkembangdanmemberilayananrutinlainnya
MendeteksidinikasusyangmemerlukanART.
MenanganipenyakitterkaitHIVatausakitlainyangbersamaan,yang
bilasecaradiniditanganidapatmemperlambatperjalananpenyakit.
Memastikan kepatuhan berobat pasien, khususnya profilaksis
kotrimoksazol.
Memantauhasilpengobatandanefeksamping.
Konseling.
Selainhal-haldiatas,orangtuaanakjugadianjurkanuntukmembawaanak
bilasakit.Apabilaanaktidakdapatdatang,makausahasepertikunjungan
rumahdapatdilakukan.
8 Pemantauan Anak Terinfeksi HIV Yang Tidak Mendapat ART
Item Dasar Bulan1
Bulan 2
Bulan 3
Bulan 6
Setiap 6
bulanKlinis
Evaluasi klinis X X 1 X 1 X 1 X XBeratdantinggibadan X X X X X X
Statusnutrisidankebutuhannya X X X X X X
Kebutuhan CTX dankepatuhanberobat2
X X X X X X
Konselinguntukmencegahpemakaiannarkoba,penularanPMSdankehamilan5
X X X
PencegahanIOdanpengobatan6 X X X X X X
LaboratoriumHbandleukosit X XSGPT3 XCD4+% atauabsolut4 X X
1 Termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik dan penilaian tumbuh kembang. Untuk anak < 12 bulan, frekuensi pemantauan harus lebih sering karena risiko progresifitas tinggi.
2 Lihat prosedur IV dan lampiran H yang merujuk pemberian profilaksis kotrimoksazol.3 SGPTpadaawaladalahpemantauanminimaluntukkerusakanhati.BilanilaiSGPT>5kalinilai
normal,makaperludilakukanpemeriksaanfungsihatiyanglengkap,danjugahepatitisBsertahepatitis C.
4 CD4+ % digunakan untuk anak < 5 tahun. Untuk anak > 5 tahun, gunakan nilai absolut CD4+. TLC dapat digunakan bila penilaian CD4+ tidak tersedia untuk mengklasifikasi imunodefisiensi berat dan memulaipemberianART.
5 Padaremajaputriberikankonselingmengenaipencegahankehamilandanpenyakitmenularseksual(PMS).KonselingjugameliputipencegahantransmisiHIVkepadaoranglain,danrisikotransmisiHIVkepadabayi.
6 LakukanpenilaianpajananTB(lampiranBdanG).
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
9 Persiapan Pemberian ART
Pastikan Anda mengerjakan prosedur II hingga VII dahulu
Memulai pemberian ART bukan suatu keadaan gawat darurat. Namunsetelah ART dimulai, obat ARV harus diberikan tepat waktu setiap hari.Ketidakpatuhanberobatmerupakanalasanutamakegagalanpengobatan.MemulaipemberianARTpadasaatanakatauorangtuabelumsiapdapatmengakibatkankepatuhanyangburukdanresistesiART.
Persiapanpengasuhanak Persiapananak
Pengasuhharusmampuuntuk:MengertiperjalananpenyakitinfeksiHIVpadaanak,keuntungandanefeksampingARTMengerti pentingnya meminum ARV tepatwaktu setiap hari dan mampu memastikankepatuhanberobatBertanggungjawablangsunguntukmengamatianakmeminumARVsetiapharibertanggung jawab untuk memastikankepatuhanberobatpadaremaja.Pemantauanlangsungkonsumsiobatpadaremajamungkintidakdiperlukan.PengasuhdapatmemberikantanggungjawabkepadaremajatersebutuntukmeminumARVMenyimpanARVsecaratepatMenunjukkancaramencampurataumengukurARTMampu menyediakan ART, pemantauanlaboratoriumdantransportasikerumahsakitbiladiperlukan
Anak yang mengetahui status HIV mereka(penjelasandiberikanolehtenagakesehatansesuaitingkatkedewasaananak)harusmampuuntuk:
Mengerti perjalanan penyakit infeksi HIV,keuntungandanefeksampingARTMengerti pentingnya meminum ARV tepatwaktusetiapharidanmampupatuhberobat
AnakyangtidakmengetahuistatusHIVmerekaharus diberikan penjelasan mengenai alasanmeminumARVdenganmenggunakanpenjelasansesuaiumurtanpaharusmenggunakankataHIVatauAIDS.Merekaharusmampuuntuk:
Siap dan setuju untuk mendapat ART(tergantung maturitas, namun biasanya padaanak > 6 tahun. Penjelasan diberikan olehtenaga kesehatan sesuai tingkat maturitasanak)Mengerti pentingnya meminum ARV tepatwaktusetiapharidanmampupatuhberobat
Setuju dengan rencana pengobatanPengasuh/anakdantenagakesehatansetujudalamrejimenARTdanperjanjiantindaklanjut(follow up)yangdapatdipatuhiolehpengasuh/anak
Penilaian persiapan pengobatan dan faktor lain yang dapat mempengaruhi kepatuhanNilaipemahamanpengasuh/anakmengenaialasanmeminumARV,responpengobatan,efeksampingdanbagaimanaARTdiminum(dosis,waktudanhubungannyadenganmakanan)NilaifaktoryangdapatmemenuhistatusHIV.MembukastatusHIVbukanprasyaratuntukmemulaiART,namunmembukastatusHIVdianjurkanbilapengasuhsiapdananakdianggapmaturdandapatmenyimpanrahasia.Dukungantenagakesehatandiperlukan
10.1 Rejimen Lini Pertama Yang Direkomendasikan Adalah � Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + 1 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Berdasarkan ketersediaan dan pedoman ART, terdapat 3 kombinasiNRTIyangdapatdiberikan.SebagianbesarARVyangtersediauntukdewasajugabisadigunakanuntukanak-anak,tetapibentuksediaanobatyangkhususanak belum tentu tersedia, oleh karena itu diperlukan modifikasi pemberian, dalam bentuk pembagian tablet dan pembuatan puyer. Sekarang sudah adatablet ARV kombinasi dosis tetap (fixed dose combination = FDC) yang direkomendasikanolehWHO,yangmengandungstavudin(d4T),lamivudin(3TC) dan nevirapin (NVP). Meskipun zidovudin (AZT) lebih dianjurkan sebagai pilihan pertama untuk ARV, tetapi dengan mudahnya pemberian FDC, makasaatinimulaibanyakdigunakandinegaralain.
Langkah 1: Pilih 1 NRTI untuk dikombinasi dengan 3TC a:
NRTI Keuntungan KerugianZidovudin(AZT)bdipilihbilaHb>7,5g/dl)
AZTkurangmenyebabkanlipodistrofi dan asidosislaktatAZTtidakmemerlukanpenyimpanandilemaripendingin
AZTkurangEfek samping inisial gastrointestinalAZTlebihbanyakDalambentuksirupAZTjauhlebihbanyakdantoleransipasienrendahAnemiadanneutropeniaberatdapatterjadi.Pemantauandarahtepilengkapsebelumdansesudahterapibergunaterutamapadadaerahendemikmalaria
10 Rekomendasi ART
NRTI Keuntungan KerugianStavudin(d4T)c d4Tmemiliki
efeksampinggastrointesinaldananemialebihsedikitdibandingkanAZT
d4Tlebihseringmenimbulkan lipodistrofi, asidosislaktatdanneuropatiperiferSirupd4Tmemerlukanpenyimpananlemaripendingin.Kapsulterkeciladalah15mg,cukupuntukanakdenganberat>15kgkeatas
Abacavir(ABC) ABC paling sedikit menimbulkanlipodistrofi dan asidosislaktatToksisitashematologikABC sedikit dan toleransibaikABC tidak memerlukanlemaripendinginABC mempunyai efikasi baik
ABC dihubungkan dengan potensihipersensitivitasfatalsebesar3%padaanak-anakdinegaramajuABC lebih mahal dari AZT andd4Tdantidakadabentukgenerik
a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena memiliki catatan efikasi, keamanan dan tolerabilitas yangbaik.NamunmudahtimbulresistensibilatidakpatuhminumARV.
b Zidovudin(AZT)merupakanpilihanutama.NamunbilaHbanak<8gr/dlmakadapatdipertimbangkan pemberian Abacavir(ABC) atau Stavudin(d4T). Karena FDC belum ada yang mengandung AZT, maka bila digunakan FDC, secara langsung digunakan d4T.
c Dengan adanya risiko lipodistrofi pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan mengubahd4TkeAZT(bilaHbanak>8gr/dl).Tetapirisikoinirendahdandokterperlumempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC.
Rekomendasi ART��
Langkah 2: Pilih 1 NNRTI
1 NNRTI Keuntungan KerugianNevirapin(NVP)a,b
NVPdapatdiberikanpadasemuaumurTidakmemilikiefekteratogenikTersediadalambentukpildansirup.TidakmemerlukanlemaripendinginNVPmerupakansalahsatukombinasiobatyangdapatdigunakanpadaanakyanglebihtua
Insidens ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam NVPmungkinberatdanmengancamjiwaDihubungkandenganpotensihepatotoksisitasyangmampumengancamjiwaKeduanyalebihseringterjadipadaperempuandengan CD4+ > 250 cells/mm3,karenanyajikadigunakanpadaremajaputri,pemantauanketatpada12minggupertamakehamilandiperlukan(risikotoksiktinggi)RifampisinmenurunkankadarNVPlebihberat dari EFV
Efavirenz(EFV) b
EFV menyebabkan ruam dan hepatotoksisitaslebihsedikitdariNVP.RuamyangmunculumumnyaringanKadarnyalebihtidakterpengaruholehrifampisindandianggapsebagaiNNRTIterpilihpadaanakyangmendapatterapiTBPadaanakyangbelumdapatmenelan kapsul, kapsul EFV dapat dibukadanditambahkanpadaminumanataumakanan
EFV hanya dapat digunakan pada anak ≥ 3 tahun atau BB ≥ 10 kgGangguanSSPsementaradapatterjadipada26-36%anak,jangandiberikanpadaanakdengangangguanpsikiatrikberatEFV memiliki efek teratogenik, harus dihindari padaremajaputriyangpotensialuntukhamilTidaktersediadalambentuksirupEFL lebih mahal daripada NVP
a AnakyangterpajanolehNevirapin(NVP)dosistunggalsewaktudalamprogrampencegahanpenularan ibu ke anak (PMTCT) mempunyai risiko tinggi untuk resistensi NNRTI, namun saat ini tidak ada data apakah perlu untuk mengganti regimen berbasis NNRTI. Oleh karena itu, 2 NRTI + 1 NNRTItetapmerupakanpilihanutamauntukanak-anaktersebut.
b NNRTIdapatmenurunkankadarobatkontrasepsiyangmengandungestrogen.KondomharusselaludigunakanuntukmencegahpenularanHIVtanpamelihatserostatusHIV.Remajaputridalammasareproduktif yang mendapat EFV harus menghindari kehamilan (lampiran C).
Ringkasan pemilihan ART lini pertamaPilih 3 obat dengan warna yang berbeda, kecuali bila tersedia FDC, otomatis menggunakan d4T, 3TC, dan NVP
3TC
d4T EFV
AZT NVP
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
10.� Rejimen Lini Pertama Bila Anak Mendapat Terapi TB Dengan Rifampisin
JikaterapiTBtelahberjalan,makaARTyangdigunakan:
Rejimen terpilih Rejimen yang terpilih/alternatif2 NRTI + EFV (anak > 3 tahun) AZT atau d4T + 3TC + ABC
2NRTI + NVP a
Sesudah terapi TB selesai alihkan kerejimen lini pertama 2NRTI + NVP atau EFV untuk efikasi lebih baik
Lanjutkan rejimen sesudah terapi TBselesai
2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI + EFV (umur > 3 tahun)
a Pada anak tidak ada informasi mengenai dosis yang tepat untuk NVP dan EFV bila digunakan bersamaandenganrifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaanfungsihati,dosisNVPdapatdinaikkan 30%. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan.
Catatan:ApabiladiagnosisTBditegakkan,terapiTBharusdimulailebihdahuludanARTdiberikan2-8minggusetelahtimbultoleransiterapiTBdanuntukmenurunkanrisikosindrompulihimun(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS).Keuntungan dan kerugian memilih AZT atau d4T + 3TC + ABC : – Keuntungan : Tidakadainteraksidenganrifampisin.– Kerugian : Kombinasi ini memiliki potensi yang kurang
dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan tidakadabentukgenerik.
Rekomendasi ART��
Rejimen yang dipakai saat ini Rejimen yang terpilih/alternatif2 NRTI + ABC Teruskan2 NRTI + EFV Teruskan2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI +
EFV (umur > 3 tahun)
Catatan:
TidakadainteraksiobatantaraNRTIdanrifampisin.
Rifampisin menurunkan kadar NVP sebesar 20-58% dan kadar EFV
sebesar 25%. Belum ada informasi perubahan dosis NVP dan EFV
biladigunakanbersamarifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaan
fungsi hati, dosisNVPdapat dinaikkan30%.Sedangkandosis standar
EFV tetap dapat digunakan.
ObatTBlaintidakadayangberinteraksidenganART.
Pada pengobatan TB, rifampisin adalah bakterisidal terbaik dan harus
digunakan dalam rejimen pengobatan TB, khususnya dalam 2 bulan
pertama pengobatan. Pergantian terapi TB dari rifampisin ke non
rifampisin dalam masa pemeliharaan tergantung pada kebijakan dokter
yangmerawat.
Efek hepatotoksisitas obat anti TB dan NNRTI dapat tumpang tindih,
karenaitudiperlukanpemantauanfungsihati.
Tetapwaspadaikemungkinansindrompulihimun(IRIS)
JikaakanmemulaiterapiTBpadaanakyangsudahmendapatART:
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8
Tenaga kesehatan perlu memahami masalah orangtua/anak dan dapatmemberikandukunganyangpositif.MeminumARVtepatwaktusetiapharibukanlahtugasyangmudah.Tenagakesehatantidakbolehmencercaataumenegurapabilapengasuh/anaktidakpatuh,namunbekerjasamadenganmerekauntukmenyelesaikanmasalahyangmempengaruhikepatuhan.
b. Dosis tidak tepatTenagakesehatanharusmemastikanpadasetiapkunjungan:– dosissetiapARV– carapenyiapanARV– carapenyimpananARV
c. Efek sampingEfek samping yang berat harus diperhatikan dan ditangani dengan tepatEfek samping minor yang tidak mengancam jiwa sering tidak dipantau atau ditatalaksanadanmungkinmenjadialasanketidakpatuhanLipodistrofi dapat menyebabkan remaja berhenti minum obat
d. Lain-lainBanyakalasanlainyangmenyebabkananaktidakpatuhdalamberobat.Contohnya hubungan yang tidak baik antara tenaga kesehatan dengan keluarga, penyakitlainyangmenyebabkanpengobatananakbertambah,masalahsosial,perubahanpengasuh,pengasuhutamasakit,danlain-lain.
a. Dosis terlewat (misses doses)Tanyakanapakahanaktelahmelewatkandosisdalam3hariterakhirdansejakkunjunganterakhirTanyakanwaktuanakmeminumARVTanyakanalasanketidakpatuhanDosisterlewatdaparterjadi:– waktuminumobattidaksesuaidengankebiasaanhiduppengasuh/anak– Rejimenobatsusahdiminumkarenaukuranpilbesaratauvolumesirup,rasa
tidakenak– Masalah penyediaan ART (finansial, resep inadekuat)– Anakmenolak(khususnyapadaanakyanglebihtuayangjenuhminumobat
atautidakmengetahuistatusHIV-nya)
Alasan tidak patuh
11 Memastikan Kepatuhan Jangka Panjang dan Respons Yang Baik Terhadap ART
Kerjasamatimantaratenagakesehatan,pengasuhdananakdibutuhkanuntukmemastikankepatuhanjangkapanjangdanresponsyangbaikterhadapART
Tata laksanaMencariyahualasanjadwalARVtidakditepati,untuk:– mencaritahuwaktuminumobatyangseringterlewat– mencaritahualasandosisterlewatsaatwaktutersebut– bekerjasamadengankeluargauntukmengaturjadwalyangsesuai– dapatmenggunakanalatbantusepertibokspilataujamalarmMencaritahualasanrejimenARVsusahdiminum– bekerjasamadengankeluargauntukmengaturrejimen/formula
yangsesuai– melatihmenelanpiluntukmengurangijumlahsirupyangdiminumMencaritahualasanpenyediaanARVterganggu– bantupengasuhuntukmenyelesaikanmasalahiniMencaritahualasananakmenolakART– konseling,khususnyapeer group counseling– apabilaanaktidakmengetahuistatusHIV,tenagakesehatanbekerja
samadenganpengasuhuntukmembukastatusHIV
Solusiyangdisarankan
Tata laksanaAlatbantusepertibokspil.DapatjugakartutertulisataubergambarmengenaiketeranganrejimensecararinciPeriksadosisdanmintapengasuh/anakuntukmenunjukkancaramenyiapkanARTSesuaikandosismenurutTB/BBanak
Tata laksanaEfek samping harus ditangani dengan tepat, tanpa melihat derajat keparahanTenagakesehatanperlumemperhatikanefeksampingminordanapayangdirasakananakPertimbangkanmengubahARTpadarejimenyangkurangmenyebabkan lipodistrofi
Tata laksanaTenagakesehatanperlumenciptakanlingkunganyangmendukungdanbersahabatsehinggapengasuh/anakmerasanyamanuntukmenceritakanmasalahyangmenjadipenyebabketidakpatuhanAtasi penyakit sesuai prioritas, menghentikan atau modifikasi ART mungkindiperlukanMelibatkankomunitasdiluarkliniksebagaikelompokpendukung
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia30
Item Dasar Bulan1
Bulan2
Bulan3
Bulan4
Setiap 2-3
bulan
Bila ada
gejalaKlinis
Evaluasi klinis X X X X X X XBeratdantinggibadan X X X X X X
PerhitungandosisART1 X X X X X X
Obatlainyangbersamaan2 X X X X X X
Nilaikepatuhanminumobat3 X X X X X
1 PasienanakyangdiberiARTdengancepatbertambahberatdantingginyasesuaidenganpertumbuhan,karenanyapenghitungandosisharusdilakukansetiapkontrol.Dosisyangterlalurendahakanmenimbulkanresistensi.
2 Obat yang diminum bersamaan harus ditanyakan setiap kali kunjungan seperti apakah kotrimoksazol diminum(padaanakyangterindikasi)atauadaobatlainyangpotensialberinteraksidenganART(lampiranD).
3 Kepatuhanminumobatditanyakandengancaramenanyakandosisyangterlewatdanwaktuanakminumobat.Yangidealadalahmenghitungsisatabletataupuyer,atausisasirupbilatersediasediaansirup.
12 Pemantauan Setelah Mulai Mendapat ART
Item Dasar Bulan1
Bulan2
Bulan3
Bulan4
Setiap 2-3
bulan
Bila ada
gejalaLaboratorium
Hbdanleukosit4 X XKimiadarahlengkap5 X
Teskehamilanpadaremaja6 X X
CD4+% 7 X X X
Catatan:Apabilaanaktidakdapatdatanguntuktindaklanjut,makaharusdiupayakanuntukmenghubungianak/orangtua(misalnyadenganteleponataukunjunganrumah).Pengasuhharusdidoronguntukmembawaanakbilasakit,khususnyapadabeberapabulanpertamapemberianARTkarenaadanyaefeksampingdanintoleransi.
4 Pemantauankadarhemoglobin(Hb)danleukositharusdilakukanbilaanakmenerimaAZTpadabulan1,2danke3.
5 Pemeriksaan kimia darah lengkap meliputi enzim-enzim hati, fungsi ginjal, glukosa, lemak, amilase, lipasedanelektrolit.PemantauanbergantungpadagejaladanobatARTyangdipilih.Padaremajaputridengan CD4+ > 250 sel/mm3pemantauanfungsihatidalam3bulanpertamaARTdipertimbangkanbila memakai NVP. Juga pada kasus anak dengan koinfeksi hepatitis B dan C atau penyakit hati lainnya.
