KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

Jakarta 12950

TANDA TERIMALAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama : SRI HANDAYANI

NIK : 3311104604630002

Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Unit Kerja : RSJD SURAKARTA

Sub Unit Kerja : BAGIAN KEUANGAN

Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN PERBENDAHARAAN & VERIFIKASI

Jenis Laporan : Periodik - 2018

Tanggal Kirim : 26 Februari 2019

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:

v Lengkap

Tidak Lengkap

*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

Direktorat PP LHKPN | Call Center: 198 | email: elhkpn@kpk.go.id | https://elhkpn.kpk.go.id

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

PENGUMUMANLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 26 Februari 2019/Periodik - 2018)

BIDANG : EKSEKUTIF

LEMBAGA : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA

SUB UNIT KERJA : BAGIAN KEUANGAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama : SRI HANDAYANI

2. Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN PERBENDAHARAAN & VERIFIKASI

3. NHK : 212829

II. DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN Rp. 308.122.000

1. Tanah Seluas 200 m2 di SUKOHARJO, HIBAH TANPA AKTA Rp.

17.802.000

2. Tanah Seluas 149 m2 di SUKOHARJO, HIBAH TANPA AKTA Rp.

31.827.000

3. Tanah Seluas 670 m2 di SUKOHARJO, HIBAH TANPA AKTA Rp.

104.573.000

4. Tanah Seluas 1223 m2 di SUKOHARJO, HIBAH TANPA AKTA Rp.

153.920.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN Rp. 212.500.000

1. MOTOR, YAMAHA SEPEDA MOTOR Tahun 1996, HASIL SENDIRI

Rp. 15.000.000

2. MOBIL, TOYOTA SEDAN Tahun 1993, HASIL SENDIRI Rp.

50.000.000

3. MOBIL, TOYOTA NEW AVANZA 1.3 G M/T Tahun 2014, HASIL

SENDIRI Rp. 140.000.000

4. MOTOR, HONDA NF125 TR M/T Tahun 2013, HASIL SENDIRI Rp.

7.500.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. 59.775.000

D. SURAT BERHARGA Rp. ----

E. KAS DAN SETARA KAS Rp. 340.351.561

F. HARTA LAINNYA Rp. ----

Sub Total Rp. 920.748.561

2018

III. HUTANG Rp. ----

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II-III) Rp. 920.748.561

Catatan:1. Rincian harta kekayaan dalam lembar ini merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari

elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.kpk.go.id, serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.

3. Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasi tanggal 16 April 2019.4. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.

2018

Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n SRI HANDAYANI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018) NIK 3311104604630002

1. DATA PRIBADI

Nama : SRI HANDAYANI NIK : 3311104604630002 No KK : 3311101405050797 NPWP : 483497351525000 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : SUKOHARJO/6 April 1963 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : Ngawen RT 2 RW 1 Desa Purbayan, BAKI, SUKOHARJO, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 08121540986 Email : han.rsj@gmail.com NHK : 212829 Bidang : EKSEKUTIF Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN PERBENDAHARAAN & VERIFIKASI Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : - Status : Draft

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 HERWANTO, S.Ag. SUAMI SUKOHARJO , 16 Juni 1958 / LAKI-LAKI

GURU SMPN 25 SURAKARTA

Ngawen RT 2 RW 1 Desa Purbayan, Kelurahan PURBAYAN, Kecamatan BAKI, Kabupaten/Kota SUKOHARJO, Provinsi JAWA TENGAH

Halaman 2 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

2 TAUFIQ AMIRUDDIN ANAK BUKAN TANGGUNGAN

SUKOHARJO , 21 Maret 1992 / LAKI-LAKI

PEGAWAI BLUD TIDAK TETAP

Ngawen RT 2 RW 1 Desa Purbayan, Kelurahan PURBAYAN, Kecamatan BAKI, Kabupaten/Kota SUKOHARJO, Provinsi JAWA TENGAH

3 MUHTAR, S.Ss. ANAK BUKAN TANGGUNGAN

SUKOHARJO , 29 Mei 1986 / LAKI-LAKI

WIRASWASTA Ngawen RT 2 RW 1 Desa Purbayan, Kelurahan PURBAYAN, Kecamatan BAKI, Kabupaten/Kota SUKOHARJO, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA SUBBAGIAN PERBENDAHARAAN & VERIFIKASI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA BAGIAN KEUANGAN

