TATA LAKSANA HIV PADA ANAKJAKARTA, 10 MEI 2012

Tanda klinis yang paling sering dijumpai

Tujuan Dapat mendiagnosis dan menangani penyakit infeksi oportunistik secara paripurna Dapat menangani kasus gawat darurat dan memberikan tatalaksana awal sebelum dirujuk Dapat memberikan penyuluhan paripurna

Tatalaksana HIV +Tentukan status nutrisi dan intervensinyaTerapi profilaksis Infeksi OportunistikTentukan klasifikasi klinis dan imunologisTerapi kuratif Infeksi OportunistikNilai indikasi ARVTentukan situasi sosialPemberian ARV

INFEKSI HIV DIBUKTIKANTerapi IOARVPsikososek

Infeksi Oportunistik

TuberkulosisTuberkulosis pulmonal, apusan sputum positif> pemeriksaan apusan sputum inisial menunjukkan BTA positif, atauSatu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan ada abnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, yang ditentukan oleh klinisi, atauSatu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan kultur positif untuk M. tuberculosis.

Diagnostik Penyakit TBAnamnesis kontakPemeriksaan fisisUji MantouxFoto Ro dadaBakteri pada apusan sputumInvestigasi ke arah TB ekstrapulmonal/pulmonal

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk anak pada setiap diagnosis kategori TB

Diagnosis kategori TBKasus TBRejimen Fase intensif (setiap hari atau 3x/minggu)Fase lanjutan (setiap hari atau 3x/minggu)IIITB pulmonal apusan negatif baru (di luar kategori I)Bentuk TB ekstrapulmonal yang lebih ringan2HRZ 4HR atau 6HEIApusan baru positif TB pulmonal Apusan baru negatif TB pulmonal TB dengan keterlibatan parenkim paru luasBentuk TB ekstrapulmonal yang berat (selain meningitis TB)Penyakit penyerta HIV yang berat2HRZE4HR atau 6HE IMeningitis TB2RHZS 4RHIITB pulmonal apusan positif yang sebelumnya telah diobatirelapspengobatan setalah putus obatkegagalan pengobatan2HRZES/1HRZE5HREIVKronik dan MDR-TBRejimen dirancang per individu

ObatDosis rekomendasiSetiap hariTiga kali semingguDosis dan rentang (mg/kgBB)Maksimum per hari (mg)Dosis dan rentang (mg/kgBB)Maksimum per hari (mg)Isoniazid5 (4-6)30010 (8-12)-Rifampisin10 (8-12)60010 (8-12)600Pirazinamid25 (20-30)-35 (30-40)-EtambutolAnak 20 (15-25) iDewasa 15 (15-20)-30 (25-35)-Streptomisin ii15 (12-18)-15 (12-18)-

Strategi ARV pd koinfeksi TBMulai terapi TB minimal 2 minggu sebelum ARV Immune Reconstitution Inflammatory SyndromePenyesuaian dosis NVP hanya 1 langkahPenambahan dosis NVP sebesar 25% kontroversialBila timbul hepatotoksisitas, obat TB yang distop, ARV diteruskan.

PCPPada berbagai stadium dan usiaDemam, batuk, takipneu, dispneuDapat timbul tiba-tiba, atau lambatKasus lambat disertai batuk, demam ringan, takipneu, gagal tumbuhPF: distress pernafasan, ronki bibasilar, hipoksemia

Gambar p.jiroveci

Foto Ro dapat tampak normal atau infiltrat minimal. Awalnya perihilar, bertambah ke arah lateral sebelum mengarah ke apeksGambaran khas: umumnya infiltrat parenkim paru difus bilateral dengan penampakan retikulogranular atau ground-glassDiagnosis definitif PCP adalah ditemukannya P.jiroveci di jaringan dan cairan paru

PCP: TerapiAnak > 2 bulan: kotrimoksasol (TMP) 15-20mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis selama 21 hari (IV-oral)Pilihan lain: pentamidine, atovaquone, clindamycin/primaquinDiperlukan profilaksis seumur hidup pasca penyembuhan