6 Tes kehamilan harus dilakukan pada remaja putri yang akan mendapat EFV, dan juga dilakukan konselingkeluarga.
7 Apabila terdapat perburukan klinis, maka pemeriksaan CD4+ lebih awal dilakukan. Hitung limfosit total tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ART sehingga tidak dapat menggantikan CD4+. Bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia, gunakan parameter klinis untuk pemantauan.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia3�
13.1. Bagan Evaluasi Anak Dengan Art Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)
LanjutkanART
Lihatprosedur13.2
Ulangikonsultasikepatuhanberobat
Memperkuatdukunganpengobatan
Kepatuhanberobatbaik
UlangikonsultasinutrisiMemperkuat
dukungannutrisi
Perbaikanklinis
Dukungannutrisibaik
AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya
Ya
YaYa
Tidak Tidak
Tidak
13 Evaluasi Respons Terhadap ART
a Perbaikanlaboratorium(biasanyaterjadidalam24minggu) – Kenaikan hitung atau persentase CD4+. –Kenaikankadarhemoglobin,leukositdantrombosit.
13.�. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)
YaPerbaikanlaboratorium:biasanyadalam24minggua
Kepatuhanberobatbaik
Dukungannutrisibaik
AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya
YaYa
Tidak Tidak
Tidak
UlangikonsultasinutrisiMemperkuat
dukungannutrisi
Ulangikonsultasikepatuhanberobat
Memperkuatdukunganpengobatan
Lihatprosedur13.3
LanjutkanART
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia3�
Catatan:Sesuai stadium klinis 3 dan 4 WHO, kejadian klinis baru didefinisikan sebagai infeksi oportunistik yang baru atau penyakit yang biasanya berhubungandenganHIV
13.3. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis dan Imunologis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)
IRISInfeksioportunistikbaru
AnakdenganARTtanpaperbaikanklinisdanimunologispadakunjunganberikutnya
Timbulnyapenyakitbaru Periksapenyebab
LanjtkanART
TerkaitARVToksisitasInteraksiobatJikaART>24minggu,pertimbangkankegagalanpengobatan
LanjtkanART
Penyakitanakbiasa
Ya
Tidak
Lihatprosedur13.3
Evaluasi Respons Terhadap ART3�
TentukanberatnyatoksisitasEvaluasi obat yang diminum bersamaan, dan tentukan apakah toksisitas terjadi karena (satuataulebih)ARVataukarenaobatlainnyaPertimbangkanprosespenyakitlain(sepertihepatitisviruspadaanakyangtimbulikteruspadaART)Tatalaksanaefeksimpangbergantungpadaberatnyareaksi.Secaraumumadalah:• Derajat 4: Reaksi yang mengancam jiwa (lampiran E):segerahentikansemuaobatARV,
beriterapisuportif dansimtomatis;berikanlagiARVdenganrejimenyangsudahdimodifikasi (contoh: substitusi 1 ARV untuk obat yang menyebabkan toksisitas) setelahpasienstabil
• Derajat 3: Reaksi berat:gantiobatyangdimaksudtanpamenghentikanpemberianARVsecarakeseluruhan
• Derajat 2: Reaksi sedang: beberapa reaksi (lipodistrofi dan neuropati perifer) memerlukanpenggantianobat.Untukreaksilain,pertimbangkanuntuktetapmelanjutkanrejimenyangsekarangsedapatnya;jikatidakadaperubahandenganterapisimtomatik,pertimbangkanuntukmengganti1jenisobatARV
• Derajat 1: Reaksi ringan:memangmengganggutetapitidakmemerlukanpenggantianterapi.
Tekankanpentingnyatetapmeminumobatmeskipunadatoksisitaspadareaksiringandansedang.PasiendanorangtuadiyakinkanbahwabeberapareaksiringanakanmenghilangsendiriselamaobatARVtetapdiminumJikadiperlukanuntukmenghentikanpemberianARTkarenareaksiyangmengancamjiwa,semuaARTharusdihentikansampaipasienstabil
1.2.
3.
4.
5.
6.
Catatan: Derajat beratnya toksisitas dan tata laksana terdapat pada lampiran E.KebanyakanreaksitoksisitasARVtidakberatdandapatdiatasidenganmemberiterapi suportif. Efek samping minor dapat menyebabkan pasien tidak patuh minum obat, karenanya tenaga kesehatan harus terus mengkonseling pasiendan mendukung terapi. Oleh karena itu setiap akan memulai pemberian ARV,masalah toksisitas ini sudah harus diterangkan sejak awal dan bagaimana carapenanggulangannya,sehinggapasientidakakandihentikanpemberianARVnya.Bila diperlukan penghentian ARV, NNRTI (NVP dan EFV) harus segera dihentikan, tetapi 2NRTI lainnya tetapdiberikanhingga2minggukemudian,barudiputuskandihentikanatauditeruskandisertaisubstitusi/menggantiNNRTIdengangolonganPI
1�.1. Prinsip Tata Laksana Toksisitas ARV
14 Tata Laksana Toksisitas ART
1�.�. Kapan Efek Samping dan Toksisitas ARV Terjadi?
Waktu Efek samping dan toksisitasDalambeberapaminggupertama
Gejala gastrointestinal adalah mual, muntah dan diare. Efek sampinginibersifatself-limitingdanhanyamembutuhkanterapisimtomatikRuamdantoksisitashatiumumnyaterjadiakibatobatNNRTI,namun dapat juga oleh obat NRTI seperti ABC dan PI
MenaikkansecarabertahapdosisNVPdapatmenurunkanrisikotoksisitasRuamringansampaisedangdantoksisitashatidapatdiatasidenganpemantauan,terapisimtomatikdanperawatansuportifRuam yang berat dan tokszisitas hati dengan SGPT > 10 kali nilainormaldapatmengancamjiwadanNVPharusdiganti(lampiran E)Toksisitas SSP oleh EFV bersifat self-limiting. Karena EFV menyebabkanpusing,dianjurkanuntukdiminumsaatmalamhariHipersensitivitas terhadap ABC biasanya terjadi dalam 6 minggu pertamadandapatmengancamjiwa.Segerahentikanobatdantidakusahdigunakanlagi
Dari4minggudansesudahnya
Supresisumsumtulangyangdiinduksiobat,sepertianemiadanneutropeniadapatterjadipadapenggunaanAZTPenyebabanemialainnyaharusdievaluasidandiobatiAnemiaringanasimtomatikdapatterjadi
JikaterjadianemiaberatdenganHb<7,5gr/dldanneutropenia berat dengan hitung neutrofil < 500/mm3, maka AZT harus diganti ke ABC atau d4T (lampiran E)
Tata Laksana Toksisitas ART3�
Waktu Efek samping dan toksisitas6-18bulan DisfungsimitokondriaterutamaterjadiolehobatNRTI,
termasukasidosislaktat,toksisitashati,pankreatitis,neuropatiperifer, lipoatrofi dan miopatiLipodistrofi sering dikaitkan dengan penggunaan d4T dan dapat menyebabkankerusakanbentuktubuhpermanenAsidosislaktatjarangterjadidandapatterjadikapansaja,terutamadikaitkandenganpenggunaand4T.AsidosislaktatyangberatdapatmengancamjiwaKelainanmetabolikumumterjadiolehPI,termasukhiperlipidemia,akumulasilemak,resistensiinsulin,diabetesdanosteopenia
Bergantungpadajenisreaksi,hentikanNRTIdangantidenganobat lain yang mempunyai profil toksisitas berbeda (prosedur 14.2)
Setelah1tahun
NefrolitiasisumumterjadiolehIDVDisfungsi tubular renal dikaitkan dengan TDF
Hentikanobatpenyebabdangantidenganobatlainyangmempunyai profil toksisitas berbeda
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia38
1�.3. Toksisitas Berat Pada Bayi dan Anak Yang Dihubungkan Dengan ARV Lini Pertama dan Obat Potensial Penggantinya
ARV lini pertama
Toksisi tas bermakna yang paling sering Pengganti
ABC Reaksihipersensitivitas AZTataud4TAZT Anemiaatauneutropeniaberata d4T atau ABC
Asidosislaktat ABC Ganti NRTI dengan PI + NNRTI jika ABC tidak tersedia
Intoleransisalurancernaberatb d4T atau ABCd4T Asidosislaktat ABC c
NeuropatiperiferAZT atau ABCPankreatitis
Lipoatrofi/sindrom metabolik d
3TC Pankreatitise ABC atau AZT
a Anemia berat adalah Hb < 7,5 g/dl dan neutropenia berat dengan hitung neutrofil < 500/mm3. Singkirkankemungkinanmalariapadadaerahendemis.
b BatasannyaadalahintoleransisalurancernarefrakterdanberatyangdapatmenghalangiminumobatARV(mualdanmuntahpersisten).
c ABC dipilih pada kondisi ini, tetapi bila ABC tidak tersedia boleh digunakan AZT.d Substitusi d4T umumnya tidak akan menghilangkan lipoatrofi. Pada anak ABC atau AZT dapat
dianggapsebagaialternatif.e Pankreatitis yang dikaitkan dengan 3TC/emtricitabine(FTC) dilaporkan pada orang dewasa, namun
sangatjarangpadaanak.
Tata Laksana Toksisitas ART3�
ARV lini pertama
Toksisi tas bermakna yang paling sering Pengganti
EFV Toksisitassistemsaraf pusatberatdanpermanenf
NVPPotensialteratogenik(bagiremajaputrihamilpadatrimester1atauyangmungkinhamildantidakmemakaikontrasepsiyangmemadai)
NVP Hepatitissimtomatikakutg EFV h
Reaksihipersensitivitas ReaksihipersensitivitasDipertimbangkanuntukdigantidenganNRTIyaitu:
NRTIketiga(kerugian:mungkinjadikurangpoten)atauPI(kerugian:terlalucepatdipilihobatlinikedua)j
Lesikulityangmengancamjiwa(Stevens-JohnsonSyndrome)i
f BatasannyaadalahtoksisitasSSPyangberatsepertihalusinasipersistenataupsikosis.g ToksisitashatiyangdihubungkandenganpemakaianNVPjarangterjadipadaanakterinfeksiHIV
yangbelummencapaiusiaremaja.h EFV saat ini belum direkomendasikan pada anak < 3 tahun, dan sebaiknya tidak boleh diberikan pada
remajaputriyanghamiltrimesterIatauaktif secaraseksualtanpadilindungiolehkontrasepsiyangmemadai.
i Lesi kulit yang berat didefinisikan sebagai lesi luas dengan deskuamasi, angioedema, atau reaksi mirip serumsickness,ataulesidisertaigejalakonstitusionalsepertidemam,lesioral,melepuh,edemafasial,konjungtivitis.SindromStevens-Johnsondapatmengancamjiwa,olehkarenaituhentikanNVP,2obatlainnyaditeruskanhingga2mingguketikaditetapkanrejimenARTberikutnyaUntukSSJpenggantinyatidakbolehdarigolonganNNRTIlagi.
j PemberianPIdalamrejimenlinipertamamengakibatkanpilihanobatberikutnyaterbatasbilasudahterjadikegagalanterapi.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0
Definisi KumpulantandadangejalaakibatmeningkatnyakemampuanresponimunterhadapantigenatauorganismeyangdikaitkandenganpemulihanimundenganpemberianARTi
Frekuensi 10%darisemuapasiendalaminisiasiART25% pada pasien dalam inisiasi ART dengan hitung CD4+ < 50 selmm3ataupenyakitklinisberat(stadiumWHO3atau4)ii,iii
Waktu Biasanyadalam2-12minggupadainisiasiART,namundapatjugamunculsetelahnya
Tanda dan gejala
Deteriorasitiba-tibastatusklinissegerasetelahmemulaiARTInfeksisubklinisyangtidaktampaksepertiTB,yangmunculsebagaipenyakitaktif barudanmunculnyaabsespadatempat vaksinasi BCGMemburuknyainfeksiyangsudahada,sepertihepatitisBatau C
Kejadian IRIS paling umum
M. tuberculosis, M. avium complex (MAC), infeksi virus sitomegalodanpenyakitkriptokokus
Tata laksana LanjutkanARTjikapasiendapatmentoleransinyaObatiinfeksioportunistikyangmunculPadasebagianbesarkasus,gejalaIRISmenghilangsetelahbeberapaminggu,namunbeberapareaksidapatmenjadiberatdanmengancamjiwadanmemerlukankortikosteroidjangkapendek untuk menekan respon inflamasi yang berlebihanPrednison0,5-1mg/kgBB/hariselama5-10haridisarankanuntukkasusyangsedangsampaiberativ
i Robertson J, Meier, M, Wall J, Ying J, Fichtenbaum C. Immune Reconstitution Syndrome in HIV: Validating a Case Definition and Identifying Clinical Predictors in Persons Initiating Antiretroviral Therapy IRIS. Clin Infect Dis 200;42:1639-46.
ii French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV infected patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2000; 1:107–15.
iii Breen RAM, Smith CJ, Bettinson H, et al. Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection. Thorax 2004; 59:704–707.
iv McComsey G, Whalen C, Mawhorter S, et al. Placebo-controlled trial of prednisone in advanced HIV-1infection.AIDS2001;15:321-7.
15 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)
Gejala Efek samping ARV atau profilaksis infeksi oportunistik (OI) IRIS
MualMuntah
ART:AZT,self-limitingdalam2mingguProfilaksis OI:Kotrimoksazol atau INH
Hepatitis B dan C yang timbulkarenaIRISDicurigaibilamual,muntahdisertaiikterus
Nyeriabdominalataupinggangdan/atauikterus
ART:d4TatauddIdapatmenyebabkanpankreatitisNVP (EFV lebih jarang) menyebabkandisfungsihatiyangmembutuhkanpenghentianobat
Profilaksis OI:Kotrimoksazol atau INH
Hepatitis B dan C yang timbulkarenaIRISDicurigaibilamual,muntahdisertaiikterus
Diare ART:NFV dan golongan PI lainnya biasanyamenyebabkandiare.Hipersensitif ABC
IRISyangberasaldariMAC atau CMV dapat menyebabkandiare
Sakitkepala ART:AZT atau EFV, biasanya self-limiting,ataudapatbertahandalam4-8minggu
Nilaiuntukmeningitiskriptokokusdantoksoplasmosis
16 Diagnosis Diferensial Kejadian Klinis Umum Yang Terjadi Selama � Bulan Pertama Pemberian ART
Gejala Efek samping ARV atau profilaksis infeksi oportunistik (OI) IRIS
Demam ART:Reaksi hipersensitivitas ABC atau reaksisimpangNVP
IRISyangdisebabkanbeberapaorganisme,seperti MAC, TB, CMV, kriptokokus, herpes zoster
BatukKesulitanbernafas
ART:NRTIdikaitkandenganasidosismetabolikHipersensitivitas ABC
IRISyangdikaitkandengan PCP, TB, pneumoniabakteriataufungal
FatiguePucat
ART:AZT,biasanyaberkembangdalam4-6minggusetelahinisiasi
Dicurigai IRIS MAC bilafatigue,demamdananemia
RuamkulitGatal
ART:NVP atau ABCHarusdinilaisecaraseksamadandapatdipertimbangkanpenghentianobatpadareaksiberat. Ruam EFV bersifat self-limiting
Profilaksis OI:Kotrimoksazol atau INH
Kondisikulityangdapatmengalami flare up karena IRISdalam3bulanpertamapemberianART
HerpessimpleksdanzosterViruspapiloma(warts)InfeksijamurDermatitisatopik
Diagnosis Diferensial Kejadian Klinis Terjadi Selama 6 Bulan Pertama Pemberian ART�3
Langkah 1: Nilai kriteria klinis untuk kegagalan pengobatan
a Kriteriakegagalanklinis
Periksakegagalanklinisa
AnakdenganARTtanpaperbaikanklinisdanimunologispadakunjunganberikutnya
PerluperubahankeARTlinikedua
Periksakriteriakegagalanimunologis
Ya
Tidak
Apakahanakmemenuhisalahsatukriteria:Penurunanatautidakadanyalajupertumbuhanpadaanakyangawalnyaberesponsterhadappengobatan.Hilangnyaneurodevelopmentalmilestonesataumunculnyaensefalopati.Adanya infeksioportunistikbaruataukeganasanatau rekurensi infeksiseperti kandidiasis oral yang refrakter terhadap pengobatan ataukandidiasisesofagus.GejalabukanIRISataupenyebablainnyayangtidakrelevan
17 Tata Laksana Kegagalan Pengobatan ARV
Langkah 2: Nilai kriteria imunologis untuk kegagalan pengobatan
Catatan:Tipe 1. Munculnya imunodefisiensi berat menurut usia setelah pernah pemulihanimuninisial.Tipe 2. Imunodefisiensi berat menurut usia yang progresif, dikonfirmasi dengan minimal satu pemeriksaan CD4+.Tipe 3. Penurunan cepat sampai di bawah ambang batas imunodefisiensi beratmenurutusia.
