Syarat Yudisium JEJE

7/25/2019 Syarat Yudisium JEJE

1/11

FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUM

PROFESI DOKTER

Nama lengkap : I Gusti Ayu Ary N.W

NRP : 1310221087

Tempat Tgl !a"ir : #akarta$ 10 #uli 1%%1

#enis &elamin : Perempuan

Agama : 'in(u

Alamat Ruma" : #l. Temula)ak III n*. +3 &PA, -iuur #akarta Timur$

13720$

N*. Telp Alamat /mail : 0812211%%388$ gnaris")aryya"**.*mTempat Pen(i(ikan : akultas &e(*kteran PN 45eteran6 #akarta

,inyatakan lulus uian &e( :

9 Ta"un (an Peri*(e : 02 N*;emer 2013 Peri*(e

Nama =rang Tua : ,rs. IGusti Ngura" >uliart"a

Pekeraan =rang Tua : PN

,inyatakan tela" menyelesaikan seluru" &epaniteraan :

9 ,ilengkapi (engan ?uku !ap*ran Pelaksanaan &epaniteraan$ (isertai (engan lap*ran

selama melakukan kepaniteraan

#akarta$ 201@

>engeta"ui : -al*n Peserta u(isium

,/&AN

9(r. >ari*n* Reks*pr*(*$ p=G$ p&P 9 I Gusti Ayu Ary N.W$ .&e(


2/11

DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama : I GTI A AR N.W

akultas &e(*kteran : 1B &/,=&T/RANCPR=/I ,=&T/R

NRP : 1310221087

Pengalaman ?elaar &linik 9&epaniteraan yang pertama (iikuti :

Nama &epaniteraan : AN/T'/I

Tanggal : 2013

Pengalaman ?elaar &linik 9&epaniteraan yang terak"ir (iikuti :

Nama &epaniteraan : I!> P/NA&IT >ATA

Tanggal : 30 N*;emer 201@ D 2E ,esemer 201@

!ulusan arana &e(*kteran 9.&e( : Ta"un 2013 Peri*(e

Tanggal u(isium arana &e(*kteran : 2013

#akarta$ 201@

,ekan

akultas &e(*kteran PN5 #akarta

9(r. >ari*n* Reks*pr*(*$ p=G$ p&P


3/11

RAT &/T/RANGANN*m*r : &et C C C 201@ C &

,engan ini menerangkan a")a :

Nama : IGTI A AR N.W.

NRP : 1310221087

tatus : P//RTA PR=GRA> T,I PR=/I ,=&T/R 9PP,

A&!TA &/,=&T/RAN PN 45/T/RAN6 #A&ARTA

Tela" >enyelesaikan &epaniteraan &linik 9 #uni*r$ eni*r Pr*gram tu(i Pr*Fesi ,*kter.

,emikian untuk mena(i periksa

>engeta"ui

&epala Pr*gram tu(i Pr*Fesi ,*kter

9 (r. !isa aFira$ pA

#akarta$ 201@

&**r(inat*r &epaniteraan &linik

& PN 45eteran6 #akarta

9 (r.Win(a !estari


4/11

FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN TATAUSAHA

RAT &/T/RANGAN

N*.


Nama : I GTI A AR N.W.

NRP : 1310221087

tatus : P//RTA PR=GRA> T,I PR=/I ,=&T/R 9PP,


Tela" menyelesaikan a(ministrasi keterangan ma"asis)a 9?PP$ ang &epaniteraan &linik

Pr*gram PP,

,emikian untuk mena(i periksa.

#akarta$ 201@

&aag Tata sa"a


9 /tik ut*t*$ /


5/11

FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN PERPUSTAKAAN

RAT &/T/RANGAN

N*.


Nama : I GTI A AR N.W.,AAANTI

NRP : 1310221087

tatus : P//RTA PR=GRA> T,I PR=/I ,=&T/R 9 PP,


Tela" menyera"kan C mengemalikan semua ukuBuku perpustakaan yang perna"(ipinam.

,emikian untuk mena(i periksa.

#akarta$ 201@2

0

&aag Perpustakaan


9 ?intarti usriana$ .i$ >.i


6/11

?I=,ATA NT& ,II> PR=/I ,=&T/R

N*. : HHHHHHHHHHHHH.