PCP: ProfilaksisDitujukan untuk bayi/anak yg terpapar HIV atau positif HIVPada PMTCT hanya sampai status negatifPada HIV positif, sampai CD4 normal, atau di atas umur 1 tahun.Dosis kotrimoksasol: 4 mg/kgBB/dosis, 1 kali sehari setiap hari (WHO)

Lymphoid Interstitial Pneumonitis (LIP)Batuk persisten dengan/tanpa kesulitan bernapas, parotitis bilateral, limfadenopati generalisata, hepatomegali dan tanda gagal jantung, serta jari tabuh.Foto Ro dada menunjukkan pola interstitial retikulonodular bilateral, (bedakan dari tuberkulosis paru dan adenopati hilus bilateral)

LIP: TerapiTerapi antibiotik untuk pneumonia bakterialSteroid bila foto Ro dada sesuai LIP + salah satu gejala berikut:Napas cepat atau sukar bernapasSianosisSaturasi oksigen < 90%.

Beri prednison oral, 12 mg/kg/hari selama 2 minggu. Tapp off 2 4 minggu (tergantung respons) Hati-hati reaktivasi TBC

Kandidosis oral dan esofagusKandidosis orallapisan putih kekuningan di atas mukosa yang normal atau kemerahan, mudah dilepas Kandidosis esofagusNyeri menelan atau muntah, menolak makan, liur berlebihan, menangis saat makan, nyeri retrosternal

Kandidosis oralNystatin 400.000-600.000 U 5 X sehari, 7 14 hariAtauFlukonazol oral 3-6 mg/kg 1 X sehari, 7 14 hari

Kandidosis Kandidosis esofagus tanpa kelainan hati aktif:Flukonasol 3-6 mg/kg 1 X sehari, 14-21 hariKandidosis esofagus dengan kelainan hati aktif, tidak bisa terapi oral, risiko kandidemia:Amfoterisin B 0,5 mg/kg/hari IV, 14 hari diikuti flukonazol oral hingga 21 hari

Infeksi CryptococcusManifestasis sebagai meningitis, ensefalitis serta pneumoniaDiagnosis: CT-Scan (lesi fokal di ganglia basal), cairan serebrospinal (pewarnaan tinta India), antigen Crypto dari CSS, serum dan cairan bronkus. Antibodi masih kontroversial.

Crypto: TerapiInduksi: Amfoterisin B dan flucytosin 2 mingguKonsolidasi: Fluconazole IV minimal 8 mingguPemeliharaan: Fluconazole oral seumur hidup

ToxoplasmosisEnsefalitis, korioretinitis, pneumoniaDiagnosis: CT scan lesi di ganglia basal dan cerebral-corticomedullary junction. Serologi masih kontroversial.Terapi: Pirimetamin dan sulfadiazin + leucovorin selama 6 minggu

Cryptosporidiasis-MicrosporidiasisDiare cair berat (tidak berdarah) disertai kram perut, demam, muntah, anoreksia, dan penurunan BBDiagnosis: kista pada feses penderitaTerapi: ARV, Nitazoxanide atau albendazole, dan azitromisin

CMVBiasanya asimtomatik, reaktivasi dalam bentuk korioretinitis, gastrointestinal, pneumonistis, ensefalitis dan mielitis.Diagnosis: PCR DNA, antigen virus, histopatologi.Terapi: gancyclovir

InfeksiOpportunistikdan keganasan lainnya(AIDS)

CMVToxoKriptokokusPCPLimfoma

Antiretroviral (ARV)

Pertimbangan UmumStadium penyakitAIDS-defining illnessStadium imunosupresi CD4Kecenderungan viremiaKetersediaan ARV (jenis, formulasi)Efek pilihan ARV lini pertama terhadap pilihan ARV selanjutnya