PerluperubahankeARTlinikedua
Kriteriakegagalanimunologis
AnakdenganARTtanpaperbaikanklinispadakunjunganberikutnya
LanjutkanART
Ya
Tidak
CD4
u
Severe immunodeficiency
CD4
6mo 12mo
CD4
6mo
u
Severe immunodeficiency
Tata Laksana Kegagalan Pengobatan ARV��
Alasanutamakegagalanpengobatanadalahkepatuhanyangkurang.Kepatuhanharusdiperbaikidanperlupemantapanmekanismesuportif kembalisebelumpindahrejimenMerubahkerejimenlinikeduaBUKANkeadaangawatdaruratPenting untuk memastikan bahwa anak mendapat profilaksis infeksi oportunistikyangtepatRejimenyanggagalbiasanyatetapmenyimpanaktivitasantiHIV,olehkarenaitusecaraumumanaktetapmelanjutkanrejimentersebutsampaianaksiapuntukrejimenlinikedua
Apakahanakmempunyai
kepatuhanbaikterhadapART
BekerjasamadengankeluargauntukmenyelesaikanmasalahpenyebabketidakpatuhanMelanjutkanrejimenlinipertamayangsama,beriprofilaksis infeksi oportunistik dan dipantau secara ketakMulaiterapilinikeduasetelahdipastikankepatuhanbaik
Apakahanakmempunyaikegagalan
pengobatansecaraklinis
Apabila anak mempunyai kegagalan CD$+ tanpa disertaikegagalanklinis,makaperubahanterapilinikeduatidakperluterburu-buruAnakdapatmelanjutkanrejimenlinipertamayangsamasementarakepatuhandiperkuat,dandilakukanprofilaksis infeksi oportunistik, pemantauan ketat dan pemertiksaan CD$+Perubahanketerapilinikeduahanyajikaanak/keluarga siap dan CD4+ masih dalam rentang imunodefisiensi berat
Apakahpengasuh/anaktelahmemenuhipoindipersiapan
pemberianART(prosedur10)
Kerjakanpointersebutpadapengasuh/anakuntukpersiapan
mulaiterapilinikedua
PersetujuandalamrencanapengobatandanpenyelesaianfaktorpenyebabketidakpatuhanPengasuh/anakdantenagakesehatansetujudalamrejimenlinikeduadanperjanjianpertemuantindaklanjutyangdapatdihadiriolehpengasuh/anakTenagakesehatanharusmenilaifaktoryangdapatmempengaruhikepatuhandanbekerjasamadenganpangasuh/anakuntukmenyelesaikannya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
18 Rencana Mengubah Ke Rejimen Lini Kedua
Langkah 1: Pilih 2 NRTI
NRTI lini pertama NRTI lini keduaAZT atau d4T + 3TC ddI + ABC
ABC + 3TC ddI + AZT* Meneruskan penggunaan 3TC pada rejimen lini kedua dapat dipertimbangkan karena 3TC
dihubungkandenganberkurangnyaketahananvirusHIV
PI terpilih Keuntungan KerugianL o p i n a v i r /ritonavirLPV/r
Efikasi sangat baik, khususnyaanakyangbelumpernahmendapatPIAmbangterhadapresistensitinggikarenakadarobattinggidenganpenambahanritonavirTersediadalambentuksirup,pildantabletDosisanaksudahtersedia
MembutuhkanpenyimpanandalamlemaripendinginKapsulgelukurannyabesarHarganyamahalRasatidakenakSirupmengandung43%alkohol,dankapsulmengandung12%alkoholTidakbisadibagi
Saquinavir/RitonavirSQV/r
Dapatdigunakanbersamaritonavir boostingEfiaksi baik
Untukanak>25kgdanmampumenelankapsulUkurankapsulbesardanmemerlukanpenyimpanandilemaripendinginBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancerna
1�.1. Rekomendasi bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI = 2 NRTI baru + 1 PI
Langkah 2: Pilih 1 PI
19Rejimen Lini Kedua Yang Direkomendasikan Untuk Bayi dan Anak Pada Kegagalan Terapi Dengan Lini Pertama
Konsultasi ahli dianjurkan jika dicurigai ada kegagalan ART
PI alternatif Keuntungan KerugianNFV Datajangkapanjang
menunjukkan efikasi dan keamananyangbaikSedikitsekalimenimbulkanhiperlipidemiadanlipodistrofi dibandingkan ritonavir-boostedPI
Padaorangdewasadataefikasi lebih rendah dari boosted PI dan EFVBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancernaTerdapatkekhawatiranadanyakomponenkarsinogenik
1�.�. Rekomendasi lini kedua bila lini pertama 3 NRTI = 1 NRTI + 1 NNRTI + 1 PI
Rejimenlinipertama RejimenlinikeduaAZT atau d4T + 3TC + ABC ddI + EFV atau NVP + 1 PI (paling baik
LPV/r atau SQV/r. Alternatif lain NFV)
Catatan:ResistensisilangdalamkelasARTyangsamaterjadipadamerekayangmengalamikegagalan terapi (berdasarkan penilaian klinis atau CD4+). Resistensi terjadi ketika HIV terusberproliferasimeskipundalampengobatanART.Jikakegagalanterapiterjadidenganrejimen NNRTI atau 3TC, hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Memilih meneruskan NNRTI pada kondisi ini tidak ada gunanya, tetapi meneruskan pemberian 3TC mungkin dapat menurunkan ketahanan virus HIV.AZTdand4Thampirselalubereaksisilangdanmempunyaipolaresistensiyangsama,sehinggatidakdianjurkanmenggantisatudenganyanglainnya.Prinsippemilihanrejimenlinikedua:– PilihkelasbaruobatARTsebanyakmungkin.– Bilakelasyangsamaakandipilih,pilihobatyangsamasekalibelumdigunakan
sebelumnyadanpolaresistensinyatidakoverlapping.Tujuanpemberianrejimenlinikeduaadalahuntukmencapairesponsklinisdanimunologis (CD4+), tetapi responsnya tidak sebaik pada rejimen lini pertama karena mungkinsudahterjadiresistensisilangdiantaraobatARV.Sebelumpindahkerejimenlinikedua,kepatuhanberobatharusbenar-benardinilai.Anakyangdenganrejimenlinikeduapungagal,terapipenyelamatanyangefektif masihsulitdilakukan.Konsultasidenganpanelahlidiperlukan.Untukrejimenberbasisritonavir-boostedPI,pemeriksaanlipid(trigliseridadankolesterol,jikamungkinLDLdanHDL)dilakukansetiap6-12bulan.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8
�0.1. Bagan Skrining Kontak TB Dan Tata Laksana Bila Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada Tidak Tersedia
IPT = Isoniazid Prevention Therapy
Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat
Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB
Tindaklanjutreguler
IPTharusdiberikanselama6bulanuntukmencegah
perkembanganpenyaklitaktif TB
Klinis sehatTidakadatanda/gejalaTB
PenilaianpenyakitTB
Ya
Tidak
Tidak
Ya
20 Tuberkulosis
Catatan:Banyak studi menemukan bahwa mencari kontak TB penting dalamidentifikasi kasus TB baru dan direkomendasikan oleh WHO dan International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease.Direkomendasikan bahwa semua anak terinfeksi HIV yang memilikikontakTBdalamsaturumahharusdisaringterhadapgejalapenyakitTBdan ditawarkan terapi preventif isoniazid (isoniazid setiap hari selama minimal6bulan).AnakyangtinggalbersamadenganpenderitaTBpulmonaldenganapusanpositif (ataudinyatakanmenderitaTBParumeskipunkultursputumtidakdilakukan)memilikirisikoterkenainfeksiTB.Risikoinfeksi lebihbesarbilawaktukontakcukuplama,sepertiantaraibuataupengasuhdirumahdenganbayi.Cara terbaik untuk deteksi infeksi TB pada anak adalah uji tuberkulin danfotorontgendada,sertamerupakanmetodeujitapisterbaikuntukkontakpenyakitTB.Apabilaujituberkulindanfotorontgendadatidaktersedia, hal ini tidak boleh menghalangi pemeriksaan kontak dan tatalaksanaterhadapnya.Penilaianklinissajasudahcukupuntukmenentukanapakahanaksehatatau simtomatik. Penilaian rutin terhadap anak yang terpajan tidakmemerlukanujituberkulindanfotorontgendada.PendekataniniberlakupadasumberTBpulmonaldenganapusanpositif,namunujitapis jugaharustersediauntuksumberTBpulmonaldenganapusannegatif.ApabilaanakkontakdengansumberTBapusansputumnegatif terdapatgejala,makadiagnosisTBperludicari,tanpamelihatusiaanaktersebut.Apabilaasimtomatik, investigasi lebih lanjut dan tindak lanjut tergantung padakebijakannasional.Terapi rekomendasi untuk kontak yang sehat usia < 5 tahun adalahisoniazid 5 mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan.Tindaklanjutharusdilakukanminimalsetiap2bulansampaiterapilengkap.Rujukankerumahsakittersierperlubiladiagnosistidakjelas.ParakontakdenganpenyakitTBharusdidaftardandiobati.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0
�0.�. Bagan Uji Tapis Kontak TB dan Tata Laksana Dengan Dasar Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada
Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat
PenilaianpenyakitTBKlinis sehatTidakadatanda/gejalaTB
IPTharusdiberikanselama6bulanuntuk
mencegahperkembanganpenyaklitaktif TB
Uji tuberkulin positif dan/atau foto rontgen
dada positif
PenilaianpenyakitTB
Tindaklanjutreguler
Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tuberkulosis�1
Uji Tuberkulin a
Uji tuberkulinharusdistandarisasi di setiapnegara,baikmenggunakantuberkulin atauderivatproteinmurni (purified protein derivative,PPD) sebesar5TU(tuberculin unit),ataupuntuberkulinPPDRT23.Keduanyamemberikanreaksi yang serupa pada anak yang terinfeksi TB. Petugas kesehatan harusterlatihdalammelakukandanmembacahasilujituberkulin.
Ujituberkulindikatakanpositif bila:Pada anak dengan risiko tinggi (termasuk anak terinfeksi HIV dan gizi buruk,sepertiadanyatandaklinismarasmusataukwashiorkor):diameterindurasi>5mmPadaanaklainnya(baikdenganatautanpavaksinBacille Calmette-Guerin, BCG):diameterindurasi>10mm
Nilai UjiUji tuberkulin dapat digunakan untuk menyaring anak yang terpajan
TB(misalnyadengankontakTBpadasaturumah),namunanaktetapdapatmenerima kemoprofilaksis meskipun uji tuberkulin tidak tersedia.
�0.3. Diagnosis TB Pulmonal dan EkstrapulmonalDiagnosis TB pada anak membutuhkan penilaian yang menyeluruh,meliputianamnesisteliti,pemeriksaanklinisdanpemeriksaanyangterkait,sepertiujituberkulin,fotorontgendadadanmikroskopapusansputum.SebagianbesaranakyangterinfeksiTBterkenaTBpulmonal.Meskipunkonfirmasi bakteriologi tidak selalu tersedia namun harus dilakukan jika mungkin,sepertipemeriksaanmikroskopiksputumanakyangdicurigaiTBpulmonalbilaanaksudahmampumengeluarkansputum.Bergantung umur anak, sampai 25% TB pada anak adalah TBekstrapulmonal,tempatpalingseringadalahkelenjargetahbening,pleura,perikardium,meningesdanTBmiliar.AnakdenganpenyakitHIVlanjutberisikotinggiuntukTBekstrapulmonal.TerapipercobaandenganobatantiTBtidakdianjurkansebagaimetodediagnosis presumptif TB pada anak. Setelah diagnosis TB ditegakkan,makaterapilengkapharusdiberikan.
a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Pendekatan rekomendasi untuk diagnosis TB a
Anamnesisteliti(termasukriwayatkontakTBdangejalakonsistendenganTB)Pemeriksaanklinis(termasukpenilaianpertumbuhan)UjituberkulinKonfirmasi bakteriologi apabila memungkinkanInvestigasiyangberkaitandengansuspekTBpulmonaldanekstrapulmonalUjiHIV(diareadenganprevalensiHIVyangtinggi)
20.4. Definisi Kasus TB a
Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum positifDua atau lebih pemeriksaan apusan sputum inisial menunjukkan BTApositif,atauSatu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan adaabnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, yang ditentukan olehklinisi,atauSatupemeriksaanapusansputummenunjukkanBTApositif dankulturpositif untukM.tuberculosis.
Anakdenganapusansputumpositif umumnyasudahberusiaremajaatauanakpadausiaberapapundenganpenyakitintratorakberat.
Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum negatifKasus TB pulmonal yang tidak memenuhi definisi di atas untuk apusan
positif.Kelompok ini termasukkasusTByang tidak adahasil pemeriksaansputum,danlebihseringpadakasusanakdibandingkandewasa.
Catatan:Sesuai dengan standar pelayanan kesehatan masyarakat, kriteria diagnosisuntukTBpulmonalharusmeliputi:• Minimal3sputummenunjukkanBTAnegatif,dan• Abnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, dan• Tidakberesponsdenganpemakaianantibiotikspektrumluas,dan• Keputusanuntukmemberikemoterapituberkulosisterletakpadaklinisi
a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006
1.2.3.4.5.6.
1.
2.
3.
Tuberkulosis�3
TB ekstrapulmonalAnak dengan TB ekstrapulmonal saja masuk dalam kelompok ini. Anakdengan TB pulmonal dan ekstrapulmonal harus diklasifikasikan dalam kelompokTBpulmonal.
�0.�. Pengobatan TB a
Terapi anti TBPedoman internasional merekomendasikan bahwa TB pada anak yang
terinfeksiHIVharusdiobatidenganrejimenselama6bulansepertipadaanakyangtidakterinfeksiHIV.Apabilamemungkinkan,anakyangterinfeksiHIVharus diobati dengan rejimen rifampisin selama durasi pengobatan, karenapenggunaanetambutolpadakasusdewasadengan infeksiHIVuntukmasalanjutanpengobatanangkarelapsTB-nyatinggi.SebagianbesaranakdenganTB, termasukyang terinfeksiHIV,mempunyai responyangbagus terhadaprejimen selama 6 bulan. Kemungkinan penyebab kegagalan pengobatansepertiketidakpatuhanberobat,absorpsiobatyangburuk,resistensiobatdandiagnosisbanding,harusdiselidikilebihlanjutpadaanakyangtidakmengalamiperbaikandenganterapiantiTB
Dosis rekomendasi obat anti-TB lini pertama untuk dewasa dan anak b
Obat
DosisrekomendasiSetiaphari Tigakaliseminggu
Dosisdanrentang(mg/kgBB)
Maksimumperhari(mg
Dosisdanrentang
(mg/kgBB)
Maksimumperhari(mg)
Isoniazid 5(4-6) 300 10(8-12) -Rifampisin 10(8-12) 600 10(8-12) 600Pirazinamid 25(20-30) - 35(30-40) -Etambutol Anak20(15-25)i
Dewasa15(15-20)- 30(25-35) -
Streptomisinii 15(12-18) - 15(12-18) -
a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006b WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines for Natonal Programmes 2003
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Catatan:i. Dosisrekomendasiharianetambutollebihtinggipadaanak(20mg/kg)
daripada dewasa (15mg/kg), karena adanyaperbedaan farmakokinetik(konsentrasipuncakdalamserumpadaanaklebihrendahdaripadadewasapadadosismg/kgyang sama).Meskipunetambutol seringdihilangkandarirejimenpengobatanpadaanakkarenaadanyakesulitanpemantauantoksisitas(khususnyaneuritisoptikus)padaanakyanglebihmuda,literaturmenyatakanbahwaetambutolamanpadaanakdengandosis20mg/kg/hari(rentang15-25mg/kg).
ii. Streptomisin harus dihindari pada anak apabila memungkinkan karenainjeksimerupakanproseduryangmenyakitkandandapatmenimbulkankerusakan saraf auditorius ireversibel. Penggunaan streptomisin padaanakterutamauntukmeningitisTBpada2bulanpertama.
Rekomendasi rejimen pengobatan untuk setiap kategori diagnostik TBsecaraumumsamaantaraanakdengandewasa.KasusbarumasukkategoriI(apusanbarupositif TBpulmonal,apusanbarunegatif TBpulmonaldenganketerlibatan parenkim luas, bentuk TB ekstrapulmonal yang berat, penyakitHIVpenyertayangberat)ataukategoriIII(apusanbarunegatif TBpulmonal,diluarkategoriI,bentukTBekstrapulmonalyanglebihringan).
Sebagian besar kasus TB anak adalah TB pulmonal dengan apusannegatif atau bentuk TB ekstrapulmonal yang tidak berat, sehingga masukdalamkategoriIII.KasusTBpulmonalanakdenganapusanpositif,kerusakanjaringanpulmonalyangluasataubentukTBekstrapulmonalyangberat(sepertiTBabdominalatauTBtulang/sendi)masukdalamkategoriI.KasusmeningitisTBdanTBmiliarmemerlukanpertimbanganyangkhusus.Kelompokyangsebelumnyapernahdiobatimasukdalamdiagnosis kategori II (sebelumnyaterdapatapusanpositif TBpulmonal)ataukategoriIV(kronikdanmultidrug resistant [MDR-TB]).TerapiTBpadaanakyang terinfeksiHIVmemerlukanperhatiankhusus.
Tuberkulosis��
Rekomendasi rejimen pengobatan untuk anak pada setiap diagnosis kategori TB
Diagnosis kategori TB Kasus TB
Rejimen i
Fase intensif (setiap hari atau
3x/minggu)
Fase lanjutan (setiap hari atau
3x/minggu)III TBpulmonalapusan
negatif baru(diluarkategoriI)BentukTBekstrapulmonalyanglebihringan
2HRZii 4HR atau 6HE
I Apusanbarupositif TBpulmonalApusanbarunegatif TBpulmonalTBdenganketerlibatanparenkimparuluasBentukTBekstrapulmonalyangberat(selainmeningitisTB)PenyakitpenyertaHIVyangberat
2HRZE 4HR atau 6HE iii
I MeningitisTB 2RHZSiv 10RHII TBpulmonalapusan
positif yangsebelumnyatelahdiobati
relapspengobatansetalahputusobatkegagalanpengobatan
2HRZES/1HRZE
5HRE
IV KronikdanMDR-TB Rejimendirancangperindividu
E = etambutol; H = isoniazid; R = rifampisin; S = streptomisin;Z = pirazinamid, MDR = multidrug-resistant
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Catatan:i. Pemantauanlangsungterhadapkonsumsiobatdirekomendasikanselama
faseinisialdanfaselanjutanyangmengandungrifampisin.Padafaseyanglain,obatdapatdiberikansetiaphariatautigakaliseminggu
ii. SelainkategoriI,padakategorilainetambutolseringdihilangkanselamafase inisial untuk pasien dengan TB pulmonal non-kavitas dan apusannegatif yangdiketahui tidak terinfeksiHIV,pasienyang terinfeksiolehbasilyangrentanterhadapobatsertapasienanakyanglebihmudayangterinfeksiTBprimer.Pemilihan etambutol ataubukandidasarkanolehkategorippenyakitTB,bukanolehumurpasien.
iii. Rejimen 2HRZE/6HE dihubungkan dengan tingkat kegagalan pengobatan yang tinggi dan relaps dibandingkan dengan rejimen yangmenggunakanrifampisindalamfaselanjutan.
iv. PadameningitisTB,meskipuntergolongkategoriIdigunakanstreptomisinuntukmenggantikanetambutol.
Rejimen terdiri dari 2 fase, yaitu inisial dan lanjutan. Nomor di depansetiapfasemenunjukkandurasifasetersebutdalamhitunganbulan.Nomorsubskrip (XY3) setelah singkatan obat merupakan nomor dosis obat per minggu. Apabila tidak ada nomor subskrip, maka obat tersebut diminumsetiaphari.
Contoh 2HRZ/4H3R3Fase inisial terdiri dari 2HRZ, sehingga durasi fase tersebut 2 bulan. Obat diminum setiap hari, yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid. Fase lanjutan terdiri dari 4H3R3, sehingga durasi fase tersebut 4 bulan, dengan isoniazid dan rifampsisin diminum 3 kali dalam seminggu.