Nama : IGTI A AR N.W

NRP : 1310221087

Tempat C Tgl. !a"ir : #A&ARTA$ 10 #!I 1%%1

Agama : 'IN,

Alamat : #!. T/>!AWA& III N=. +3 &PA, -I??R

#A&ARTA TI>R$ 13720

Alamat /mail : gnaris")aryya"**.*m

N*. Telp*nC'P : 0812211%%388

Nama *rang Tua ?apak : ,rs. I Gusti Ngura" >uliart"a

Iu : I Gusti Ayu ui Aryati$ .Ag$ >.'.

Pekeraan =rang Tua ?apak : PN

Iu : TNI A,

Alamat =rang Tua : #!. T/>!AWA& III N=. +3 &PA, -I??R

#A&ARTA TI>R$ 13720

Anak &e 2 (ari 3 ersau(ara


7/11

?I=,ATA NT& ?& WI,A PR=/I ,=&T/R

Nama : I GTI A AR N.W.

NRP : 1310221087

Pr*gram tu(i : ,*kter

Tempat C Tgl. !a"ir : #A&ARTA$ 10 #!I 1%%1

Alamat : #!. T/>!AWA& III N=. +3 &PA, -I??R #A&ARTA TI>R$ 13720

N*. Telp*nC'P : 0812211%%388

Tanggal !ulus : 201@

Alamat /mail : gnaris")aryya"**.*m


8/11

Nama : IGusti Ayu Ary N.W.

NRP : 1310221087

akultas : &/,=&T/RAN >> NI5/RITA P/>?ANGNAN NAI=NA!

45/T/RAN6 #A&ARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI

AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE

N*>ata PelaaranC

?agian taseTempat

Tanggal

>ulai elesai

1.Ilmu Penyakit &ulit

(an &elamin

R, >arg*n*

*ekar*2. Ilmu ?e(a" RT >agelang

3. Ilmu Penyakit araF RT >agelang

+. Ra(i*l*giRP

Persa"aatan

@. Ilmu Penyakit ,alamRPA, Gat*t

*er*t*

E. Ilmu Penyakit T'TR, >arg*n*

*ekar*

7. Ilmu Penyakit >ata R, >arg*n**ekar*

8.=stetrei (an

Ginek*l*gi

RP

Persa"aatan

%.Ilmu &ese"atan

>asyarakat& N,IP

10.Ilmu &e(*kteran

*rensik

RP ,r.

&aria(i

11. Ilmu &ese"atan Anak RT >agelang

12. AnestesiR, >arg*n*

*ekar*

13. Ilmu &ese"atan #i)a RPA, Gat*t

*er*t*

Nama : IGusti Ayu Ary N.W.

NRP : 1310221087

akultas : &/,=&T/RAN >> NI5/RITA P/>?ANGNAN NAI=NA!

45/T/RAN6 #A&ARTA


9/11

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI

AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE

N*>ata PelaaranC

?agian taseTempat

Tanggal

>ulai elesai

1.Ilmu Penyakit &ulit

(an &elamin

R, >arg*n*

*ekar*

2. Ilmu ?e(a" RT >agelang

3. Ilmu Penyakit araF RT >agelang

+. Ra(i*l*giRP

Persa"aatan

@. Ilmu Penyakit ,alamRPA, Gat*t

*er*t*

E. Ilmu Penyakit T'TR, >arg*n*

*ekar*

7. Ilmu Penyakit >ataR, >arg*n*

*ekar*

8.=stetrei (an

Ginek*l*gi

RP

Persa"aatan

%.

Ilmu &ese"atan

>asyarakat & N,IP

10.Ilmu &e(*kteran

*rensik

RP ,r.

&aria(i

11. Ilmu &ese"atan Anak RT >agelang

12. AnestesiR, >arg*n*

*ekar*

13. Ilmu &ese"atan #i)a RPA, Gat*t

*er*t*


10/11

SURAT PERNYATAAN

ang ertan(a tangan (ia)a" ini:

Nama : I GTI A AR NARIWAR WI-A&ANT

NRP : 1310221087

TempatCtanggal la"ir : #A&ARTA$ 10 #!I 1%%1


11/11

,ata ini sesuai (engan akte kela"iran$ iasa" >A (an iasa" .&e( yang

saya miliki$ apaila a(a pere(aan (engan (ata (iatas pi"ak PP, akan

menetak iasa" sesuai (engan (ata yang saya tulis ini (an saya ti(ak

menuntut pi"ak PP, & PN untuk memperaiki iasa" terseut apaila

a(a kesala"an.

,emikian surat pernyataan ini saya uat (engan seenarBenarnya

#akarta$ 201@

ang memuat pernyataan

>aterai E000

9I GTI A AR N.W$ .&e(

Syarat Yudisium JEJE

Documents

Transcript of Syarat Yudisium JEJE