Pertimbangan umum(2)KomorbiditasPotensi interaksi dengan obat lainKemampuan orangtua/pengasuh untuk memberikan obat sesuai aturan

Tujuan pemberian ARVMengurangi morbiditas dan mortalitas karena HIVMemperbaiki dan memelihara fungsi imunMenekan replikasi virus selama mungkinMeminimalkan toksisitas karena obatMembuat pertumbuhan fisik dan perkembangan neurokognitif normalMemperbaiki kualitas hidup

Indikasi ARVStadium 4 WHO Semua diberi ARVStadium 3Umur < 1 tahun, semua diberi ARVUmur > 1 tahun, diobati semua kecuali yg terkena TBC, LIP, trombopenia dan Oral Hairy Leukoplakia, menurut hasil CD4Stadium 2Bergantung nilai CD4 (atau TLC)Stadium 1Tidak diberi ARV, kecuali bila CD4 sangat rendah

Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+

Imunodefisiensi

Nilai CD4+ menurut umur

< 11 bulan

(%)

12-35 bulan

(%)

36-59 bulan

(%)

> 5 tahun

(sel/mm3)

Tidak ada

> 35

> 30

> 25

> 500

Ringan

30 - 35

25 - 30

20 25

350499

Sedang

25 - 30

2025

1520

200349

Berat

DNAReversetranscriptaseProteaseRNANucleusProtease inhibitors Reverse transcriptase inhibitors:NRTI (nucleosides, nucleotides)NNRTIEntryInhibitors:Fusion, CD4, CCR5CXCR4Target ARVHIVIntegrase InhibitorsCD4+ T-Cell

Mekanisme kerja ARV

HIV virion

NRTIS

& NNRTIS

PROTEASE

WORK HERE

INHIBITORS

WORK HERE

CD4 CELL CELL

VIRAL

DNA

HIV

VIRION

BUDS

INACTIVE

HIV

HIV ENTERS

CD4 CELL

Reverse

Transcriptase

P

R

O

T

E

A

S

E

VIRAL RNA

ACTIVE

HIV

HOST DNA

Host DNA

NRTIZidovudin (AZT, ZDV)Stavudin (d4T)Lamivudin (3TC)Didanosin (ddI)Emtricitabin (FTC)Abacavir (ABC)Tenofovir (TDF)

NNRTINevirapin (NVP)Efavirenz (EFV)

Protease InhibitorNelfinavir (NFV)Ritonavir (Rtv)Lopinavir (LPr)Saquinavir (SQV)Indinavir (IDV)Atazanavir (ATZ)AmprenavirFosamprenavir

Rejimen lini pertama yang dianjurkan (WHO)2 NRTI plus 1 NNRTI:[A (II)]

AZT + 3TC + NVP/ EFVd4T + 3TC + NVP/EFVABC + 3TC + NVP/ EFV

Kombinasi ARV yg tidak dianjurkand4T + AZT keduanya dimetabolisme oleh jalur yg sama [A(I)]d4T + ddI - toksisitas keduanya tumpang tindih [A(I)]TDF + 3TC + ABCTDF + 3TC + ddITDF + ddI + NNRTI

Semua hal di atas menyebabkan replikasi virus yang tinggi sekali

ItemDasarBulan 1Bulan 2Bulan 3Bulan 4Setiap 2-3 bulanBila ada gejalaKlinisEvaluasi klinis XXXXXXXBerat dan tinggi badanXXXXXXPerhitungan dosis ART 1XXXXXXObat lain yang bersamaan2XXXXXXNilai kepatuhan minum obat 3XXXXXLaboratoriumHb dan leukosit 4XXKimia darah lengkap 5XTes kehamilan pada remaja 6XXHitung atau CD4+% 7XXX

Pemantauan ARVWaktu: setiap 2 minggu 2 X, selanjutnya bulanan.Hal yang harus dipantau ada pd tabelHati-hati toksisitas obat (NNRTI)Setelah 6 bulan dibuat kesimpulan apakah pasien responsif atau gagal terapi