Tuberkulosis��
Infe
ksi o
port
unis
tikM
anife
stas
i klin
is d
an
labo
rato
risD
iagn
osis
Tera
pi
Myc
obac
teriu
ma
vium
co
mpl
ex (M
AC
)•
Dem
am,k
erin
gat
mal
am,k
ehila
ngan
be
ratb
adan
,fat
igue
,di
are
kron
ik,n
yeri
abdo
men
•La
bora
toriu
m:
neut
rope
nia,
kena
ikan
al
kalin
fosf
atas
eda
nla
ktat
deh
idro
gena
se•
Hitu
ng C
D4
sang
at
rend
ah
• D
iagn
osis
defin
itif:
isola
si or
gani
sme
dari
dara
hat
au
spes
imen
dar
item
paty
ang
bias
anya
ster
il•
Hist
olog
i:ba
silta
han
asam
da
lam
selm
akro
fag
•A
RTh
arus
dib
erik
anu
ntuk
m
enge
mba
likan
fung
siim
un•
Tera
pim
inim
ald
enga
n2
obat
:kla
ritro
misi
n7,
5-15
mg/
kgBB
, 2x/
hari
(mak
simum
500
mg/
dosis
),di
tam
bah
etam
buto
l15
-25
mg/
kgBB
, 1x/
hari
(mak
simum
1g
/dos
is)•
Dip
ertim
bang
kan
men
amba
hob
atk
etig
a,se
pert
iam
ikas
ina
tau
sipro
floks
asin
unt
uk k
asus
be
rat
•La
ma
peng
obat
an:m
inim
al
12b
ulan
21 Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV a
Infe
ksi o
port
unis
tikM
anife
stas
i klin
is d
an
labo
rato
risD
iagn
osis
Tera
pi
Pneu
mon
iap
neum
osist
is
jirov
eci (
PCP)
Batu
kke
ring,
taki
pnea
,di
spne
a,sia
nosis
dan
hi
poks
emia
• Fo
to ro
ntge
n da
da: i
nfiltr
at
pare
nkim
difu
sbila
tera
lden
gan
gam
bara
n“g
roun
dgl
ass”
dan
re
tikul
ogra
nula
r•
Dik
aitk
and
enga
nka
darl
akta
tde
hidr
ogen
ase
(LD
H)y
ang
tingg
i•
Mik
rosk
opis
putu
md
arib
ilasa
nbr
onku
s(br
onch
oalv
eola
rlav
age,
BAL)
ata
upe
ngisa
pan
yang
dal
am
:din
ding
kist
aw
arna
cok
lata
tau
hita
md
enga
npe
war
naan
Gie
msa
.D
enga
npe
war
naan
Wrig
ht,
trofo
zoit
dan
spor
ozoi
t int
raki
stik
be
rwar
nab
irup
ucat
TMP-
SMX
15-
20 m
g/kg
BB/h
ari,
dosis
men
urut
TM
P,d
ibag
idal
am3
-4
dosis
,sel
ama
21h
ari
Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV��
Infe
ksi o
port
unis
tikM
anife
stas
i klin
is d
an
labo
rato
risD
iagn
osis
Tera
pi
Kan
didi
asis
•K
andi
dias
isor
al:
lapi
san
putih
ke
kuni
ngan
dia
tas
muk
osa
yang
nor
mal
at
auk
emer
ahan
,m
udah
dile
pas
•K
andi
dias
ises
ofag
us:
odin
ofag
ia,d
isfag
ia
atau
nye
rire
trost
erna
l
•K
andi
dias
isor
al:s
edia
anK
OH
m
enun
jukk
anb
uddi
ngse
lrag
i•
Kan
didi
asis
esof
agus
:pem
erik
saan
ba
rium
mea
lm
enun
jukk
an
gam
bara
n co
bble
ston
e. E
ndos
kopi
m
enun
jukk
anp
lak
kepu
tihan
teba
l,ba
tast
egas
,hip
erem
iad
anu
lsera
silu
as
•K
andi
dias
isor
al:t
roch
es
klot
rimaz
ol 1
0 g
atau
nist
atin
40
0.00
0-60
0.00
0 un
it, 5
x/ha
ri,
sela
ma
7-14
har
i, at
au, fl
ukon
azol
or
al 3
-6 m
g/kg
BB, 1
x/ha
ri, se
lam
a 7-
14h
ari
• K
andi
dias
is es
ofag
us: fl
ukon
azol
or
al 3
-6 m
g/kg
BB, 1
x/ha
ri, se
lam
a 14
-21
hari
Peni
silio
sis•
Dem
amp
ersis
ten,
an
emia
,hep
atom
egal
i,lim
fade
nopa
tige
nera
lisat
ada
npa
pul
umbi
likal
tran
spar
an
yang
men
yeru
pai
mol
usku
m•
Labo
rato
rium
:an
emia
dan
/ata
utro
mbo
sitop
enia
• D
iagn
osis
defin
itif:
isola
si or
gani
sme
dari
dara
h,a
spira
sisu
msu
mtu
lang
,ata
usp
esim
end
ari
tem
pats
teril
•Pe
war
naan
Wrig
htd
arik
erok
an
kulit
men
unju
kkan
bas
ofil,
orga
nism
ese
pert
irag
iber
bent
uk
sfer
isat
auo
vald
enga
nse
pta
se
ntra
l (di
amet
er 3
-8 μ
m)
•Te
rapi
indu
ksi:
amfo
teris
inB
(0,7
-1,
5m
g/kg
/har
i)se
lam
a2
min
ggu
• Te
rapi
kon
solid
asi:
itrak
onaz
ol 5
-6
mg/
kgBB
/dos
is, 2
x/ha
ri, se
lam
a 8
min
ggu
• Te
rapi
pem
elih
araa
n: it
rako
nazo
l 3-
6m
g/kg
BB/h
ari
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0
Infe
ksi o
port
unis
tikM
anife
stas
i klin
is d
an
labo
rato
risD
iagn
osis
Tera
pi
Krip
toko
kosis
•M
anife
stas
im
enin
goen
sefa
litis:
de
mam
,sak
itke
pala
,pe
ruba
han
stat
us
men
tal,
kaku
kud
uk,
peng
lihat
and
obel
ata
uka
bur
•M
anife
stas
idi
sem
inat
a:de
mam
pe
rsist
end
enga
npa
pul
umbi
likal
tran
spar
an
yang
men
yeru
pai
mol
usku
m
•K
enai
kan
teka
nan
intra
kran
ial,
prot
ein
caira
nse
rebr
ospi
nald
an
plei
osito
sism
onon
ukle
ar•
Kul
turd
arah
ata
uca
iran
sere
bros
pina
lmen
unju
kkan
ga
mba
ran
yeas
t.•
Pew
arna
anti
ntaI
ndia
dari
caira
nse
rebr
ospi
nals
ecar
alan
gsun
gm
enun
jukk
anb
uddi
ngye
ast
•A
ntig
enk
ripto
koku
sdap
at
dide
teks
idic
aira
nse
rebr
ospi
nal
atau
seru
md
enga
nuj
iagl
utin
asi
late
ks•
Pew
arna
anW
right
dar
iker
okan
kul
itm
enun
jukk
anb
uddi
ngye
ast
•Te
rapi
indu
ksi:
amfo
teris
inB
(0
,7-1
,5m
g/kg
/har
i)di
tam
bah
flusit
osin
(25
mg/
kgBB
/dos
is,
4x/h
ari)
sela
ma
2 m
ingg
u•
Tera
pi k
onso
lidas
i: flu
kona
zol 5
-6
mg/
kgBB
/dos
is, 2
x/ha
ri, se
lam
a 8
min
ggu
• Te
rapi
pem
elih
araa
n: fl
ukon
azol
3-6
m
g/kg
BB/h
ari
Her
pess
impl
eks
•H
SVgi
ngivo
stom
atitis
:de
mam
,irit
abili
tas,
ulse
rasi
supe
rfisia
l ya
ngn
yeri
dig
usi,
muk
osa
oral
dan
are
ape
riora
l•
HSV
ens
efal
itis:
dem
am,p
erub
ahan
ke
sada
ran
dan
peril
aku
abno
rmal
•D
iagn
osis
HSV
gin
givo
stom
atiti
sm
elal
uie
valu
asik
linis
•D
iagn
osis
HSV
ens
efal
itism
elal
ui
dete
ksiD
NA
HSV
dic
aira
nse
rebr
ospi
nal
•H
SVg
ingi
vost
omat
itis:
asik
lovi
ror
al 2
0 m
g/kg
BB/d
osis,
3x/
hari,
at
au,a
siklo
viri
ntra
vena
5-1
0m
g/kg
/dos
is, 3
x/ha
ri se
lam
a 7-
14 h
ari
•H
SVd
isem
inat
aat
aue
nsef
aliti
s:as
iklo
viri
ntra
vena
10
mg/
kg/d
osis,
at
au 5
00 m
g/m
2/do
sis, 3
x/ha
ri se
lam
a21
har
i
Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV�1
Infe
ksi o
port
unis
tikM
anife
stas
i klin
is d
an
labo
rato
risD
iagn
osis
Tera
pi
Her
pes z
oste
r•
Infe
ksiv
arise
la
prim
er:r
uam
ves
ikul
ar
gene
ralis
ata
yang
gat
al•
Her
pes z
oste
r: ru
am
yang
nye
ride
ngan
le
puh,
dist
ribus
im
enur
utd
erm
atom
•M
engg
unak
and
iagn
osis
klin
is•
Jika
diag
nosis
klin
istid
akje
las,
mak
adi
guna
kan
pew
arna
anG
iem
sa
(sed
iaan
Tza
nck)
dar
i ker
okan
le
si,m
enun
jukk
anse
lrak
sasa
m
ultin
ukle
ar,y
aitu
ada
nya
VZ
V
(juga
terli
hatd
iinf
eksi
HSV
)
•In
feks
ivar
isela
prim
er:a
siklo
vir
intra
vena
10
mg/
kg/d
osis,
ata
u50
0 m
g/m
2/do
sis, 3
x/ha
ri se
lam
a 7
hari
pada
ana
kim
unos
upre
sise
dang
sam
pai b
erat
. For
mul
asi
oral
han
yad
igun
akan
pad
aim
unos
upre
sirin
gan
• H
erpe
s zos
ter:
asik
lovi
r ora
l 20
mg/
kgBB
/dos
is, 4
x/ha
ri (m
aksim
um8
00m
g/do
sis)s
elam
a7
hari
Infe
ksi C
MV
• Re
tiniti
s CM
V: a
nak
terin
feks
iHIV
yan
gle
bih
mud
ase
ring
asim
tom
atik
dan
ba
rud
item
ukan
saat
pe
mer
iksa
anru
tin.
Ana
kya
ngle
bih
tua
timbu
l gej
ala
float
ers
atau
hila
ngla
pang
pa
ndan
g•
Eks
traok
ular
CM
V:
kolit
is C
MV,
eso
fagi
tis
CM
V, p
neum
oniti
s C
MV,
hep
atiti
s CM
V
• D
iagn
osis
retin
itis C
MV
be
rdas
arka
npe
nam
pila
nkl
inis
deng
an in
filtra
t ret
ina
war
na k
unin
g da
npu
tih,s
erta
dik
aitk
and
enga
npe
rdar
ahan
retin
a•
Eks
traok
ular
CM
V: d
item
ukan
nya
viru
sdar
ijar
inga
n,a
tau
pem
erik
saan
hist
opat
olog
im
enun
jukk
anb
adan
inkl
usi
intra
nukl
ears
eper
tim
ata
buru
ng
hant
u(o
wl’s
eye
)ata
upe
war
naan
po
sitif
CM
V d
enga
n an
tibod
i m
onok
lona
lpad
abi
opsi
spes
imen
Gan
siklo
viri
ntra
vena
5m
g/kg
BB/
dosis
, 2x/
hari
sela
ma
14-2
1 ha
ri di
ikut
i,de
ngan
tera
pip
emel
ihar
aan
seum
urh
idup
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Infe
ksi o
port
unis
tikM
anife
stas
i klin
is d
an
labo
rato
risD
iagn
osis
Tera
pi
Krip
tosp
orid
iosis
Dia
resu
baku
tata
ukr
onik
,dik
aitk
and
enga
nkr
amp
erut
,mua
ldan
m
unta
h
Pew
arna
anK
inyo
unta
han
asam
yan
gdi
mod
ifika
si pa
da fe
ses m
enun
jukk
an
oosit
kec
il (d
iam
eter
4-6
μm
)
•A
RTy
ang
efek
tifm
erup
akan
satu
-sa
tuny
ate
rapi
yan
gm
engo
ntro
lkr
ipto
spor
idio
sisp
ersis
ten
•Te
rapi
supo
rtif
mel
iput
ihid
rasi,
ko
reks
iabn
orm
alita
sele
ktro
litd
an
supl
emen
tasi
nutri
si. N
itazo
xani
d di
setu
juiu
ntuk
tera
pi(u
sia1
-3
tahu
n: 1
00 m
g, 2
x/ha
ri ; u
sia 4
-6
tahu
n: 2
00 m
g, 2
x/ha
ri)
a M
odifi
kasi
dari
Trea
ting O
ppor
tuni
stic I
nfect
ions A
mong
HIV
-Exp
osed
and
Infec
ted C
hildr
en-C
DC,
NIH
and
IDSA
recom
mend
ation
s- D
ecemb
er 3,
200
4
(www
.aids
info.
nih.g
ov)
Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV�3
Lampiran A, Bagian A:
Stadium Klinis WHO Untuk Bayi dan Anak Yang Terinfeksi HIV a, b
Stadiumklinis1AsimtomatikLimfadenopatigeneralisatapersistenStadiumklinis2HepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskanaErupsi pruritik papularInfeksiviruswartluasAngularcheilitisMoluskumkontagiosumluasUlserasioralberulangPembesarankelenjarparotispersistenyangtidakdapatdijelaskanEritema ginggival lineal Herpes zoster Infeksisalurannapasataskronikatauberulang(otitismedia,otorrhoea,sinusitis,tonsillitis)InfeksikukuolehfungusStadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan,tidakberesponssecaraadekuatterhadapterapistandaraDiarepersistenyangtidakdapatdijelaskan(14hariataulebih)aDemam persisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 37.5o C intermiten atau konstan, > 1bulan)a
Kandidosisoralpersisten(diluarsaat6-8minggupertamakehidupan)OralhairyleukoplakiaPeriodontitis/ginggivitisulseratif nekrotikansakutTBkelenjarTBParuPneumoniabakterialyangberatdanberulangPneumonistisinterstitiallimfoidsimtomatikPenyakitparu-berhubungandenganHIVyangkroniktermasukbronkiektasisAnemiayangtidakdapatdijelaskan(<8g/dl),neutropenia(<500/mm3)atautrombositopenia(<50000/mm3)
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Catatan:a. Tidakdapatdijelaskanebrartikondisitersebuttidakdapatdibuktikanolehsebabyanglainb. BeberapakondisikhasregionalsepertiPenisiliosisdapatdisertakanpadakategoriini
Stadiumklinis4b
Malnutrisi,wastingdanstuntingberatyangtidakdapatdijelaskandantidakberesponsterhadapterapistandaraPneumoniapneumosistisInfeksibakterialberatyangberulang(misalnyaempiema,piomiositis,infeksitulangdansendi,meningitis,kecualipneumonia)Infeksi herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasi manapun)TBekstrapulmonarSarkomaKaposiKandidiasisesofagus(atautrakea,bronkus,atauparu)Toksoplasmosissusunansaraf pusat(diluarmasaneonatus)Ensefalopati HIVInfeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset umur>1bulanKriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitisMikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)Kriptosporidiosiskronik(dengandiarea)IsosporiasiskronikInfeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminataKardiomiopatiataunefropatiyangdihubungkandenganHIVyangsimtomatikLimfomaselBnon-HodgkinataulimfomaserebralProgressivemultifocalleukoencephalopathy
Lampiran A��
Lampiran A, Bagian B:
Kriteria Presumtif dan Definitif Untuk Mengenali Gejala Klinis Yang Berhubungan Dengan HIV/AIDS Pada Bayi dan Anak Yang Sudah Dipastikan Terinfeksi HIV a
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifStadiumklinis1Asimtomatik Tidakadakeluhanmaupuntanda DiagnosisklinisLimfadenopatigeneralisatapersisten
Kelenjarlimfemembesarataumembengkak>1cmpada2ataulebihlokasiyangtidakberdekatan,sebabtidakdiketahui
Diagnosisklinis
Stadiumklinis2Hepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskan
Pembesaranhatidanlimpatanpasebabyangjelas
Diagnosisklinis
Erupsi pruritik papular
Lesivesikularpruritikpapular.Seringjugaditemukanpadaanakyangtidakterinfeksi,kemungkinanskabiesataugigitanseranggaharusdisingkirkan
Diagnosisklinis
Infeksifungalpadakuku
Paronikiafungal(dasarkukumembengkak,merahdannyeri)atauonikolisis(lepasnyakukutanpadisertairasasakit)Onikomikosisproksimalberwarnaputihjarangtimbultanpadisertaiimunodefisiensi
Diagnosisklinis
Keilitisangularis Sariawanataurobekanpadasudutmulut bukan karena defisiensi vitamin atau Fe membaik dengan terapiantifungal
Diagnosisklinis
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifEritema ginggiva Linea
Garis/pitaeritemyangmengikutikonturgarisginggivayangbebas,seringdihubungkandenganperdarahanspontan
Diagnosisklinis
Infeksiviruswartluas
Lesiwartkhas,tonjolankulitberisisepertibuliranberasukurankecil,terabakasar,atauratapadatelapakkaki(plantarwarts)wajah,meliputi>5%permukaankulitdanmerusakpenampilan
Diagnosisklinis
Moluskumkontagiosumluas
Lesi:benjolankecilsewarnakulit,ataukeperakanataumerahmuda,berbentukkubah,dapatdisertaibentukpusat,dapatdiikutireaksiinflamasi, meliputi 5% permukaan tubuhdanganggupenampilanMoluskumraksasamenunjukkanimunodefiensi lanjut
Diagnosisklinis
Sariawanberulang(2ataulebihdalam6bulan)
Kondisisekarangditambahpalingtidak1episodedalam6bulanterakhir.Ulserasiaftabentukkhasnya adalah inflamasi berbentuk halodanpseudomembranberwarnakuningkeabuan
Diagnosisklinis
Pembesarankelenjarparotisyangtidakdapatdijelaskan
Pembengkakankelenjarparotisbilateralasimtomatikyangdapathilangtimbul,tidaknyeri,dengansebabyangtidakdiketahui
Diagnosisklinis
Herpes zoster Vesikelyangnyeridengandistribusidermatomal,dengandasareritematauhemoragik,lesidapatmenyatu,tidakmenyeberangigaristengah
Diagnosisklinis
Lampiran A��
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifInfeksiSaluranNapasAtasberulangataukronik
Episode saat ini dengan paling tidak1episodelaindalam6bulanterakhir.Gejala:demamdengannyeriwajahunilateraldansekresihidung(sinusitis)ataunyeritelingadenganpembengkakanmembran(otitismedia),nyeritenggorokandisertaibatukproduktif (bronkitis),nyeritenggorokan(faringitis)danbatukmengkungkungseperticroup.Keluarcairantelingapersistenataurekuren
Diagnosisklinis
Stadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan
Penurunanberatbadan:Beratdibawah-2standardeviasimenurutumur,bukankarenapemberianasupanmakanyangkurangdanatauadanyainfeksilain,dantidakberesponssecarabaikpadaterapistandar
Pemetaan pada grafik pertumbuhan,BBterletakdibawah–2SD,berattidaknaikdengantatalaksanastandardansebablaintidakdapatdiketahuiselamaprosesdiagnosis
Diarepersistenyangtidakdapatdijelaskan
Diareberlangsung14hariataulebih(fesesencer,>3kalisehari),tidakadaresponsdenganpengobatanstandar
Pemeriksaananalisisfesestidakditemukanpenyebab.Kulturfesesdanpemeriksaansediaanlangsungsteril
Demampersistenyangtidakdapatdijelaskan(> 37,5oC intermitenataukonstan,>1bulan)
Dilaporkansebagaidemamatauberkeringatmalamyangberlangsung>1bulan,baikintermitenataukonstan,tanparesponsdenganpengobatanantibiotikatauantimalaria.Sebablaintidakditemukanpadaprosedurdiagnostik.Malariaharusdisingkirkanpadadaerahendemis
Dipastikandenganriwayatsuhu>37.50C, dengan kultur darahnegatif,ujimalarianegatif,Rotoraksnormalatautidakberubah,tidakadasumberdemamyangnyata
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifKandidiasisoralpersisten(diluarmasa6-8minggupertamakehidupan)
Plakkekuninganatauputihyangpersistenatauberulang,dapatdiangkat(pseudomembran)ataubercakkemerahandilidah,palatumataugarismulut,umumnyanyeriatautegang(bentukeritem)
Kulturataupemeriksaanmikroskopik
Oralhairyleukoplakia
Bercaklinearberupagarispadatepilaterallidah,umumnyabilateral,tidakmudahdiangkat
Diagnosisklinis
TBkelenjar Limfadenopatitanparasanyeri,tidakakut,lokasiterbatassaturegio.MembaikdenganterapiTBstandardalam1bulan
DipastikandenganpemeriksaanhistologikpadasediaandariaspiratdandiwarnaidenganpewarnaanataukulturZiehlNeelsen
TBParu Gejala non spesifik seperti batuk kronik,demam,keringatmalam,anoreksia,danpenurunanberatbadan.Padaanaklebihbesarmungkinditemukanbatukberdahakdanhemoptisis.TerdapatriwayatkontakdenganpenderitaTBdewasadenganapusanpositif
Satataulebihapusansputumpositif dan/ataukelainanradiologisyangkonsistendenganTBaktif dan/ataukulturM.tuberculosispositif
Pneumoniabakterialyangberatdanberulang
Demamdengannapascepat,chestindrawing,napascupinghidung,mengidanmerintih.Rongkiataukonsolidasipadaauskultasi.Dapatmembaikdenganantibiotik.Episode saat ini ditambah 1 episode laindalam6bulanterakhir
Dipastikandenganisolasibakteridarispesimenyangadekuat(sputumyangdiinduksi,cairanbersihanbronkus,aspirasiparu)
Ginggivitisataustomatitisulseratif nekrotikansakut
Papilaulseratif gusi,sangatnyeri,gigirontok,perdarahanspontan,berbautidaksedap,gigirontokdanhilangcepatnyamassatulangtissue
Diagnosisklinis
Lampiran A��
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifLIPsimtomatik Tidakadapemeriksaanpresumtif Diagnosisdengan
Ro dada: infiltrat, interstisial,retikulonodularbilateral,berlangsung>2bulan,tanpaadaresponspadaterapiantibiotik,dantidakadapatogenlainditemukan.Saturasioksigentetapdi<90%.Mungkinterlihatbersamakorpulmonaledanfatiguekarenapeningkatanaktivitas fisik. Histologimemastikandiagnosis
PenyakitparuberhubungandenganHIV,termasukbronkiektasis
Riwayatbatukproduktif,lendirpurulen(padabronkiektasis)denganatautanpadisertaibentukjaritabuh,halitosisdankrepitasidanataumengipadasaatauskultasi
PadaRoparudapatdiperlihatkanadanyakistakecil-kecildanatauareapersistenopasifikasi dan /atau destruksiluasparudengan fibrosis, dan kehilanganvolumeparu
Anemiayangtidakdapatdijelaskan(<8g/dl),atauneutropenia(<1000/mm3)atautrombositopeniakronik(<50000/mm3)
Tidakadapemeriksaanpresumtif Diagnosisdenganpemeriksaanlaboratorium,tidakdisebabkanolehkondisinon-HIVlain,tidakberesponsdenganterapistandarhematinik,antimalariaatauantihelmintiksesuaipedoman IMCI
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifStadiumklinis4Malnutrisi,wastingdanstuntingberatyangtidakdapatdijelaskandantidakberesponsterhadapterapistandar
Penurunanberatbadanpersisten,tidakdisebabkanolehpolamakanyangburukatauinadekuat,infeksilaindantidakberesponadekuatdenganterapistandarselama2minggu.Ditandaidengan:wastingototyangberat,denganatautanpaedemadikeduakaki,dan/ataunilaiBB/TBterletak–3SD,sesuaidengan pedoman IMCI WHO
Tercatatnyabertamenuruttinggiatauberatmenurutumurkurangdari–3SD+/- edema
Pneumoniapneumsistis (PCP)
Batukkering,kesulitannafasyangprogresif,sianosis,takipnudandemam,chestindrawing,ataustridor(pneumoniaberatatausangatberat menurut IMCI). Biasanya onsetcepatkhususnyapadabayi<6bulan.Beresponsdenganterapikotrimoksazol dosis tinggi (baik denganatautanpaprednisolon)Foto Ro menunjukkan infiltrat perihilardifusbilateral.