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO

LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jalan / No : --- RT. RW. Kode Pos. Kel. / Desa : SIWAL Kecamatan : BAKI Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 1.223 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: - Atas Nama: PASANGAN/ANAK (HERWANTO, S.Ag.) Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2010

Rp. 153.920.000 Rp. 153.920.000 UBAH

2 Jalan / No : --- RT. 02 RW. 01 Kode Pos.

Tanah: 670 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3110

Rp. 104.573.000 Rp. 104.573.000 UBAH

Halaman 3 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO

LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Kel. / Desa : PURBAYAN Kecamatan : BAKI Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (HERWANTO, S.Ag.) Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2010

3 Jalan / No : --- RT. 01 RW. 01 Kode Pos. Kel. / Desa : PURBAYAN Kecamatan : BAKI Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 149 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3602 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (HERWANTO, S.Ag.) Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2010

Rp. 31.827.000 Rp. 31.827.000 UBAH

4 Jalan / No : --- RT. RW. Kode Pos. Kel. / Desa : LUWANG Kecamatan : GATAK Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 200 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 1369 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2010

Rp. 17.802.000 Rp. 17.802.000 UBAH

Sub Total Rp. 308.122.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

Halaman 4 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : NF125 TR M/T Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : AD 2286 IO

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (BELUM BALIK NAMA) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: BELUM BALIK NAMA Tahun Perolehan: 2010

Rp. 7.500.000 Rp. 7.500.000 UBAH

2 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA Model : NEW AVANZA 1.3 G M/T Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : AD 8784 TU

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (BELUM BALIK NAMA) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: BELUM BALIK NAMA Tahun Perolehan: 2010

Rp. 140.000.000 Rp. 140.000.000 UBAH

3 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA Model : SEDAN Tahun Pembuatan : 1993 No. Pol. / Registrasi : AD 8090 BF

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (2012) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 2012 Tahun Perolehan: 2010

Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000 UBAH

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2005 No. Pol. / Registrasi : AD 6176 YB

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: -

Rp. 5.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL

5 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 6.000.000 Rp. 15.000.000 UBAH

Halaman 5 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 1996 No. Pol. / Registrasi : AD 4284 YH

Atas Nama: LAINNYA (1900) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 1900 Tahun Perolehan: 2000

Sub Total Rp. 212.500.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 4 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000 UBAH

2 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 10 Satuan : JENIS Ket. Lainnya : BARANG PECAH BELAH DAN ALAT MASAK Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.000 UBAH

3 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 25.00 Satuan : GRAM Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI Rp. 9.375.000 Rp. 9.375.000 UBAH

Halaman 6 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

4 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 420 Satuan : KILOGRAM Ket. Lainnya : EMPING Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI Rp. 21.000.000 Rp. 21.000.000 UBAH

5 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 140 Satuan : KILOGRAM Ket. Lainnya : KACANG METE Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI Rp. 22.400.000 Rp. 22.400.000 UBAH

Sub Total Rp. 59.775.000

4.4. SURAT BERHARGA

NO

URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jenis : UANG TUNAI Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : -

Nomor : - Atas Nama : Lainnya (null)

HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000 UBAH

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nomor : 3.076.005744 HASIL SENDIRI Rp. 0 UBAH

Halaman 7 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Nama Bank / Lembaga : BPD Atas Nama : PASANGAN/ANAK (HERWANTO, S.Ag.)

3 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BPD JATENG

Nomor : 3.002.18899.5 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 337.351.561 UBAH

Sub Total Rp. 340.351.561

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO

HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 59.517.400 Rp. 0

Halaman 8 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 7.200.000 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 120.622.348 Rp. 0

Sub Total Rp. 187.339.748 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 9.000.000

Sub Total Rp. 9.000.000

Halaman 9 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 76.200.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 12.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 5.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 3.000.000

Halaman 10 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

Sub Total Rp. 96.200.000

6.2. PENGELUARAN HARTA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 4.000.000

Sub Total Rp. 4.000.000

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

Halaman 11 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 26/02/2019

2018

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : FASILITAS LAINNYA Keterangan : Motor Dinas

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Motor Dinas

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 920.748.561 Rp. 0 Rp. 920.748.561

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.