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)Inflamasi lokal yg berhubungan dengan IO setelah penggunaan ARVYg sudah dikenal: M.avium complex, TB, CMV retinitis, infeksi Cryptococcus, lain-lain (termasuk PCP)Berhubungan dg kenaikan yg tajam kadar CD4

Tatalaksana IRISPada MAC, TB, PCP, mulai terapi IO terlebih dahulu 4-8 minggu sebelum ARVPada infeksi Cryptococcus dan CMV, ARV lebih dahuluSelama episod IRIS, ARV diteruskan dan terapi IO diberikan

Kriteria gagal terapiDinilai setelah 6 bulan ARVKegagalan supresi virus (Virologic Failure)Kegagalan imunologik (Immunologic failure)Kegagalan klinis (Clinical failure)

Penggantian ke lini keduaBukan karena tidak patuh berobatBukan emergencySelama belum diganti, ARV rejimen yang lama tetap diminum (tetap ada aktivitas antiHIV)Anak mendapat profilaksis infeksi yg cukup

BAYI DENGAN IBU HIV +

PENDAHULUANBayi yang lahir dari ibu HIV positif memerlukan pemantauan dan perawatan yang teratur

Ibu, pasangannya, dan keluarganya memerlukan informasi yang tepat mengenai cara perawatan dan pemantauan

ARV ProfilaksisARV profilaksis diberikan untuk semua bayi baru lahir yang lahir dari ibu HIV (+) Zidovudin dimulai pada hari pertama (usia 12 jam) selama 6 mingguBayi cukup bulan: 2 mg/kgBB 4x/hBayi prematur (

Pencegahan Pneumonia Pneumocystis carinii (P. jiroveci)Kotrimoksazol mulai usia 6 mingguBila dana terbatas, gunakan hanya untuk bayi positif terinfeksi, dan bayi terpapar hingga minimal 6 bulan (PCR II)Memerlukan pemantauan kepatuhan minum obat/adherence

Pencegahan Pneumonia Pneumocystis carinii (P. jiroveci)

Kotrimoksazol 4 mg TMP/kg BBBerat BadanLarutan 8 mg TMP/mLTablet dewasa (SMX 400mg, TMP 80mg)3 - 4.9 kg2 mL/hari-5 - 6.9 kg3 mL/hari-7 - 9.9 kg4 mL/hari1/2 tab10 - 11.9 kg5 mL/hari1/2 tab12 - 14.9 kg7 mL/hari1 tab

ImunisasiImunisasi diperlukan untuk melindungi bayi-bayi yang terekspos HIVPrinsip umum: tidak memberi vaksin hidup bila terdapat gejala infeksi HIV

Imunisasi* : Polio diberikan dalam bentuk inactivated polio vaccine (intramuskular)**: Pasien dengan CD4 < 15% atau CD4 absolut lebih rendah dari kadar normal sesuai usia, pasien dengan riwayat penyakit khas AIDS (stadium IV), tidak boleh diberikan vaksin ini

ImunisasiAnak terinfeksi HIV, asimptomatikAnak terinfeksi HIV, simptomatikBCGTidak TidakDPTYaYaHepatitis BYaYaPolioYaYa *CampakYaTidak **Haemophilus influenzae, tipe BYaYaStreptococcus pneumoniaeYaYa

Diagnosis HIV Pada Bayi Dan AnakPemeriksaan status HIV bayi sedapat mungkin dilakukan secepatnyaKonseling pra dan pasca tesMenurut panduan yang berlaku dan perasat yang tersediaManfaatkan/buat jejaring pemeriksaanTujuan DiagnosisPenilaian dan tata laksana awalMenyingkirkan infeksi HIVMenegakkan diagnosis HIV