Pemeriksaanmikroskopikimunofluoresens sputumyangdiinduksiataucairanbersihanbronkusatauhistologijaringanparu
Infeksibakterialberatyangberulang(misalnyaempiema,piomiositis,infeksitulangdansendi,meningitis,kecualipneumonia)
Demamdisertaigejalaatautandaspesifik infeksi lokal. Berespons terhadap antibiotik. Episode saat ini ditambah1ataulebihepisodelaindalam6bulanterakhir
Diagnosisdengankulturspesimenklinisyangsesuai
Infeksiherpessimplex kronik (orolabialataukutaneus>1bulanatauviseralisdilokasimanapun)
Lesiorolabial,genitalatauanorektalyangnyeri,beratdanprogresif,disebabkanolehinfeksiHSVsaatiniataulebihdari1bulan
Diagnosisdengankulturdan/atauhistologi
Lampiran A�1
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifKandidiasisesofagus(atautrakea,bronkus,atauparu)
Sulitmenelan,ataunyerisaatmenelan(makananpadatataucairan).Padabayi,dicurigaibilaterdapatkandidiasisoraldananakmenolakmakandan/ataukesulitanataumenangissaatmakan
Diagnosisdenganpenampilanmakroskopiksaatendoskopi,mikroskopikdarijaringanataumakroskopikdenganbronkoskopiatauhistologi
TBekstrapulmonar Penyakitsistemikbiasanyaberupademamberkepanjangan,keringatmalam,penurunanberatbadan.Manifestasiklinistergantungorganyangterlibatsepertipiuriasteril,perikarditis,asites,efusipleura,meningitis,artritis,orkitis.BeresponsterhadapterapistandarantiTB
DiagnosisdenganmikroskopikBTApositif ataukulturM.tuberculosisdaridarahatauspesimenlain,kecualisputumataubilasanbronkus.Biopsidanhistologi
SarkomaKaposi Penampakankhasdikulitatauorofaringberupabercakdatar,persisten,berwarnamerahmudaataumerahlebam,lesikulitbiasanyaberkembangmenjadinodul
Tidakdiperlukan,namundapatdikonfirmasi melalui: lesitipikalberwarnamerahkeunguandilihatmelaluibronkoskopiatauendoskopi;massapadatdikelenjarlimfe,viseraatauparudenganpalpasiatauradiologi;histologi
Infeksisitomegalovirus(CMV), retinitis atau infeksi CMV padaorganlain,denganonsetumur>1bulan
Hanya retinitis. Retinitis CMV dapatdidiagnosisolehklinisiberpengalaman:lesimatatipikalpadapemeriksaanfunduskopiserial;bercakdiskretkeputihanpadaretinadenganbatastegas,menyebarsentrifugal,mengikutipembuluhdarah,dikaitkandenganvaskulitisretina,perdarahandannekrosis
Diagnosis definitif dibutuhkandariinfeksidiorganlain. Histologi, PCR cairanserebrospinal
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifToksoplasmosissusunansaraf pusat(umur>1bulan)
Demam,sakitkepala,tandaneurologifokal,kejang.Biasanyaberesponsdalam10haridenganterapi spesifik
CT scan menunjukkanlesimultipelatautunggaldenganefekdesakruang/penyangatandengankontras
Kriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitis
Meningitis:biasanyasubakut,demamdengansakitkepalaberatyangbertambah,meningismus,bingung,perubahanperilaku,danberesponsdenganterapikriptokokus
Diagnosisdenganmikroskopikcairanserebrospinal(pewarnaanGramatautintaIndia),serumatauujiantigendankulturcairanseebrospinal
Ensefalopati HIV Minimalsatudariberikut,berlangsungminimal2bulan,tanpaadapenyakitlain:
gagaluntukmencapai,ataukehilangan,developmentalmilestones,kehilangankemampuanintelektual,
ataukerusakanpertumbuhanotakprogresif,ditandaidenganstagnasilingkarkepala,
ataudefisit motor simetrik didapat dengan2ataulebihdariparesis,reflek patologi, ataksia dan gangguanjalan(gaitdisturbances)
Pemeriksaanradiologiskepaladapatmenunjukkanatrofi dan kalsifikasi gangliabasaldanmeniadakanpenyebablain
Mikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)
Tidakadapemeriksaanpresumtif Histologi:biasanyapembentukangranulomaIsolasi:deteksiantigendarijaringanyangsakit,kulturataumikroskopikdarispesimenklinisataukulturdarah
Lampiran A�3
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifInfeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminata
Tidakadapemeriksaanpresumtif Gejalaklinisnonspesifik meliputi penurunanberatbadanprogresif,demam,anemia,keringatmalam,fatigataudiare,ditambahdengankulturspesiesmikobakteriaatipikaldarifeses,darah,cairantubuhataujaringantubuhlain,kecualiparu
Kriptosporidiosiskronik
Tidakadapemeriksaanpresumtif Kista teridentifikasi padapemeriksaanfesesmenggunakanmodifikasi ZN
Isosporiasiskronik Tidakadapemeriksaanpresumtif Identifikasi IsosporaLimfomaselBnon-Hodgkinataulimfomaserebral
Tidakadapemeriksaanpresumtif DiagnosisdenganpencitraanSSP,danhistologidarispesimenyangterkait
Progressive multi focal leukoencephalopathy (PML)
Tidakadapemeriksaanpresumtif Kelainanneurologisprogresif(disfungsikognitif,bicara/berjalan,visualloss,kelemahantungkaidanlumpuhsaraf kranialis)dibuktikandenganhipodenssubstansialbaotakpadapencitraanatauPCR poliomavirus JC
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifNefropatikarenaHIVsimtomatik
Tidakadapemeriksaanpresumtif Biopsiginjal
KardiomiopatikarenaHIVsimtomatik
Tidakadapemeriksaanpresumtif Kardiomegalidanbuktiburuknyafungsijantungkiriyangdibuktikanmelaluiekokardiografi
Lampiran A��
a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia• Pneumonia bakteri : infiltrasi lobar atau bercak-bercak• PCP: infiltrat interstisial bilateral• TB primer: pembesaran hilus atau nodus limfe paratrakeal dengan
infiltrasi pulmonal• Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular
interstisialbilateralpersistenDiagnosispresumptif (berdasarkanfotorontgendada)harusdidasaripadatandaklinisdanpemeriksaantambahanbilatersedia,sepertimikroskopisputumdanefusipleura.
Lampiran B:
Pendekatan Sindrom Sampai Tata Laksana Infeksi Oportunistik i, ii
1. Infeksi RespiratoriusApakah anak datang dengan batuk?
Lihatprosedur20Diagnosis
presumtif:LIPatauinfeksi
respiratoriusakutolehvirus
Diagnosispresumtif:pneumonia
bakteri.Diberikanantibiotik
Oksigendanfotorontgendadaa
Batukselama>2mingguBatukkeringBatukproduktifDispneaberat
dandistres
Anakdenganbatuk(tanpamelihatusia)
Ya Ya Ya Ya
i Integratedmanagementof adolescentandadulthoodandillness.WHO2006inprintii Clinical management of HIV/AIDS, Ministry of Public Health Thailand 2004
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Pertimbangkanpneumoniabakteri.Terapidenganampisilinintravenaatausefalosforingenerasiketigacintravena
a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia• Pneumonia bakteri: infiltrasi lobar atau bercak-bercak• PCP: infiltrat interstisial bilateral
b. PCP merupakan penyakit serius pada anak yang terinfeksi HIV. PCP sangatdicurigaipadaanakdengandistrespernafasanakutdantidakadariwayat konsumsi profilaksis primer. Terapi TMP-SMX dosis tinggi harus segera diberikan. Steroid mengurangi mortalitas pada kasus PCP berat. Pada keadaan intoleransi TMP-SMX, obat alternatif yaitu dapson + trimetoprim atau primakuin + klindamisin.
c. Ampisilin25mg/kgBBintravenaatauintramuskular,setiap6jam.Padaarea terdapat resistensi obat terhadap Streptococcus pneumonia, diberikansefalosporingenerasiketiga,yaitusefotaksim50mg/kgBBintravena,setiap6jam,atauseftriakson80mg/kgBB/hariintravenaatauintramuskular,diberikandalam30menit,selamaminimal10hari.
Dalam profilaksis kotrimoksazol
Pertimbangkan PCP b
Terapa dengan kotrimoksazol15-20TMP/kgBB/hari,setiap
6jam,selama14-21harib
Distrespernafasanberatdanhailfotorontgendadaa
Anak dengan batuk, distres pernafasan berat dan terdapat hasil foto rontgen dada
Ya
Tidak
Lampiran B��
Anak dengan batuk kering dan terdapat hasil foto rontgen dada
a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia.b. Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular interstisial
bilateral persisten. LIP hanya memerlukan pengobatan apabila timbulgejalahipoksemia.
c. Terapisuportif:i
• Apabila anak demam (> 39ºC), yang menyebabkan distres, berikan parasetamol
• Apabilaterdapatmengi,berikanbronkodilatorkerjacepat• Sekretkentalditenggorokandihisapdenganperlahanapabilaanak
tidakdapatmengeluarkannya• Pastikananakmendapatcairanpemeliharaansetiaphariyangsesuai
denganusia,namunhindarioverhidrasi• Doronganakuntukmakanapabilasudahdapatmakan
Investigasilebihlanjut
Prednisolon1-2mg/kgBB/hari,1×/hari,selama14-21
hari,taper off
Terapisuportif c
PneumoniavirusLIPb
Batukkeringdanpenemuanfotorontgendadaa
Ya Ya
Tidak Tidak
i Pocket Book of Hospital Care for Children. WHO Guidelines for The Management of Common Illness with Limited Resource 2005
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8
�. Diare Apakah anak sedang diare?
Diareselama4hariataulebihtanpadarahpadafeses
Diaredengandarahpadafeses
Diaredengandehidrasi
Anakdengandiare
Koreksidengancairanrehidrasioralataucairanintravena,kemudiannilaikembaliApabilatandadehidrasiberatmenetaprujukkerumahsakitAntibiotikjangandiberikanrutin.Cari penyebab
Obatidenganantibiotikuntuk
shigellosis:siprofloksasin untuk
5hari
Investigasilebihlanjutuntukdiare
kronik
Perbaikanklinissetelah2hari
Pengobatanselesai
Gantiantibiotikuntukdiare oleh protozoa atau
parasit
Ya Ya Ya
Ya
Tidak
Diare AkutDiareakutdapatterjadipadaanakdenganinfeksiHIVsimtomatik.Daireakutcair(acute watery diarrhoea) didefinisikan sebagai defekasi cair > 3x/haridantanpadarah.Tatalaksanadiareakutharusmengikutipedomannasionaluntukmengatasipenyakitdiaredanpedomanuntuktatalaksanauntukpenyakitumumpadatempatdengansumberdayaterbatas.
Lampiran B��
Infeksi bakteri lain dapat disertai diare. Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukanuntukmencariinfeksilainsepertipneumonia.Kultur feses dapat mengidentifikasi Salmonella,ShigelladanVibrio choleraataupunbakteripatogenlainnya.Kultur darah dilakukan bila anak demam atau terdapat tanda toksik.BakterisepertiSalmonella,MycobacteriumaviumcomplexataulainnyaseringterdapatpadakulturdarahpadaanakdenganinfeksiHIV.Anakharusdiperiksalagisetelah2hariuntukmemantau:dehidrasiyangsebelumnyadialami,usia<1tahun,menetapnyadarahdalamtinjaatautidak ada perbaikan gejala. Perbaikan didefinisikan sebagai: penambahan berat badan, hilangnya demam dan darah dalam tinja, frekuensi diareberkurangdanperbaikannafsumakan.Disentrimerupakandiaredengantinjamengandungdarah.SebagianbesardisebabkanolehShigelladanhampirsemuanyamemerlukanpengobatanantibiotik. Apabila tersedia, lakukan kultur feses untuk mengidentifikasi Shigelladanbakteripatogenlainnya.Tandadiagnostikantaralain:• Darahpadatinjayangdapatterlihatdengankasatmata• Nyerz abdominal• Konvulsi,letargi• Prolapsrektal• Frekuensi defekasi meningkat• Demam• Dehidrasi
Dapatdiberikanantibiotikoralselama5hariyangmasihdapatmengatasisebagianbesarjenisShigella, contohnya dari golongan florokuinolon yaitu siprofloksasin. Kotrimoksazol dan ampisilin tidak efektif karena adanya resistensi yangluas.
Diare kronik Definisi diare kronik: feses cair (> 3x/hari) selama ≥ 14 hari pada anak dengangejalainfeksiHIV.DiarekronikumumterjadipadaanakyangterinfeksiHIV.Apabilaanaktidaksakitberat(tidakadadarahpadatinja,afebris,tidakdehidrasi,tidakmalnutrisi),pantauanakdanpertahankanhidrasidannutrisi.Penyebablain diare termasuk kerusakan mukosa, bakteri tumbuh lampau, diareasam empedu atau infeksi CMV. Terapi empirik dengan neomisin oral atau kolistin ditambah kolestiramin dapat meringankan gejala. InfeksiHIVsendiridapatmenyebabkandiare,yangdapatdiatasidenganART.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia80
Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,Cryptosporidium,Microsporidiadanparasityangdapatmenyebabkandiarepersisten.Dapatdilakukan apusan feses dengan pewarnaan tahan asam yang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi. Pada apusan feses dicari adanya darah dan neutrofil. Penemuan ini dapat mendukung diagnosis infeksi bakteri (seperti Shigella, Salmonella, Campylobacter). Kultur fesesdapat mengidentifikasi infeksi bakteri.
Tabel di bawah menunjukkan terapi antibiotik untuk diare
Bakteri patogen pada diare kronik
ETIOLOGI PENGOBATANBAKTERI
Salmonella(non-typhoidal)Shigella
Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Mycobacterium avium complex
Mycobacterium tuberculosis
Yersinia enterocolitica
Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama5hari
Tanpaantibiotik
Eritomisin 12,5 mg/kgBB, 4x/hari, selama 5 hari atau Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama 5 hari
Klaritromisin 15 mg/kgBB/hari, 2x/hari, ditambah Etambutol 15-25 mg/kgBB, 4x/hari, ditambah Rifabutin# 6mg/kgBB, 1x/hari
Terapistandaruntuktuberkulosis
TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 2x/hari, selama 5 hari
VIRUS
Sitomegalovirus
Rotavirus
Terapisuportif (terapidengangansiklovirmahal)
Terapisuportif
Lampiran B81
ETIOLOGI PENGOBATANPROTOZOA
Cryptosporidium
Isopora belli
Giardia lamblia
Entamoeba hystolytica
Microsporidia
Tidakadaterapiyangterbuktiefektif,penyembuhanspontandapatterjadisetelahpemberianARV
TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 4x/hari selama 10 hari, kemudian 2x/hari selama 10 hari. Terapi pemeliharaan dapatdipertimbangkan
Metronidazol 5 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama5hari
Metronidazol 10 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama10hari
Albendazol 10 mg/kgBB, 2x/hari, selama 4 minggu(maksimum400mg/dosis)
PARASIT
Strongyloides Albendazol 10 mg/kgBB, 1x/hari, selama 3 hari(maksimum400mg/dosis)
JAMUR
Candida albicans Nistatin 100.000 IU, oral, 3x/hari, selama 5-7 hariuntukkasusringanAlternatif : Ketokonazol 5 mg/kgBB/dosis 1x/hari atau 2x/hari atau Flukonazol 3-6 mg/kgBB 1x/hari (juga dapat untuk kasus sedang sampaiberat)
* Tidakdapatdigunakanpadabayidananak<5tahun.Kuinolondikonsumsisecaraoraldapatmenyebabkanmasalahtulangpadahewandanharushati-hatibiladiberikanpadaanak.
# Rifabutin tidak tersedia di kawasan Asia Tenggara.Semuadosisuntuksatukalipemberian.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8�
3. Demam Persisten atau RekurenApakah anak sedang demam?
a. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh > 37,5ºC (aksila); 38ºC (oral) ; 38,5ºC (rektal)• Demampersisten:demamlebihdari5hari• Demamrekuren:demamlebihdari1episodedalamperiode5hariAnakmungkindemamsebagaiakibatpenyakitanakumumnya,penyakitedemik,infeksioportunistikataubakteriyangserius,neoplasmadan/atauHIVitusendiri.Denganadanyakemungkinantersebut,demamdikaitkandengan tanda dan gejala spesifik.Anamnesisteliti:• Berapalamademam?• Apakahadagejalalain?• Pengobatanapayangtelahdiberikanpadaanak?
b. Ikuti pedoman tata laksana spesifik.c. Infeksi SSP dapat menyebabkan demam persisten atau rekuren tanpa
tandaabnormalitasneurologi.Ultrasonogramkranialdan/atauabdominalmungkinberguna.Kultursumsumtulangdapatmemberikanhasilyanglebihbaikdibandingkankulturdarah.Mikobakterimiamudahdideteksimelaluiautomated culture system.
Musimmalariapadaarea
endemikmalaria
Diagnosismalariadanpengobatan
sesuaidenganpedoman
nasionalmalaria
Investigasilebihlanjutdanterapisuportif
sesuaipedomannasionaldengueb
Punksilumbal(bilamungkin)Obatimeningitisdenganantibiotikintravenac
LihatlampiranA
Anakdengandemama
Musindenguepadaarea
endemikdengue
Meningitisbakterial
PenyakitHIV/AIDSyanglanjut
Ya Ya Ya Ya
Lampiran B83
Anak dengan demam persisten atau rekuren
a. Pertimbangkan:• Tanda/gejalapenyakitterkaitHIV• Periksaoralthrush• Periksalesikulit• Periksa tanda lokal spesifik• ApabiladalamART,periksakejadiansimpangakibatARV• ApabiladalamART,periksaIRIS
b. Apabilademamtinggipersistendancurigainfeksibakteri,periksainfeksifokal. Terapi empirik dengan sefotaksim 50 mg/kgBB intravena atauintramuskular setiap 6 jam atau seftriakson 80 mg/kgBB/hari sebagaidosistunggaldiberikandalam30menit.Jikademammenghilang,namunsumbermasihbelumdiketahui,terapidapatdihentikansetelah7-10hari.
Curiga sumber demamlainb
Tanda/gejalapenyakitterkait
HIVa
Periksa:TBInfeksiInfeksifungalsistemikMycobacterium avium complexBacterialfociPenyakitvirus
Investigasilebihlanjutdanterapisuportif
sesuaiindikasi
Anakdengandemampersistenataurekuran
Investigasilebihlanjutdanterapisuportif
sesuaiindikasi
Ya Ya
Tidak Tidak
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8�
�. Abnormalitas NeurologiApakah anak mempunyai abnormalitas neurologi dan/atau sakit kepala?
