SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM

1. Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata (seperti contoh yg disediakan)2. Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas) ukuran : 4 x 6 = 3 lembar 3 x 4 = 3 lembar3.Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)ukuran :4 x 6 = 3 lembar3 x 4 = 3 lembar Semua Foto ditulis Nama dan NRP dibelakang Foto4. Melampirkan foto copy Ijazah S.Ked5. Melampirkan foto copy Ijazah SMA6. Melampirkan foto copy Transkrip Nilai S.Ked7. Melampirkan foto copy Akte Kelahiran8. Melampirkan foto copy raport Co Ass yang sudah terisi lengkap nama Rumah Sakit tempat stase, Tanggal Stase/Ujian dan Nilai ( 2 lembar )9. Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktek bagian besar dan kecil ( BAP )10. Membuat format Siklus Kepaniteraan Klinik yang sudah dilaksanakan dari awal sampai akhir.11. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan dari Perpustakaan UPN Pusat dan perpustakaan FK UPN.12. Melampirkan Fotocopy KTP ( 2 lembar )

Contoh :

Nama: NRP:Fakultas: Kedokteran UPN Veteran Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

No. Mata Pelajaran TempatTanggal Mulai Selesai

NB* SEMUA BERKAS SUDAH MASUK KEDALAM MAP PLASTIK MERAH* DATA-DATA HARUS LENGKAP BARU BOLEH DIKUMPULKAN DAN BISA DI IKUT SERTAKAN PRAYUDISIUM PSPD

FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUMPROFESI DOKTER

Formulir pendaftaran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap :

Rangkap ke 1 ditujukan kepada ForkomRangkap ke 2 ditujukan kepada FK UPN

Setelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 format yudisium dan BAP Nilai Asli dan Raport Asli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase dari Rumah Sakit Pendidikan

Nama lengkap: Siti Alfiana ChairunnisaNRP: 1220.221.113Tempat & Tgl Lahir: Tangerang, 25 Juli 1991Jenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat Rumah:Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota TangerangNo. Telp & Alamat Email: 081280471248 (siti.alfiana@gmail.com)Tempat Pendidikan: Fakultas Kedokteran UPN Veteran JakartaDinyatakan lulus ujian S Ked: 27 Mei 2013 ( Tahun dan Periode ):

Nama Orang Tua: Achmad Suchyar SyadeliPekerjaan Orang Tua: Wiraswasta

Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh Kepaniteraan :( Dilengkapi dengan Buku Laporan Pelaksanaan Kepaniteraan, disertai dengan laporan selama melakukan kepaniteraan )

Jakarta,

Mengetahui :Calon Peserta Yudisium

DEKAN

(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP) (Siti Alfiana Chairunnisa, S.Ked)

DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama: Siti Alfiana Chairunnisa

Fakultas Kedokteran: Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

NRP: 1220.221.113

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :

Nama Kepaniteraan : Ilmu Penyakit Dalam

Tanggal: 27 Mei 3 Agustus 2013

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan ) yang terakhir diikuti :

Nama Kepaniteraan : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Tanggal: 05 Januari 28 Februari 2015

Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked): Tahun 2013 Periode

Tanggal Yudisium Sarjana Kedokteran: 27 Mei 2013

Jakarta,

Dekan Fakultas Kedokteran UPNV Jakarta

(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP)

SURAT KETERANGANNomor : Ket / / / 201 / FK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA

NRP: 1220.221.1130920221138

Status: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD) FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik ( Junior, Senior ) Program Studi Profesi Dokter.

Demikian untuk menjadi periksa

MengetahuiKepala Program Studi Profesi Dokter

( dr. Lisa Safira, SpA ) Jakarta, Koordinator Kepaniteraan KlinikFK UPN Veteran Jakarta

( dr.Winda Lestari )

FK UPN VETERAN JAKARTABAGIAN TATAUSAHA

SURAT KETERANGAN================== No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA

NRP: 1220.221.1130920221138

Status: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD) FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan Klinik Program PSPD)

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, 201.

Kabag Tata Usaha FK UPN Veteran Jakarta

( Etik Sutoto, SE )

FK UPN VETERAN JAKARTABAGIAN PERPUSTAKAAN

SURAT KETERANGAN================== No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA

NRP: 1220.221.1130920221138

Status: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD ) FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyerahkan / mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah dipinjam.

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, 25 Februari 2014

Kabag Perpustakaan FK UPN Veteran Jakarta

( Bintarti Yusriana, S.Si, M.Si )

BIODATA UNTUK YUDISIUM PROFESI DOKTER=======================================

No.: .

Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA

NRP: 1220.221.1130920221138

Tempat / Tgl. Lahir: Tangerang, 25 Juli 1991

Agama: Islam

Alamat: Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota Tangerang

Alamat Email: siti.alfiana@gmail.com

No. Telpon/HP: 081280471248

Nama orang TuaBapak : Achmad Suchyar Syadeli

Ibu: Yuyun Herawaty

Pekerjaan Orang TuaBapak : Wiraswasta

Ibu: Wiraswasta

Alamat Orang Tua: Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota Tangerang

Anak Ke-1 dari 3 bersaudara

BIODATA UNTUK BUKU WISUDA PROFESI DOKTER ============================================

Nama: Siti Alfiana ChairunnisaISNTANIA

NRP: 1220.221.1130920221138

Program Studi : Dokter

Tempat / Tgl. Lahir: Tangerang, 25 Juli 1991

Alamat: Victoria Park Sektor Liga E1/61 RT/RW 01/10 Kel. Nusajaya Kec. Karawaci Kota Tangerang

No. Telpon/HP: 081280471248

Tanggal Lulus:

Alamat Email: siti.alfiana@gmail.com

Nama : NRP: Fakultas : KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE

NoMata Pelajaran/ Bagian Stase TempatTanggal

MulaiSelesai

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Nama : NRP: Fakultas : KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

NoMata Pelajaran / Bagian StaseTempatTanggal

MulaiSelesai

1.Ilmu Penyakit Dalam

2.Ilmu Kesehatan Anak

3.Ilmu Bedah

4.Obstetri dan Ginekologi

5.Ilmu Kesehatan Masyarakat

6.Anestesi

7.Ilmu Penyakit Saraf

8.Ilmu Penyakit Jiwa

9.Ilmu Penyakit Mata

10.Ilmu Penyakit THT

11.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

12.Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut

13.Radiologi

14.Ilmu Kedokteran Forensik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: NRP:Tempat/tanggal lahir:

Data ini sesuai dengan akte kelahiran, ijasah SMA dan ijasah S.Ked yang saya miliki, apabila ada perbedaan dengan data diatas pihak PSPD akan mencetak ijasah sesuai dengan data yang saya tulis ini dan saya tidak menuntut pihak PSPD FK UPN untuk memperbaiki ijasah tersebut apabila ada kesalahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Jakarta, 20 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

()

NB. Isian ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital ( huruf besar )