Diagnosis HIV Pada Bayi Dan AnakSerologi Anti HIV pada AnakUntuk anak di bawah 18 bulan: tidak dapat dipakai sebagai perasat diagnosis infeksi HIV untuk bayi, karena ada transfer IgG dari ibu. Bila hasil tes positif pada usia lebih dari 18 bulan dianggap infeksi HIVMenyingkirkan diagnosis infeksi HIVUji virologik negatifUji antibodi negatif pada anak berusia lebih dari 18 bulan, menghentikan pemberian ASI minimal 6 minggu

Waktu Pemeriksaan HIV

Pemantauan

Jadwal Kunjungan PMTCTNote: SF: susu formula; ASIe*: Air susu ibu eksklusif, evaluasi AFASS, tidak mixed feeding; MP: makanan padat Hb = Hemoglobin Ht = Hematokrit PCR RNA/DNA = Polymerase chain reaction RNA/DNA AB = HIV antibody ARV: antiretroviral, AZT: zidovudin, **: dosis khusus untuk bayi prematur

Lahir10-14 hari4 minggu6 minggu2 bulan3 bulan4bulan6 bulan9bulan18bulanBerat badan/ tinggi badan/ lingkar kepalaNutrisiSF/ASIe*SF/ASIe*SF/ASIe*SF/ASIe*SF/ASIe*SF/ASIe*SF/ASIe*SF/ASIe*SF-MPSF-MPARV profilaksis(AZT 4 mg/kg/x, 2x/hari**KotrimoksazolImunisasiImunisasi Hepatitis B, OPV, DPT dapat diberikan sesuai jadwalImunisasi campak dapat diberikan kecuali HIV simptomatikPerhatian khusus: BCG diberikan sesudah infeksi HIV dapat disingkirkanHb/HtPCR RNA/DNAAB

Kunjungan PMTCTJadwal kunjungan disesuaikan dengan bayi sehat lainnya (klinik bersama).Tidak boleh ada pelabelan HIV.Mengikuti jadwal bayi sehat lain (penimbangan, pemeriksaan KPSP, vitamin A, dan lainnya).Kewaspadaan universal tetap dilakukan. Gunakan kesempatan untuk pelayanan PMTCT Plus (kesehatan ibu, KB dan sterilisasi, kesehatan saudara kandung, penilaian ulang sosek, pasangan, keluarga besar).Manfaatkan untuk promosi nutrisi bagi ibu.

RingkasanPemantauan kesehatan anak dari ibu dengan HIV harus dilakukan dengan seksama, tetapi hindari stigmatisasiPencegahan infeksi HIV dilakukan sejak bayi baru lahirPencegahan dari infeksi lain: infeksi oportunistik (pemberian kotrimoksazol) dan infeksi lain (imunisasi)Usaha diagnostik dilakukan sesuai dengan umur dan sarana yang tersedia

Mazami Enterprise 2009

RingkasanIbu dan keluarga harus mendapat informasi cukup dan dukungan atas keputusan yang diambil Anak harus mendapat kesempatan yang sama dengan anak lain untuk tumbuh dan berkembangHak untuk hidup sehat adalah salah satu hak utama seorang anakMazami Enterprise 2009

SIAPA YANG BERHAK UNTUK MENDAPAT ART Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera !

KONSEP UMUM ART4 S

4 SStartMemulai terapi ARV pada ODHA yang baru dan belum pernah menerima sebelumnya Restart: memulai kembali setelah berhenti sementaraSubstituteMengganti salah satu / sebagian komponen ART dengan obat dari lini pertamaSwitchMengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)StopMenghentikan pengobatan ARV

S T A R T

Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

Lakukan evaluasi Klinis:Tentukan stadium sesuai WHODiagnosa dan pengobatan IOProfilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IOPertimbangkan apakah perlu ARV

Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence terhadap ARVSEBELUM MULAI

KONSELING PENGOBATAN ART SEBELUM MEMULAI PENGOBATANPasien harus memahami : tujuan terapi

ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan suntikan yg aman.Pengobatan seumur hidup.