Anamnesisteliti:ApakahterdapatkelemahandibagiantubuhApakahbarumengalamikecelakaandantraumaApakahbarumengalamikejangObatapayangsudahdiminumanakApakahanakmempunyaikesulitankonsentrasi/memusatkanperhatianApakahperilakuanakberubahApakahanaktampakbingungApakahgejalaterjaditiba-tibaApakahgejalaberkembangprogresif
PemeriksaanklinisApakahadatandaneurologifokal • MasalahberbicaraPeriksa paralisis flasid • Masalah pergerakan bola mataPeriksakekuatan • PeriksakakukudukMasalahberjalan • Apakahanaktampakbingung
Jika satu patogen telah diidentifikasi, terapi IO sesuai rekomendasi (prosedur 21).Jika ada defisit neurologi fokal, pencitraan neurologi (misal CT Scan dengan kontras)diperlukanuntukmenyingkirkaninfarkserebral,perdarahan,limfomadanlain-lain,sebelumdiagnosisensefalopatiHIVditegakkan.Pada infeksi toksoplasma yang didapat, CT scan akan menunjukkan massa hipodensmultipeldenganpenyangatantepi(ring enhancement).PadalimfomaSSPakantampaklesitunggalisodensatauhipodensyangmenyangatdengankontras. Atrofi otak lebih menunjukkan adanya ensefalopati HIV. Penyebab lain abnormalitas neurologi pada anak terinfeksi HIV yaitu ensefalitis CMV, tuberkulomaSSPatauleukoensefalopatimultifokalprogresif.Hitung CD4 dapat membantu menentukan kemungkinan infeksi oportunistikmanayangditemukan.
Anakdenganabnormalitasneurologi/sakitkepala
Lampiran B8�
Anak dengan episode abnormalitas neurologi
a. Definisi: Ensefalopati progresif: Penurunan progresif fungsi motorik, kognitif ataubahasa,buktihilangnyaatauketerlambatantumbuhkembang,onsetdapatawalsejaktahunpertamakehidupanataudapatterjadikapansaja. Ensefalopati statik: disfungsi motorik dan defisit perkembangan lainnya yang derajat keparahannya bervariasi, namun tidak progresif,ditemukan pada pemeriksaan neurologi dan tumbuh kembang secaraserial. Episode akut: onset akut kejang, kelainan neurologi fokal (seperti toksoplasmosis) atau meningismus (seperti meningitis kriptokokus,meningitis bakterial, meningitis TB atau ensefalitis CMV).Anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologi danpemeriksaantumbuhkembangsangatpentingkarenapenatalaksanaanepisodeakutberbedaantaraensefalopatiprogresif ataustatik.
ObatisebagaiHIVensefalopatiTerapisuportifPertimbangkanART
Disfungsikognitif ataumotorik
progresif ataustatika
Cairan serebrospinal menunjukkan kemungkinan infeksi spesifik c
Kenaikantekanancairanserebrospinal
Kakukudukataudemam
Episodeakutb
Anakdenganepisodeprogresif abnormalitasneurologi
PunksilumbaljikamungkinPeriksameningitisbakterialPeriksameningitiskriptokokusPeriksameningitisTB
Obatyangsesuai
Curiga perdarahan
SSPataulesidesakmassa
HIVensefalopatidanmulaiARTd
Tidak
Ya
Tidak
Ya
YaYa
Tidak
Ya
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8�
b. Episode akut dapat terjadi pada anak terinfeksi HIV yang sebelumnya sehat ataudapatterjadipadaanakyangsudahdidiagnosisensefalopatiHIV.
c. Pemeriksaancairanserebrospinaldapatmenunjukkan:• Meningitis akut: hitung leukosit > 100/mm3. Pewarnaan Gram
dan kultur cairan serebrospinal, apabila memungkinkan, dapatmenunjukkanadanyabakteri.
• Meningitiskriptokokus:pewarnaantintaIndiadapatmenunjukkansel ragi. Antigen kriptokokus dapat dideteksi dalam serum ataucairanserebrospinal.
• Meningitis fungal: kultur cairan serebrospinal dapat mendeteksiinfeksijamur.
d. Rejimen ART harus termasuk AZT atau d4T karena penetrasi SSPyangtinggi.
Lampiran B8�
Nam
a ob
atFo
rmul
asi
Dat
afa
rmak
okin
etik
Um
ur (b
erat
bad
an),
dosi
s da
n fr
ekue
nsi
Lain
-lain
Nuc
leosid
e ana
logue
rever
se tra
nscri
ptas
e inh
ibitor
s (N
RTI)
Zid
ovud
ine
(AZ
T)Si
rup:
10
mg/
ml
Kap
sul:
100
mg,
25
0m
gTa
blet
:300
mg
Sem
uau
mur
<4
min
ggu:
4m
g/kg
/do
sis, 2
x/ha
ri 4
min
ggu
to1
3ta
hun:
18
0-24
0m
g/m
2/do
sis,
2x/h
ari
Dos
ism
aksim
al:
≥ 1
3 ta
hun:
300
mg/
dosis
, 2x
/har
i
Unt
uka
nak
cuku
pbe
sarp
embe
rian
dala
m
bent
uksi
rup
akan
men
yeba
bkan
vol
ume
terla
lub
esar
,dan
tid
akd
itole
rans
i.Si
rup
haru
sdisi
mpa
nda
lam
bot
olg
elas
dan
se
nsiti
fte
rhad
apc
ahay
aD
apat
dim
inum
ber
sam
am
akan
anD
osis
600
mg/
m2/
dosis
per
har
iunt
uk
ense
falo
pati
HIV
Kap
suld
apat
dib
uka,
tabl
etd
apat
di
buat
puy
er,c
ampu
rden
gan
mak
anan
at
ause
diki
tair
(siru
pst
abil
dala
msu
hu
ruan
gan)
Tida
kbo
leh
dibe
rikan
ber
sam
ad4
T(a
ntag
onist
ik)
Lam
ivud
ine
(3TC
)Si
rup:
10
mg/
ml
Tabl
et:1
50m
g,
300
mg
Sem
uau
mur
<3
0ha
ri:2
mg/
kg/d
osis,
2x
/har
i ≥
30
hari
atau
< 6
0 kg
: 4
mg/
kg/d
osis,
2x/
hari
Dos
ism
aksim
al:
>6
0kg
:150
mg/
dosis
,
2x/h
ari
Tole
rans
ibai
kD
apat
dib
erib
ersa
ma
mak
anan
Siru
pst
abil
dala
msu
huru
ang,
gun
akan
sa
mpa
i1b
ulan
sete
lah
tutu
pdi
buka
Dap
atd
ibua
tpuy
erd
anc
ampu
rkan
pad
ase
diki
tair
sebe
lum
dim
inum
kan
Kom
bina
site
tap
AZ
Tpl
us
3TC
(Duv
iral)
Tida
kad
abe
ntuk
sir
up
Tabl
et:3
00m
gA
ZT
plus
150
m
g 3T
C
Rem
aja
dan
dew
asa
Dos
ism
aksim
al:
>1
3ta
hun
atau
>6
0kg
:1
tabl
et/d
osis,
2x/
hari
(tida
kun
tuk
bera
tbad
an
<3
0kg
)
Seba
ikny
ata
blet
tida
kdi
bela
hTa
blet
dap
atd
ihal
uska
nse
gera
sebe
lum
pe
mbe
rian
Bila
ber
at <
30
kg, A
ZT
dan
3TC
tida
k da
patd
ihitu
ngd
enga
nte
patd
alam
sedi
aan
tabl
etk
ombi
nasi
ini
Lampiran C:Formulasi dan Dosis Anti Retroviral Untuk Anak
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia88
Nam
aob
atFo
rmul
asi
Dat
aa
rmak
okin
etik
Um
ur(b
erat
bad
an),
dosis
dan
fr
ekue
nsi
Lain
-lain
Stav
udin
e(d
4T)
Siru
p:1
mg/
m(t
idak
ad
adi
Indo
nesia
)K
apsu
l:30
mg,
40
mg
Sem
uau
mur
<3
0kg
:1m
g/kg
/dos
is,
2x
/har
i 30
kga
tau
lebi
h:3
0m
g/do
sis,
2x/h
ari
Perlu
vol
ume
yang
bes
arSi
rup
haru
sdisi
mpa
ndi
kul
kas,
stab
ilse
lam
a30
ha
ri,d
alam
bot
olg
elas
,per
lud
ikoc
ok.
Kap
suld
apat
dib
uka
dan
dica
mpu
rair
saat
m
inum
oba
tTi
dak
bole
hdi
paka
iber
sam
aA
ZT
(ant
agon
istik
)
Kom
bina
site
tap
d4T
plus
3T
C
Tida
kad
ase
diaa
nsir
up(t
dka
dad
iIn
done
sia)
Tabl
et:d
4T3
0m
gpl
us 3
TC 1
50 m
g;
d4T
40 m
g pl
us 3
TC
150
mg
Rem
aja
dan
dew
asa
>3
0kg
1ta
blet
kom
bina
si(m
enga
ndun
gd4
T30
mg)
2X
/har
i
Se
baik
nya
tabl
etti
dak
dibe
lah
Did
anos
ine
(ddI
,di
deox
yino
sine)
Susp
ensi
oral
pe
diat
rik:1
0m
g/m
l(tid
aka
dad
iIn
done
sia)
Tabl
etk
unya
h:2
5m
g,
50m
g,1
00m
g,1
50
mg,
200
mg
Ent
eric-c
oated
bea
dlets
in
caps
ules:
125
mg,
200
m
g,2
50m
g,4
00m
g
Sem
uau
mur
<3
bul
an:5
0mg/
m2/
dosis
,2x
/har
i a3
bula
nsa
mpa
i<1
3th
:90-
120
mg/
m2/
dosis
,
2
x/ha
ri at
au
240
mg/
m2/
dosis
,sek
alis
ehar
iD
osis
mak
simal
:≥
13
thn
atau
> 6
0 kg
: 200
m
g/do
sis, 2
x/ha
ri at
au 4
00 m
g,
seka
lise
hari
Susp
ensi
haru
sdisi
mpa
ndi
kul
kas,
stab
ilse
lam
a30
har
idan
koc
okm
erat
aD
imin
umsa
atp
erut
kos
ong,
min
imal
30
men
itse
belu
ma
tau
2ja
mse
suda
hm
akan
Jika
tabl
etd
ihan
curk
and
alam
air,
min
imal
2
tabl
etfo
rte
haru
slar
utu
ntuk
buf
ferin
gya
ng
adek
uat
Ent
eric-c
oated
bea
dlets
in ca
psul
esda
patd
ibuk
ada
ndi
tabu
rkan
pad
am
akan
an
Lampiran C8�
Nam
aob
atFo
rmul
asi
Dat
aa
rmak
okin
etik
Um
ur(b
erat
bad
an),
dosis
dan
fr
ekue
nsi
Lain
-lain
Aba
cavi
r(A
BC)
Siru
p:2
0m
g/m
lTa
blet
:300
mg
Um
ur>
3b
ulan
<1
6ta
hun
atau
<3
7.5
kg:8
m
g/kg
/dos
is, 2
x/ha
riD
osis
mak
simal
:>
16
tahu
n at
au ≥
37.
5 kg
:30
0 m
g/do
sis, 2
x/ha
ri
Dap
atd
imak
anb
ersa
ma
mak
anan
Ta
blet
dap
atd
ihal
uska
nda
ndi
cam
purs
edik
itai
runt
uk
Hat
i-hat
iden
gan
reak
sial
ergi
(sto
ppe
rman
en
bila
tim
bul)
Kom
bina
site
tap
AZ
Tpl
us
3TC
plu
s ABC
Tida
kad
ase
diaa
nsir
up
Tabl
et:A
ZT
300
mg
plus
3TC
150
mg
plus
A
BC 3
00 m
gTi
dak
ada
di
Indo
nesia
Rem
aja
dan
dew
asa
Dos
ism
aksim
al:
> 4
0 kg
: 1 ta
blet
/dos
is, 2
x/ha
ri
Seba
ikny
ata
blet
tida
kdi
bela
hPa
da b
erat
< 3
0 kg
, AZ
T/3T
C/A
BC ti
dak
dapa
tdih
itung
den
gan
tepa
tdal
amse
diaa
nta
blet
Hat
i-hat
iden
gan
reak
sial
ergi
(sto
ppe
rman
en
bila
tim
bul)
Non
-Nuc
leosid
e rev
erse t
rans
cript
ase i
nhibi
tors (
NN
RTI)
Nev
irapi
ne
(NV
P)Si
rup:
10
mg/
ml
Tabl
et:2
00m
g
Sem
uau
mur
15-3
0ha
ri:5
mg/
kg/d
osis,
seka
lise
hari
2m
ingg
u,k
emud
ian
160
mg/
m2/
dosis
, 2x/
hari
2 m
ingg
u,k
emud
ian
200
mg/
m2/
dosis
, 2x/
hari
30h
ari-1
3ta
hun:
160
mg/
m2/
dosis
,sek
alis
ehar
i2m
ingg
u,
kem
udia
n16
0-20
0m
g/m
2/do
sis, 2
x/ha
riD
osis
mak
simal
:>
13
tahu
n:2
00m
g/do
sis,
seka
lise
hari
2m
ingg
u,la
lu2
00
mg/
dosis
, 2x/
hari
Hin
dari
peng
guna
anb
ersa
ma
rifam
pici
nSi
rup
stab
ilda
lam
suhu
ruan
gan,
koc
okd
ahul
uD
apat
dib
erib
ersa
ma
mak
anan
Dap
atd
ibel
ah,d
ipuy
erka
n,w
aspa
daa
lerg
i(d
osis
jang
and
inai
kkan
)
64.912
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0
Nam
aob
atFo
rmul
asi
Dat
aa
rmak
okin
etik
Um
ur(b
erat
bad
an),
dosis
dan
fr
ekue
nsi
Lain
-lain
Efa
vire
nz
(EFV
)Si
rup:
30
mg/
ml
(siru
pm
embu
tuhk
an
dosis
yan
gle
bih
tingg
ida
rika
psul
)K
apsu
l:50
mg,
100
m
g,2
00m
g
Han
yau
ntuk
an
ak>
3ta
hun
atau
ber
at>
10
kg
Kap
sul(
sirup
):10
-15
kg: 2
00 m
g (2
70 m
g =
9
ml)
seka
lise
hari
15 -
< 2
0 kg
: 250
mg
(300
mg
=
10m
l)se
kali
seha
ri20
- <
25
kg: 3
00 m
g (3
60 m
g =
12
ml)
seka
lise
hari
25 -
< 3
3 kg
: 350
mg
(450
mg
=
15m
l)se
kali
seha
ri33
- <
40
kg: 4
00 m
g (5
10 m
g =
17
ml)
seka
lise
hari
Dos
ism
aksim
al:
≥ 4
0 kg
: 600
mg
seka
li se
hari
Isik
apsu
ldap
atd
ibuk
ada
ndi
cam
purd
enga
nm
inum
anm
anis,
tida
kbo
leh
dim
inum
sesu
dah
mak
anm
akan
ansa
ngat
ber
lem
akk
aren
aab
sorp
sida
patm
enin
gkat
sam
pai5
0%D
imin
umm
enje
lang
tidu
r,te
ruta
ma
2m
ingg
upe
rtam
a,un
tuk
men
gura
ngie
fek
sam
ping
su
suna
nsa
raf
pusa
t
Kom
bina
site
tap
d4T
plus
3T
C p
lus N
VP
Tida
kad
ase
diaa
nsir
up
Tabl
et:d
4T3
0m
gpl
us 3
TC 1
50 m
g pl
us
NV
P20
0m
g;d
4T
40 m
g pl
us 3
TC 1
50
mg
plus
NV
P20
0m
gTi
dak
ada
di
Indo
nesia
Rem
aja
dan
dew
asa
Dos
ism
aksim
al:
30-6
0kg
:1ta
blet
30
mg
d4T-
based
, 2x/
hari
≥ 6
0 kg
: 1 ta
blet
40
mg
d4T-
based
, 2x/
hari
Seba
ikny
ata
blet
tida
kdi
bela
hPa
da b
erat
< 3
0 kg
, d4T
/3TC
/NV
P tid
ak
dapa
tdih
itung
den
gan
tepa
tdal
amse
diaa
nta
blet
.Jik
adi
bela
h,d
osis
NV
Pin
adek
uatu
ntuk
an
aky
ang
lebi
hm
uda
dan
min
imal
dos
isN
VP
haru
s150
mg/
m2 ,
2x/h
ari.
Dos
is op
timun
N
VP
200
mg/
m2 ,
2x/h
ari.
Kar
ena
men
gand
ung
NV
P,p
erlu
pen
ingk
atan
do
sis
Lampiran C�1
Nam
aob
atFo
rmul
asi
Dat
aa
rmak
okin
etik
Um
ur(b
erat
bad
an),
dosis
dan
fr
ekue
nsi
Lain
-lain
Prote
ase i
nhibi
tors
Nel
finav
ir (N
FV)
Bubu
kun
tuk
susp
ensi
oral
(dic
ampu
rde
ngan
air)
:200
mg
pers
atu
send
okte
h(5
ml)
(50
mg/
1.25
m
l)Ta
blet
:250
mg
(dap
at
diba
gi2
,dih
alus
kan,
di
cam
purk
em
akan
an
atau
dic
ampu
rair)
Sem
uau
mur
.D
ata
farm
akok
inet
ik
berv
aria
sipa
da
bayi
<1
tahu
n,
dosis
mun
gkin
le
bih
tingg
i
<1
tahu
n:5
0mg/
kg/d
osis,
3x
/har
i ata
u 75
mg/
kg/d
osis,
2x
/har
i1
tahu
n-<
13
tahu
n:5
5-65
m
g/kg
/ do
sis, 2
x/ha
riD
osis
mak
simal
:≥
13
tahu
n: 1
250
mg/
dosis
, 2x
seha
ri
Bubu
kte
rasa
man
is,n
amun
sepe
rtip
asir
dan
sulit
lar
ut,h
arus
sege
rad
iaduk
jika
dica
mpu
rden
gan
air,s
usu
atau
pud
ing,
janga
nm
engg
unak
an
mak
anan
asam
(men
ingk
atka
nra
sap
ahit)
,sol
usi
stabi
ldala
m6
jam
.Kar
enap
ersia
pan
yang
susa
h,
lebih
dip
ilihta
blet
yang
dih
ancu
rkan
Dap
atd
isim
pan
disu
huru
anga
nM
inum
ber
sam
am
akan
anIn
tera
ksio
bat(
lebi
hja
rang
dib
andi
ngka
nrit
onav
ir)
Lopi
navi
r/rit
onav
ir(L
PV/r
)
Siru
p:8
0mg/
ml
lopi
navi
rplu
s20
mg/
mlr
itona
vir
(men
gand
ung
alko
hol
42%
)K
apsu
l:13
3,3
mg
lopi
navi
rplu
s33,
3m
grit
onav
irTa
blet
taha
nsu
hu
pana
s,20
0mg
lopi
navi
r + 5
0 m
g rit
onav
ir
≥ 6
bul
an
>6
bul
an-
13ta
hun:
22
5m
g/m
2 LPV
/57,
5m
g/m
2rit
onav
ir, 2
x/ha
ri a
ata
u7-
15k
g:1
2m
g/kg
LPV
/3m
g/kg
rito
navi
r/do
sis, 2
x/ha
ri15
-40
kg:1
0m
g/kg
lopi
navi
r/5
mg/
kg ri
tona
vir,
2x/
hari
Dos
ism
aksim
um:
>4
0kg
:400
mg
LPV
/100
mg
riton
avir
(3k
apsu
lata
u5
ml),
2x
/har
i
Seba
ikny
adi
simpa
ndi
lem
arip
endi
ngin
ata
usu
hu ru
ang
sam
pai 2
5°C
mak
simal
2 b
ulan
; bila
>
25°C
oba
t aka
n ru
sak
lebi
h ce
pat
Siru
pra
sany
apa
hit
Uku
ran
kaps
ulb
esar
,tid
akb
oleh
dib
uka
atau
di
hanc
urka
n,d
imak
anb
ersa
ma
mak
anan
Saqu
inav
ir/r
Kap
sulg
ellu
nak
:20
0mg
Kap
sulg
elk
eras
:200
m
gda
n50
0m
g
>2
5kg
Dos
isde
was
aya
ngd
ianj
urka
nad
alah
:SQ
V10
00m
g/RT
V1
00
mg,
2x/
hari
Tida
kad
ado
sisu
ntuk
ana
k,te
tapi
bi
la>
25
kgd
apat
dig
unak
and
osis
dew
asa,
jika
mun
gkin
den
gan
pem
anta
uan
kada
roba
t
Uku
ran
kaps
ulb
esar
,tid
akb
oleh
dih
ancu
rkan
at
aud
ibuk
a,di
tela
nbe
rsam
am
akan
an
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Table 20:Dosis Tablet Fixed Dose Combination (FDCs) menurut berat badan anak
Singkatan FDCmenurut WHO
Stavudine (D4T)
dose/tablet (mg)
Lamivudine (3TC)
dose/tablet (mg)
Nevirapine (NVP)
dose/tablet(mg)
Paediatric FDC 6 dual 6 30 -Paediatric FDC 6 triple 6 30 50Paediatric FDC 12 dual 12 60 -Paediatric FDC 12 triple 12 60 100
D4T 3TC NVP regimen D4T 3TC EFV regimen
Weight Band
Initiation of TreatmentDay 1 to 14
Maintenance dose
after 2 week induction period
D4T 3TC EFV
Tripletabsam
Dualtabspm
Tripletabsam
Tripletabspm
DualtabsAm
Dualtabspm
EFV capsules
pm
3–3.9kg FDC 6 1 1 1 1
EFV should nottobegiventochildrenunder10kg
4–4.9kg 1 1 1 1
5–5.9kg 1 1 1 1
6–6.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
7–7.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
8–8.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
9–9.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
10–10.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg
11–11.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg
12–13.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg
14–16.9kg FDC 12 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg
17–19.9kg 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg
20–24.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 200mgplus2×50mg
25–29.9kg 2 2 2 2 2 2 200mgplus3×50mg
Lampiran C�3
Lampiran D:
Obat Yang Mempunyai Interaksi Dengan Anti Retroviral
AR
VN
VP
EFV
LPV
/rN
FVSQ
V
Ant
imik
obak
teriu
m
Rifa
mpi
sinK
adar
NV
P ↓
20-5
8%.
