Form Persyaratan Yudisium

Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-17-001

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Tanggal :Lampiran : 1 BendelHal : Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma

Kepada : Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama :Nomor mahasiswa :Program Studi :Jurusan :

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma, berdasarkan hasil studi saya(terlampir).

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :Dosen Wali, Pemohon

---------------------------------- ---------------------------------------

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN



Kepada : Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta.

Dengan hormat,

Dengan ini saya.

Nama :Nomor mahasiswa :Program Studi :Jurusan :

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata kuliah:

No. Matakuliah Kode MK SKS Nilai123456

Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ............... dari .................. matakuliah dengan beban ..................... sks.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :Dosen Wali, Pemohon

............................................. ............................................

Ketua Jurusan

.............................................




REKAPITULASI HASIL STUDI

Nama mahasiswa :Nomor mahasiswa :Angkatan :Program Studi :

Jumlah sks sebelum pembatalan :Jumlah sks dibatalkan :Jumlah sks sesudah pembatalan :Jumlah sks dengan nilai D :

IPK sebelum pembatalan :IPK sesudah pembatalan :

Yogyakarta,

Mahasiswa yang bersangkutan, Dicek petugas pendidikan, Menyetujui ketua jurusan,

................................................ ......................................... .........................................

Isikan data dengan benar dan lengkap




CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3

Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :

Nama : …………………………………………………………….

Program studi : …………………………………………………………….

No. Mhs. : …………………………………………………………….

1. Berkas Permohonan Yudisium (3 lbr)

2. Daftar Nilai yang telah di tandatangani dosen wali

3. KHS semester pertama sampai terakhir

4. Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5. Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

6. Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

7. Surat Keterangan Bebas Alat dari Biro Kemahasiswaan & Alumni UGM (1 lbr asli)

8. Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

9. Foto Copy Kwitansi SPP dan BOP satu semester terakhir

10. Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium F MIPA UGM

11. Foto Copy Intisari dan Abstrak (Indonesia + Inggris) masing-masing 1 lembar

Yogyakarta,………………….

Yang menyerahkan Yang Menerima

……………………... ……………………………….Keterangan




FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATIUNIVERSITAS GADJAH MADA Wisuda tanggal ……………………

DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama :

No. Telp. / HP. :

Jenis Kelamin : Pria , Wanita

Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten :

Tanggal :

Warga Negara :

Agama :

Status Perkawinan : Sudah kawin , Belum kawin , Janda , Duda

Nama Istri / Suami :

No. UMPTN/PBUD/PBAD :

No. Induk Mahasiswa ( lengkap ) :

Jurusan/Program Studi : Jurusan : Prog. Studi :

Terdaftar Pertama Kali di UGM :

Program Pendidikan : Diploma , SI

Tanggal Lulus Yudisium :

Asal Ijazah Sekolah : Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun IjazahSD : ………………….. ……………………. ………………SLTP :…………………… ……………………. ………………SLTA :…………………… …………………….. ………………

Kabupaten : Propinsi :

Pekerjaan Sekarang :

Alamat Terakahir :

Orang Tua/Wali ***) : Nama : ………………………………………………

FotoHitam Putih

3x4

Pekerjaan : ……………………………………………… Jabatan : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………

……………………………………………… No. Telp./HP : ………………………………………………


Judul Skripsi :

Dosen Pembimbing : 1. 2.



Mengetahui : Yogyakarta, …………………..

Kepala Seksi Akademik dan KemahasiswaanFakultas MIPA UGM

Erry Ismiyati, S.IP.NIP. 131 257 097

*) Coret yang tidak perlu**) Asal SLTA***) Apabila telah meninggal: Nama, Pekerjaan, dan Alamat waktu masih hidup Beri tanda X untuk dipilih


FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNIUNIVERSITAS GADJAH MADA

( K A G A M A )

Nama :

Nomor Mahasiswa :

Tempat/Tanggal Lahir :

Lulus Sarjana/Diploma UGM tanggal :

Nama & Alamat Orang Tua Wali :

Alamat Terakhir :

( Harap memberi tahu bila pindah alamat )

Dengan menyerahkan/membayar : a. Uang Pangkal Rp. 15.000; b. Uang Majalah Rp. 12.500; c. Uang Lencana Rp. 5.000; d. Uang Kartu Anggota Rp. 2.500;

J u m l a h Rp. 35.000;

e. 2 lembar pas foto ukuran 2 X 3 cm

Alamat Pekerjaan :( Apabila sudah bekerja )

Yogyakarta, …………………..

Mengetahui, Tanda tangan, DekanFakultas : MIPA – UGM

( Dr. Chairil Anwar ) ( ………………………………)

Tempel & Lem sedikit

saja

Pas Foto2 x 3 cm

Tempel & Lem sedikit

saja

Pas Foto2 x 3 cm

NB: Bagi calon wisudawan/wati yang sebelumnya mengambil Program Diploma, harap

disebutkan:Asal ijasah Diploma berikut tanggal wisuda.

Asal Ijasah diploma :………………………………………………

Tanggal Wisuda :.......................................................................

UNIVERSITAS GADJAH MADABulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp 901109, Fak 565223, e-mail: [email protected]

BON PEMINJAMAN TOGA

Nama :..............................................................................................Nomor Induk Mahasiswa :..............................................................................................Fakultas :..............................................................................................Lulus Diploma/Sarjana tanggal :..............................................................................................Alamat :..............................................................................................

:..............................................................................................Alamat Orang Tua :..............................................................................................

:..............................................................................................Meminjam sebuah Toga Wisuda ukuran L/M/S untuk keperluan Upacara Wisuda Diploma/SarjanaTanggal :..............................................................................................

Sanggup mengembalikan toga selambat-lambat 3 (tiga) hari setelah tanggal wisuda, dan apabila ternyata melewati tanggal pengembalian tersebut bersedia dikenai sanksi

Yogyakarta,............................20

Yang meminjam

....................................Keterangan:

Harap dibawa sendiri untuk meminjam togaDibagian kesejahteraan mahasiswa UGM

mailto:[email protected]

Form Persyaratan Yudisium

Documents

Transcript of Form Persyaratan Yudisium