When to start ARV1 For treatment - full blown AIDS - symptomatic HIV infection - asymptomatic but CD4 < 350

2 For prevention - post exposure prophylaxis ( PEP ) - prevention of mother to child transmission

Starting Combined ARTAre you really ready ?Ideally: The first HAART should be the best oneARV knowledgeCommitmentFinancial !!Active OICo-morbiditySymptomaticCD4

HOW TO MONITOR ART1 Clinical evaluation2 Laboratory evaluation3 Immunological evaluation = CD4 4 Virological evaluation = HIV-RNA ( viral load )

CAUSES OF TREATMENT FAILUREdisease, drugs, patient - advanced disease - poor drug adherence - pre-existing mutation - adverse drug reaction - drug-drug/drug-food interaction - insufficient ARV regimenPoor drug adherence and adverse drug reaction are important roles

PEDOMAN BARU MEMPERCEPAT DIMULAINYA TERAPI20062010

Stadium KlinisKondisi lainJumlah CD41234TBWanita hamilHep B350XXXYaXX?

Stadium KlinisKondisi lainJumlah CD41234TBWanita HamilHep B350XXYaYaYaYa jika stadium 3Ya

ALASAN SUBSTITUSIToksisitas / Efek sampingHamilRisiko HamilTB baruAda obat baruStok obat habis

TOKSISISITAS OBATKetidak mampuan untuk menahan efek samping disfungsi organ yang cukup beratDapat dipantau secara kliniskeluhan, pemeriksaan fisik pasien, atau hasil laboratoriumBila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa: AZT dengan TDF (untuk anemia), atau EFV diganti NVPKombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini

S W I T C H

*

Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologisutk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARVGagal Klinis aTimbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b cGagal jumlah CD4 dJumlah CD4 ke jumlah sebelum terapi (atau

PENYEBAB KEGAGALAN ARTNon-adherence atau ketidak patuhan Malabsorbsi obatInteraksi obat-obatResistensi virus

S T O P

*ALASAN STOPToksisitas/Efek sampingHamilGagal PengobatanAdherence burukSakit / MRSStok obat habisKekurangan BiayaKeputusan pasien

STRATEGI MENGHENTIKAN ARVJika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI (mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI dihentikan.

NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang panjang.

Apakah hubungan sosial biasa dapat menularkan HIV?Tidak !Karena hubungan sosial biasa tidak memungkinkan terjadinya pertukaran cairan tubuh yang dapat menularkan HIV.Ingat, HIV tidak menular melalui:

IntiGp120EnvelopHIVH: HumanI: ImmunodeficiencyV: Virus

Struktur HIVgp120gp41EnvelopIntip17p24 p7/p9

RTIntegraseProteaseRNA HIVDiploid single strandEnzim-enzim

Target

Darah

Siklus Hidup HIV dalam Limfosit-T (CD4)HIVRNADNAds DNARTIntegraseTranskripsiProviral DNASpliced mRNAmRNAGenomic RNAPolyproteinProteinProtease1234567Virion Matang

TERIMA KASIHSlides dikumpulkan dari beberapa sumber antara lain: Pelatihan PMTCT

CVNama : dr. Dana Nur Prihadi, Sp.A, M.KesTempat/tanggal lahir: Surakarta, 11 Juli 1974

Pendidikan:- Dokter Umum: FK Undip Semarang (1991-1997)- Spesialia Anak: FK Unpad Bandung (2005-2009)- Magister Kesehatan: Unpad bandung (2005-2009)

Pekerjaan:- Dokter PTT: 1998-2001- Dokter PNS di RSPAD Gatot Soebroto: 2001-sekarang

Soal Bagaimana tatalaksana bayi lahir dari ibu dengan HIV positif ?Bagaimana sikap dokter kalau menemukan anak dengan HIV positif?

****************However, in the reality, it is not that so simple:We have to make sure that you are really ready to start ! (You mean = either as the caregiver or as a patient)Some important factors need to be evaluated:-patients commitment-any active OIs-any co-morbidity, concomitant medications-how much they know about ART-sadly: financial limitation ?