Kon
seku
ensi
virol
ogik
tid
akp
asti,
terda
pat
pote
nsial
tam
baha
nhe
pato
toks
isitas
.Pe
mbe
rian
bersa
mat
idak
di
reko
men
dasik
and
anb
ila
dike
rjaka
nha
rusd
enga
npe
man
tauan
ketat
Kad
ar E
FV ↓
25%
AU
C L
PV ↓
75%
. Ti
dak
bole
hdi
berik
an
bers
ama
Kad
ar N
FV ↓
82%
. Ti
dak
bole
hdi
berik
an
bers
ama
Kad
ar S
QV
↓ 8
4%.
Tida
kbo
leh
dibe
rikan
be
rsam
a,pe
rnah
di
lapo
rkan
ker
usak
an
hati
bera
t
Kla
ritro
misi
nTi
dak
ada
inte
raks
iK
adar
kla
ritro
misi
sn
↓ 39
%. P
erlu
mon
itor
untu
k efi
kasi
atau
pe
nggu
naan
oba
tal
tern
atif
AU
C k
larit
rom
isin
↑ 75
%,s
esua
ikan
dos
iskl
aritr
omisi
nbi
laa
da
keru
saka
nre
nal
Tida
kad
ada
taTa
npa
RTV,
kad
ar
klar
itrom
isin
↑ 45
%,
kada
r SQ
V ↑
177
%.
RTV
men
yeba
bkan
ka
dar
isin
↑ 75
%. T
idak
ad
ape
nyes
uaia
ndo
sis
klar
itrom
isin
untu
kun
boos
ted
SQV.
Tid
ak
ada
data
unt
ukb
oost
ed
SQV
jika
ada
ker
usak
an
rena
l
Ant
ifung
al
Ket
okon
azol
Kad
ar k
etok
onaz
ol ↑
63
%. K
adar
NV
P ↑
15-3
0%.P
embe
rian
bers
ama
tidak
di
reko
men
dasik
an
Tida
kad
ape
ruba
han
berm
akna
pad
aka
dar
keto
kona
zol a
tau
EFV
AU
C L
PV ↑
. Kad
ar
keto
kona
zol ↑
3x.
K
etok
onaz
ol ti
dak
bole
hm
eleb
ihi2
00
mg/
hari
Tida
kpe
rlup
enye
suai
an
dosis
Kad
ar S
QV
↑ 3
x. T
idak
pe
rlup
enye
suaia
ndo
sis
bila
unbo
oste
d.T
idak
ad
adat
aunt
ukR
TV-
boos
ted
SQV
(dos
iste
rapi
RTV
dap
at ↑
kad
ar
keto
kona
zol 3
x)
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
AR
VN
VP
EFV
LPV
/rN
FVSQ
V
Fluk
onaz
olC
max
, AU
C, C
min
N
VP
↑ 10
0%. T
idak
ad
ape
ruba
han
kada
rflu
kona
zol.
Kem
ungk
inan
he
pato
toks
isita
sden
gan
pem
beria
nbe
rsam
am
emer
luka
npe
man
taua
nto
ksisi
tasN
VP
Tida
kad
ada
taTi
dak
ada
data
Tida
kad
ada
taTi
dak
ada
data
Itra
kona
zol
Tida
kad
ada
taTi
dak
ada
data
Kad
ar it
rako
nazo
l ↑.
Itra
kona
zol t
idak
bol
eh
mel
ebih
i200
mg/
hari
Tida
kad
ada
ta,n
amun
po
tens
iali
nhib
isib
idire
k,
perlu
pem
anta
uan
toks
isita
s
Inte
raks
ibid
irek
tela
hdi
pant
au.M
ungk
in
perlu
men
urun
kan
dosis
itra
kona
zol.
Dip
ertim
bang
kan
untu
km
eman
tau
kada
rSQ
V
(khu
susn
yab
ilad
iber
iun
boos
tedd
enga
nRT
V)
Kon
trase
ptif
or
alK
adar
etin
iles
tradi
ol
↓ 20
%. D
isara
nkan
m
engg
unak
ana
ltern
atif
m
etod
eko
ntra
seps
ilai
n
Kad
are
tinil
estra
diol
↑
37%
. Disa
rank
an
men
ggun
akan
alte
rnat
if
met
ode
kont
rase
psil
ain
Kad
are
tinil
estra
diol
↓
42%
. Disa
rank
an
men
ggun
akan
alte
rnat
if
met
ode
kont
rase
psil
ain
Kad
ar n
oret
indr
on ↓
18%
da
n et
inil
estra
diol
↓ 4
7%Ti
dak
ada
data
unt
uk
unbo
osted
SQ
V.D
osis
tera
pi
RTV
dap
atm
enye
babk
an
kada
r etin
il es
tradi
ol ↓
41
%
Agen
pen
urun
lipid
Sim
vast
atin
,Lo
vast
atin
Tida
kad
ada
taK
adar
sim
vast
atin
↓ 5
8%.
Kad
ar E
FV ti
dak
beru
bah.
Dos
issim
vast
atin
di
sesu
aika
nse
suai
resp
ons
lipid
,tid
akm
eleb
ihid
osis
reko
men
dasi
mak
simum
Berp
oten
sialb
esar
unt
uk
kada
r sta
tin ↑
. H
inda
ri pe
nggu
naan
ber
sam
a
AU
C si
mva
stat
in ↑
505
%Be
rpot
ensia
lbes
aru
ntuk
A
UC
lova
stat
in ↑
. Hin
dari
peng
guna
anb
ersa
ma
Berp
oten
sialb
esar
unt
uk
kada
r sta
tin ↑
. Hin
dari
peng
guna
anb
ersa
ma
Lampiran D��
AU
C: a
rea u
nder
the c
urve,
Cma
x : m
axim
um co
ncen
tratio
n, C
min
: min
imum
conc
entra
tion.
Cat
atan
:Pe
nggu
naan
ber
sam
a an
tara
flut
ikas
on d
an R
TV m
engh
asilk
an p
enur
unan
kon
sent
rasi
kort
isol s
erum
. Pen
ggun
aan
bers
ama
anta
ra fl
utik
ason
den
gan
RTV
at
aupu
nRT
V-bo
oste
dPI
tida
kdi
reko
men
dasik
an,k
ecua
like
untu
ngan
mel
ebih
irisi
koe
fek
sam
ping
kor
tikos
tero
idsi
stem
ik.(
Dia
dapt
asid
ariG
uide
lines
for th
e us
e of
antir
etrov
iral a
gents
in p
ediat
ric H
IV in
fectio
n,N
ov3
,200
5,w
ww.
aids
info
.nih
.gov
.)
AR
VN
VP
EFV
LPV
/rN
FVSQ
V
Ato
rvas
tatin
Tida
kad
ada
taK
adar
ato
rvas
tatin
↓ 4
3%.
Kad
ar E
FV ti
dak
beru
bah.
D
osis
ator
vast
atin
di
sesu
aika
nse
suai
resp
ons
lipid
,tid
akm
eleb
ihid
osis
reko
men
dasi
mak
simum
AU
C a
torv
asta
tin ↑
5,
88k
ali.
Gun
akan
se
bisa
mun
gkin
dos
isaw
alte
rend
ahd
enga
npe
man
taua
nke
tat
AU
C a
torv
asta
tin ↑
74%
. G
unak
anse
bisa
mun
gkin
do
sisa
wal
tere
ndah
de
ngan
pem
anta
uan
keta
t
Kad
ar a
torv
asta
tin ↑
450
%
bila
dig
unak
anS
QV
/RTV
.G
unak
anse
bisa
mun
gkin
do
sisa
wal
tere
ndah
de
ngan
pem
anta
uan
keta
t
Prav
asta
tinTi
dak
ada
data
Tida
kad
ada
taA
UC
pra
vast
atin
↑ 3
3%.
Tida
kpe
rlup
enye
suai
an
dosis
Tida
kad
ada
taK
adar
pra
vast
atin
↓ 5
0%.
Tida
kpe
rlup
enye
suai
an
dosis
Ant
ikon
vulsa
n
Kar
bam
azap
in,
Feno
barb
ital,
Feni
toin
Tida
kdi
keta
hui.
Dig
unak
and
enga
nha
ti-ha
ti.P
anta
uka
dar
antik
onvu
lsan
Dig
unak
and
enga
nha
ti-ha
ti.S
atu
lapo
ran
kasu
smen
unju
kkan
kad
ar
EFV
rend
ah d
enga
n fe
nito
in.P
anta
uka
dar
antik
onvu
lsan
dan
EFV
Kad
ar k
arba
maz
epin
↑
deng
an R
TV. K
adar
fe
nito
in d
an L
PV/r
↓.
Hin
dari
peng
guna
an
bers
ama
untu
kse
mua
jeni
san
tikon
vulsa
nat
aup
anta
uka
darL
PV/a
ntik
onvu
lsan
Tida
kdi
keta
hui,
mun
gkin
m
enur
unka
n ka
dar N
FV.
Pant
au k
adar
NFV
/an
tikon
vulsa
n
Tida
kdi
keta
huiu
ntuk
un
boos
ted
SQV
,m
ungk
in
kada
r SQ
V ↓
. Pan
tau
kada
rSQ
V/a
ntik
onvu
lsan
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��
Lampiran E:
Toksisitas Akut dan Kronik ARV Yang Memerlukan Modifikasi Terapi a
Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)
Kelainan laboratorium yang mungkin b
Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral
Reaksi Simpang Akut SeriusHepatitis simtomatik akut (NNRTI, terutama NVP, EFV lebih jarang; NRTIs atau PI)• Ikterus• Pembesaranhepar• Gejalagastrointestinal• Fatigue, anoreksia• Mungkinadagejala
hipersensitivitas(kulitkemerahan,demam,gejalasistemik),timbuldalam6-8minggu
• MungkinadagejalaasidosislaktatyangterjadisekunderpadagolonganNRTI
• Transaminasemeningkat
• Bilirubinmeningkat
• HentikansemuaARVsampaigejalamembaik
• Pantaukadartransaminase,bilirubin
• BilasebelumnyamemakaiNVP,tidakbolehdigunakanlagiseumurhidup
• Setelahbaik:– ARTdimulailagiganti
NVPdenganalternatif lainATAU
– ARTyanglaludimulailagidenganpemantauanketat;bilagejalaberulanggunakanARVlainc
Pankreatitis akut (NRTI, terutama d4T, ddI; 3TC lebih jarang)• Mualdanmuntahhebat• Nyeriperuthebat• Mungkindisertaigejala
asidosislaktat
• Amilasepankreasmeningkat
• Lipasemeningkat
• HentikansemuaARVsampaigejalahilang
• Pantaukadaramilase,lipase
• SetelahgejalahilangmulailagipemberianARTdenganpenggantianobatNRTI,terutamayangtidakmenyebabkantoksisitaspankreasc
Lampiran E��
Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)
Kelainan laboratorium yang mungkin b
Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral
Reaksi hipersensitivitas (ABC atau NVP)• ABC:Kombinasionset
akutgejalarespirasidangastrointestinalsetelahmulai minum ABC; termasukdemam,mual,muntah,fatigue,mialgia,diarenyeriperut,faringitis,batuk,sesak;lesikulit(umumnyaringan)dapattimbul;gejalamemburukdengancepatterjadidalamwaktu6-8minggu
• NVP:Gejalasistemikdemam,mialgia,artralgia,hepatitis,dapatdisertailesikulit
• Peningkatantransaminase
• Hitung eosinofil meningkat
• SegerahentikansemuaARVsampaigejalamenghilang
• NVP atau ABC jangan diberikanlagiseumurhidup
• Sesudahgejalamembaik,mulaiARTlagidenganmengganti ABC atau NVP c
Asidosislaktat(NRTI,terutamad4T)• Kelemahandanfatigue
umum• Gejalagastrointestinal
(mual,muntah,diare,nyeriperut,hepatomegali,anoreksia,penurunanberatbadanatauberattidaknaik)
• Mungkindisertaihepatitisataupankreatitis
• Gejalarespiratorik(takipnedandispneu)
• Gejalaneurologis(termasukkelemahanmotorik)
• Aniongapmeningkat• Asidosislaktat• Aminotransferase
meningkat• CPK meningkat• LDHmeningkat
• HentikansemuaARVsampaimembaik
• GejalakarenaasidosislaktatmungkinakanterusberlangsungataumemburukmeskipunARVsudahdihentikan
• Setelahgejalamenghilang,ARTmulaidiberikanlagidenganpemberianNRTIalternatif denganrisikotoksisitasmitokondriarendah (ABC atau AZT) c
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8
Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)
Kelainan laboratorium yang mungkin b
Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral
Kelainan kulit hebat/Stevens Johnson Syndrome (NNRTI, terutama NVP, EFV lebih jarang)
• Lesikulitumumnyamunculpadapemberian6-8minggupertama
• Lesi ringan sampai sedang:bentukmakulopapular,eritematus, konfluens, ditemukanterutamapadatubuhdanlengan,tanpagejalasistemik
• Lesi kulit yang berat:lesiluasdengandeskuamasibasah,,angioedema,atauserumsickness-likereaction;ataulesikulitdengangejalakonstitusionalsepertidemam,sariawan,melepuh,edemafasial,konjungtivitis
• SindromStevensJohnsonyangmengancamjiwaatautoxic epidermal necrolysis
• Peningkatanaminotransferases
• Jikalesiringansampaisedang,ARTdapatditeruskantanpaharusdihentikantetapidenganpemantauanlebihketat
• Untuklesiyangmengancamjiwa,hentikansemuaARVsampaigejalareda
• NVPtidakbolehdiberikanlagiseumurhidup
• Setelahgejalamembaik,ARTdimulailagidenganmenggantiNVP(banyakahlitidakmenganjurkanpemilihanNNRTIlagibilasebelumnyaadaSindromStevenJohnsonkarenaNVP)c
Anemiaberat(AZT)• Pucat,takikardia• Fatigue• Gagaljantungkongestif
• Haemoglobinrendah • Bilatidakadareaksidenganterapisimtomatik(misalnyatransfusi),hentikanAZTsajadangantidenganNRTIlainc
Netropeniaberat(AZT)• Sepsis/infeksi • Hitung jenis netrofil
rendah• Bilatidakadareaksi
denganterapisimtomatik(misalnyatransfusi),hentikanAZTsajadangantidenganNRTIlainc
Lampiran E��
Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)
Kelainan laboratorium yang mungkin b
Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral
Reaksi simpang kronik (lambat) yang seriusLipodistrofi/sindrom metabolik (d4T; PI)• Kehilanganlemakatau
penumpukanlemakdiregiotubuhtertentu:– Penumpukanlemakdi
sekitarperut,buffalohump, hipertrofi mammae
– Hilangnyalapisanlemakdaritungkai,bokongdanwajah,bervariasi
• Resistensiinsulin,termasukdiabetesmellitus
• Risikopotensialuntukpenyakitarterikoroner
• Hipertrigliseridemia• Hiperkolestrolemia• KadarHDLrendah• Hiperglikemia
• Penggantiand4TdenganABC atau AZT dapat mencegah atrofi lebih lanjut
• PenggantianPIdenganNNRTIakanmenurunkanabnormalitaskadarlipidserum
Neuropati perifer yang berat (d4T, ddI; 3TC lebih jarang)• Nyeri,kesemutan,kebas
tangandankaki,menolakberjalan
• Kehilangansensorisdistal• Kelemahanototringandan
arefleksia
• Tidakada • HentikanNRTIyangdicurigaisajadangantidenganNRTIlainyangtidakmempunyaiefekneurotoksisitasc
• Redanyagejalamungkinmemakanwaktulama
Singkatan:ARV – obat antiretroviral; ART – terapi antiretroviral; CPK - creatinine phosphate kinase;LDH-lactatedehydrogenase;HDL-high-densitylipoprotein;NRTI–nucleosideanaloguereversetranscriptaseinhibitor;NNRTI–non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitor;PI–proteaseinhibitor
Catatan:a. Gejalatoksisitasyangdiakibatkansebabyanglainharusjugadicarisebelum
akhirnyadisimpulkankarenaARV.ManajemenpadatabelinihanyamembahaspenggantianART,tidakmanajemenklinissecarakeseluruhan.
b. Kelainanlaboratoriummungkintidakseluruhnyaada.c. Penggantian ARV lihat prosedur XIII.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia100
Lampiran F:
Penyimpanan Obat ARV
Nama Generik Syarat PenyimpananNucleoside RTIsAbacavir (ABC) SuhuruanganZidovudine(AZT) SuhuruanganDidanosine(ddI) Suhuruanganuntuktabletdankapsul.
Reconstituted buffered powderharusdisimpandalam pendingin. Cairan oral untuk anak stabilsetelahrekonstitusiselama30harijikadidinginkan
Emtricitabine (FTC) SuhuruanganLamivudine (3TC) SuhuruanganStavudine(d4T) Suhuruangan.Setelahrekonstitusi,cairan
oralharusdisimpandalampendingin,sehinggastabilselama30hari
Stavudine (d4T) + Lamivudine (3TC) + Nevirapin (NVP)
Suhuruangan
Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC)
Suhuruangan
Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Nevirapin (NVP)
Suhuruangan
Non-nucleoside RTIsEfavirenz (EFV) SuhuruanganNevirapin(NVP) Suhuruangan
Lampiran F101
Protease inhibitorsAtazanavir (ATV) SuhuruanganIndinavir(IDV) SuhuruanganFos-amprenavir (Fos-APV) SuhuruanganLopinavir/Ritonavir(LPV/r),kapsul Dalampendinginuntukjangkalama.
Padasuhuruanganstabilselama30hariLopinavir/Ritonavir(LPV/r),heat-stabletablets
Suhuruangan
Nelfinavir (NFV) SuhuruanganRitonavir(RTV) Kapsuldisimpandalampendingin.
Padasuhuruanganstabilselama30hari.Suhuruanganuntukcairanoral(jangandisimpandalampendingin
Saquinavir-hard gel caps.(SQVhgc) SuhuruanganSuhu ruangan: 15-30ºC. Pendingin: 2-8ºC.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia10�
Lampiran G:Derajat Beratnya Toksisitas Klinis dan Laboratorium Yang Sering Ditemukan Pada Penggunaan ARV Pada Anak Pada Dosis Yang Direkomendasikan
Para
met
erR
inga
nSe
dang
Ber
atB
erat
, Pot
ensi
al
Men
ganc
am Ji
wa
Pand
uan
Um
um P
enila
ian
Der
ajat
Ber
at T
oksi
sita
s
Kar
akte
ristik
gej
ala
dan
pand
uan
tata
laks
ana
umum
Gej
ala
tidak
ata
um
enye
babk
ang
angg
uan
min
imal
akt
ivita
sdan
fu
ngsi
sosia
lpas
iena
:Ti
dak
perlu
tera
pi,
pant
au
Gej
ala
suda
hm
ulai
m
engg
angg
uak
tivita
sda
nfu
ngsi
sosia
l:M
ungk
inp
erlu
in
terv
ensi
min
imal
dan
pe
man
taua
n
Pasie
ntid
akd
apat
m
elak
ukan
akt
ivita
sdan
fu
ngsi
sosia
l:M
emer
luka
npe
raw
atan
da
npe
ngob
atan
Pasie
ntid
akd
apat
m
enol
ong
diri
send
iric:
Mem
erlu
kan
inte
rven
sim
edis
atau
ope
ratif
un
tuk
men
cega
hca
cat
perm
anen
ata
uke
mat
ian
HE
MA
TO
LOG
I St
anda
rd I
nter
natio
nal U
nit
Hitu
ng n
eutro
fil a
bsol
ut
750
–<
1,0
00/m
m3
0.75
×1
09 –<
1×
10
9 /L
500
–74
9/m
m3
0.5
×1
09 –0
.749
×
10|/
L
250
–50
0/m
m3
0.25
×1
09–
0.5
×
109 /
L
<2
50/m
m3
<
0.2
5 x
109 /
L
Hem
oglo
bin
(ana
k>
60
har
i)8.
5–
10.0
g/d
L1.
32–
1.5
5m
mol
/L7.
5–
<8
.5g
/dL
1.16
–<
1.3
2m
mol
/L6.
5–
<7
.5g
/dL
1.01
–<
1.1
6m
mol
/L<
6.5
g/d
L<
1.0
1m
mol
/L
Ata
uge
jala
ane
mia
ber
at
(misa
lgag
alja
ntun
g)
yang
tida
kbe
resp
ons
pada
tera
pist
anda
r
Trom
bosit
100,
000
–<
125
,000
/m
m3 1
00×
109
–1
25
×1
09 /L
50,0
00–
<1
00,0
00/
mm
3 50
×1
09 –<
100
×
109 /
L
25,0
00–
<5
0,00
0/m
m3
25×
109 –
<5
0×
10
9 /L
<2
5,00
0/m
m3
<
25
x 10
9 /L
Ata
upe
rdar
ahan
Lampiran G103
Para
met
erR
inga
nSe
dang
Ber
atB
erat
, Pot
ensi
al
Men
ganc
am Ji
wa
GA
STR
OIN
TE
STIN
AL
Labo
rato
rium
ALT
(SG
PT)
1.25
–2
.5×
ULN
2.6
–5.
0×
ULN
5.1
–10
.0×
ULN
>1
0.0
×U
LN
AST
(SG
OT)
1.25
–2
.5×
ULN
2.6
–5.
0×
ULN
5.1
–10
.0×
ULN
>1
0.0
×U
LN
Bilir
ubin
(>2
min
ggu)
1.1
–1.
5×
ULN
1.6
–2.
5×
ULN
2.6
–5.
0×
ULN
>5
.0×
ULN
Lipa
se1.
1–
1.5
×U
LN1.
6–
3.0
×U
LN3.
1–
5.0
×U
LN>
5.0
×U
LN
Am
ilase
pan
krea
s1.
1–
1.5
×U
LN1.
6–
2.0
×U
LN2.
1–
5.0
×U
LN>
5.0
×U
LN
Klin
is
Dia
re≥
1 ta
hun
<1
tahu
n
Episo
de tr
ansie
n ata
u in
term
iten
fese
s lem
bek
atau
ber
tam
bah
≤
3ka
liBA
Bda
ribi
asan
ya/h
ari
BAB
cair
(lebi
hca
irda
ribi
asan
ya)t
etap
ifre
kuen
sim
asih
nor
mal
Fese
s lem
bek
atau
cair
persi
sten
atau
pen
ingk
atan
frek
uens
iBA
B4–
6ka
lidar
ibias
anya
/har
iBA
Bca
irde
ngan
pen
ingk
atan
fr
ekue
nsia
tau
ada
dehi
dras
irin
gan
Diar
eber
dara
hat
aufr
ekue
nsi
BAB
men
ingk
at ≥
7 k
ali/h
ari
atau
mem
erlu
kan
infu
scair
anBA
Bca
irde
ngan
deh
idra
sise
dang
Kon
disi
men
ganc
amji
wa
(syo
khi
povo
lem
ik)
BAB
cair
deng
and
ehid
rasi
bera
tdan
terin
dika
siun
tuk
tera
pic
aira
nag
resif
ata
usy
okh
ipov
olem
ik
Mua
lTr
ansie
n(<
24
jam
)ata
uin
term
iten
yang
tida
km
engg
angg
um
akan
Mua
lper
siste
nya
ng
men
yeba
bkan
pen
urun
an
asup
ano
rals
elam
a24
–4
8ja
m
Mua
lper
siste
nde
ngan
as
upan
ora
lmin
imal
>4
8ja
ma
tau
terin
dika
siun
tuk
rehi
dras
iseg
era
Mua
lper
siste
nde
ngan
as
upan
ora
lsam
ase
kali
tidka
ad
a,m
enye
babk
and
ehid
rasi,
m
emer
luka
nre
hidr
asis
eger
a
Pank
reat
itis
Sim
tom
atik
dan
tida
km
emer
luka
npe
raw
atan
ru
mah
saki
t
Sim
tom
atik
dan
tida
km
emer
luka
npe
raw
atan
ru
mah
saki
t(ke
cual
ipe
ngob
atan
dar
urat
)
Men
ganc
amji
wa
(misa
lga
gals
irkul
asi,
perd
arah
an,
seps
is)
Mun
tah
Mun
tah
trans
ien
atau
in
term
iten,
tida
km
engg
angg
uas
upan
ora
l
Mun
tah
serin
gde
ngan
ata
uta
npa
dehi
dras
irin
gan
Mun
tah
pers
isten
,m
enye
babk
anh
ipot
ensi
orto
stat
ika
tau
terin
dika
sire
hidr
asi(
misa
lIV
)
Syok
hip
ovol
emik
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia10�
Para
met
erR
inga
nSe
dang
Ber
atB
erat
, Pot
ensi
al
Men
ganc
am Ji
wa
ALE
RG
I/D
ER
MA
TO
LOG
IS
Reak
sial
ergi
sist
emik
aku
tU
rtik
aria
loka
lsel
ama
bebe
rapa
jam
Urt
ikar
ialo
kaly
ang
mem
erlu
kan
obat
ata
uan
gioe
dem
arin
gan
Urt
ikar
iag
ener
alisa
ta
atau
ang
ioed
ema
atau
br
onko
spas
me
ringa
nsim
tom
atik
Ana
filak
sis a
tau
bron
kosp
asm
ebe
rata
tau
edem
ala
ring
Lesi
kuta
neus
Lesi
mak
ular
terb
atas
Lesi
mak
ular
difu
s,m
akul
opap
ular
ata
um
orbi
lifor
mis
atau
lesi
targ
et
Lesi
mak
ular
difu
s,m
akul
opap
ular
,ata
um
orbi
lifor
mis
deng
an
vesik
ela
tau
seju
mla
hke
cil
bula
ata
uul
kusm
ukos
ate
rbat
asp
ada
satu
loka
si
Lesi
bulo
salu
asa
tau
gene
ralis
ata
atau
sind
rom
St
even
s-Jo
hnso
nat
auu
lkus
m
ukos
apa
da2
ata
ule
bih
loka
si at
au T
oxic
Epi
derm
al
Nec
roly
sis (T
EN
)
NE
UR
OLO
GIS
Peru
baha
nke
prib
adia
nat
au
moo
db
Peru
baha
ntid
ak
men
ggan
ggu
aktiv
itasd
an
fung
siso
sialb
Suda
hm
ulai
men
ggan
ggu
aktiv
itasd
anfu
ngsi
sosia
lbFu
ngsi
sosia
l tid
ak b
isa
dila
kuka
nb
dan
perlu
in
terv
ensi
Peril
aku
pote
nsia
lm
emba
haya
kan
diri
atau
or
ang
lain
ata
um
enga
ncam
jiw
a
Peru
baha
nst
atus
men
tal
Tida
km
engg
angg
uak
tivita
sda
nfu
ngsi
sosia
lbLe
targ
irin
gan
atau
so
mno
len
yang
m
enye
babk
ang
angg
uan
ringa
nak
tivita
sdan
fung
siso
sialb
Aw
itan
kebi
ngun
gan,
ga
nggu
and
aya
inga
t,le
targ
i,so
mno
len,
yan
gm
engg
angg
uak
tivita
sdan
fu
ngsi
sosia
lb
Aw
itan
delir
ium
,obt
unda
siat
auk
oma
Kel
emah
anN
euro
mus
kula
r(te
rmas
ukm
iopa
tida
nne
urop
ati)
Asim
tom
atik
,pad
ape
mer
iksa
ank
ekua
tan
otot
m
enur
una
tau
kele
mah
an
otot
min
imal
yan
gtid
ak
men
ggan
ggu
aktiv
itasd
an
fung
siso
sialb
Kel
emah
ano
toty
ang
men
yeba
bkan
sedi
kit
gang
guan
akt
ivita
sb
Kel
emah
ano
toty
ang
men
yeba
bkan
ket
idak
m
ampu
anm
elak
ukan
ak
tivita
ssos
ialb
Kel
emah
ano
toty
ang
men
yeba
bkan
tida
km
ampu
m
enol
ong
diri
send
iri
atau
gan
ggua
nve
ntila
sipe
rnap
asan
Lampiran G10�
Para
met
erR
inga
nSe
dang
Ber
atB
erat
, Pot
ensi
al
Men
ganc
am Ji
wa
Peru
baha
nne
uros
enso
ri(te
rmas
ukn
euro
pati
yang
ny
eri)
Asim
tom
atik
dan
han
ya
terd
etek
siol
ehp
emer
iksa
at
aup
ares
tesia
min
imal
ya
ngti
dak
men
yeba
bkan
ga
nggu
ana
ktiv
itas
Peru
baha
nse
nsor
ik
atau
par
este
siay
ang
men
yeba
bkan
gan
ggua
nak
tivita
srin
gan
Peru
baha
nse
nsor
ik
atau
par
este
sia
yang
men
yeba
bkan
ke
tidak
mam
puan
mel
akuk
an
aktiv
itass
osia
l
Peru
baha
nse
nsor
ik
atau
par
este
sia
yang
men
yeba
bkan
ke
tidak
mam
puan
men
olon
gdi
rise
ndiri
c
PAR
AM
ET
ER
LA
BO
RA
TO
RIU
M L
AIN
S
tand
ard
Inte
rnat
iona
l Uni
t
Kol
este
rol(
puas
a,an
ak<
18
tahu
n)17
0–
<2
00m
g/dL
4.40
–5
.15
mm
ol/L
200
–30
0m
g/dL
5.16
–7
.77
mm
ol/L
>3
00m
g/dL
>7
.77
mm
ol/L
Tida
kad
a
Seru
mg
luko
sa,t
ingg
i:tid
ak
puas
a11
6–
<1
61m
g/dL
6.44
–<
8.8
9m
mol
/L16
1–
<2
51m
g/dL
8.89
–<
13.
89m
mol
/L25
1–
500
mg/
dL13
.89
–27
.75
mm
ol/L
>5
00m
g/dL
>2
7.75
mm
ol/L
Seru
mg
luko
sa,t
ingg
i:pu
asa
110
–<
126
mg/
dL6.
11–
<6
.95
mm
ol/L
126
–<
251
mg/
dL6.
95–
<1
3.89
mm
ol/L
251
–50
0m
g/dL
13.8
9–
27.7
5m
mol
/L>
500
mg/
dL>
27.
75m
mol
/L
Lakt
at<
2.0
×U
LNta
npa
asid
osis
≥ 2.
0 x
ULN
tanp
a as
idos
isPe
ning
kata
nla
ktat
den
gan
pH<
7.3
tanp
aan
cam
an
kem
atia
nat
aua
dak
ondi
siya
ngb
erka
itan
Peni
ngka
tan
lakt
atd
enga
npH
<7
.3d
anm
enga
ncam
jiw
a(m
isalk
elai
nan
neur
olog
is,k
oma)
ata
uad
ako
ndisi
yan
gbe
rkai
tan
Trig
liser
ida
(pua
sa)
Tida
kte
rsed
ia50
0–
<7
51m
g/dL
5.65
–<
8.4
9m
mol
/L75
1–
1,20
0m
g/dL
8.49
–1
3.56
mm
ol/L
>1
,200
mg/
dL>
13.
56m
mol
/L
Sum
ber:
Divi
sion
of A
IDS,
Nat
ional
Insti
tute
of A
llerg
y and
Infec
tious
Dise
ases,
Tab
le for
grad
ing t
he se
verity
of a
dult
and
paed
iatric
adv
erse e
vents,
Beth
esda,
Mar
yland
, U
SA; D
ecemb
er 20
04.
Sing
kata
n:U
LN-
uppe
rlim
itof
nor
mal
C
atat
an:
a.N
ilaid
iata
sunt
uka
nak
seca
rau
mum
,kec
uali
diny
atak
and
alam
kel
ompo
kum
ur.
b.
Akt
ivita
sdan
fung
siso
sialp
ada
anak
term
asuk
yan
gse
suai
um
urd
ank
ebia
saan
(misa
lnya
ber
mai
n,b
elaj
ar,d
anla
in-la
in).
c.A
ktiv
itasy
ang
sesu
aim
enur
utu
mur
dan
bud
aya
(misa
l:m
akan
send
iri,b
erja
lan
atau
men
ggun
akan
tang
an).
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia10�
Lampiran H:Panduan Untuk Profilaksis Infeksi Oportunistik Primer dan Sekunder Pada Anak
Profilaksis primer
Organisme Kapan mulai memberi Rejimen obatPCP Anak terpajan HIV
Profilaksis kotrimoksazol diberikanmulaiumur4-6minggudandihentikansetelahrisikotransmisiHIVtidakadadaninfeksiHIVdisingkirkan
Anak terinfeksi HIVUsia < 1 tahun: profilaksis kotrimoksazol diberikan tanpa melihat CD4% atau status klinisUsia 1-5 tahun:stadiumWHO2 - 4 tanpa melihat CD4%atauStadiumWHOberapapundanCD4+% < 25%Usia > 6 tahun:stadiumWHOberapapun dan CD4+ < 350 sel/mm3
atauStadiumWHO3atau4danhitung CD4+ berapapun
Kotrimoksazol : suspensi (200 mg SMX, 40 mg TMP), tablet pediatrik (100 mg SMX, 20 mg TMP),tabletdewasa(400mgSMX, 80 mg TMP)
Rekomendasi (target minimal 3 hari dalam seminggu atau tiap hari)Usia < 6 bulan:suspensi2,5mlatau1tabletpediatrikatau¼tabletdewasasetaradengan100 mg SMX/20 mg TMPUsia 6 bulan-5 tahun:suspensi5mlatau2tabletpediatrikatau½tabletdewasasetaradengan200 mg SMX/40 mg TMPUsia 6 - 14 tahun:suspensi10mlatau4tabletpediatrikatau1 tablet dewasa Usia > 14 tahun:1tabletdewasa(atau½tabletdewasaforte)setaradengan400 mg SMX/80 mg TMP
Alternatif1. Dapsone 2 mg/kg, 1x/hariatau2. Dapsone 4 mg/kg 1x/
minggu
Lampiran H10�
Organisme Kapan mulai memberi Rejimen obatTB Semuaanakyangkontak
denganpenderitaTBaktif,terutamayangtinggalserumah,tanpamelihatnilaiCD4+ (Untuk menyingkirkan penyakitdiperlukanpemeriksaan fisis, tuberkulin danrontgendada)
RekomendasiINH (5 mg/kg) (max 300 mg) perhariselama6-9bulan
MAC CD4+ <50 sel/mm3pada>6tahunCD4+ < 75 sel/mm3padaumur2-6tahunCD4+ < 500 sel/mm3padaumur1-2tahunCD4+ < 750 sel/mm3padabayi<1tahunHentikan bila CD4+ di atas ambangselama>3bulan
Rekomendasi1.Klaritromisin7,5mg/kg/
dosis (max 500 mg), 2x/hariatau2. Azitromisin 20 mg/kg (max
1200mg)sekaliseminggu
AlternatifAzitromisin 5 mg/kg (max 250 mg)sekalisehari
Profilaksis sekunder
Jenis infeksi oportunistik Saat memberi pengobatan Rejimen obat
PCP Anak dengan riwayat PCP harus mendapat profilaksis seumurhidupuntukmencegahrekurensi.Keamananmenghentikan profilaksis sekunderpadapasieninibelumditelitisecaraluas
Sama seperti profilaksis primer
TB Tidakdirekomendasi
108Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Jenis infeksi oportunistik Saat memberi pengobatan Rejimen obat
MAC Anak dengan riwayat MAC diseminataharusmendapatprofilaksis seumur hidup untukmencegahrekurensi.Keamananmenghentikanprofilaksis sekunder pada pasieninibelumditelitisecaraluas
RekomendasiKlaritromisin7,5mg/kg/dosis(max 500 mg) 2x/hari ditambahetambutol15mg/kg/dosis (max 800 mg) per hari
AlternatifAzitromisin 5 mg/kg/dosis (max 250 mg) ditambahetambutol15mg/kg/dosis (max 800 mg) per hari
Cryptococcus neoformans
Coccidiodes immitis
Anakdenganriwayatmeningitiskriptoharusmendapat profilaksis seumur hidupuntukmencegahrekurensi.Belumadadatakeamananpenghentianobatsecaraluas
RekomendasiFlukonazol 3 - 6 mg/kg/sekali sehari
AlternatifItrakonazol 2 - 5 mg/kg sekali sehari
Histoplasma capsulatum
Penicillum marneffei
Anakdenganriwayathistoplasmosis/peniciliosisharus mendapat profilaksis seumurhidupuntukmencegahrekurensi.Belumadadatakeamananmenghentikanobatprofilaksis
Itrakonazol 2 - 5 mg/kg sekali sehari
Toxoplasma gondii Anakdenganriwayattoksoplasmosisserebralharusmendapat profilaksis seumur hidupuntukmencegahrekurensi.Keamananpenghentian obat profilaksis belumditelitisecaraluas.
RekomendasiSulfadiazine 85 - 120 mg/kg/hari dibagi 2 - 4x/hariditambahpirimetamin1mg/kg (max 25 mg) sekali sehari ditambahleukovorin5mgsetiap3hari
AlternatifKlindamisin20-30mg/kg/haridibagi4dosisperhariditambahpirimetamindanleukovorinsepertidiatas
Lampiran H10�
Lampiran I:Rujukan Elektronik
http://www.who.int/hiv/en/http://www.who.int/3by5/about/en/http://www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/pub18/en/http://www.who.int/hiv/pub/mtct/guidelines/en/http://mednet3.who.int/prequal/http://www.who.int/medicines/organization/par/ipc/drugpriceinfo.shtmL#HIV/AIDShttp://w3.whosea.org/en/Section10/Section18.htmhttp://www.unaids.orghttp://www.who.int/medicines.http://www.medscape.com/Home/Topics/AIDS/AIDS.htmLhttp://www.amfar.orghttp://www.hivandhepatitis.comhttp://www.womenchildrenhiv.orghttp://www.bhiva.org/http://www.bnf.org/http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/http://www.cdc.gov/hiv/treatment.htmhttp://www.fda.gov/oashi/aids/hiv.htmLhttp://www.aidsinfo.nih.govhttp://www.clinicaloptions.com/hiv.aspx http://www.hopkins-aids.edu/http://hivinsite.ucsf.edu/InSitehttp://www.aidsmap.comhttp://www.thebody.com/http://www.aidsmeds.com/http://aids.orghttp://www.hivnat.org/http://www.paho.org/English/HCP/HCA/antiretrovirals_HP.htm
110Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia