BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1KorneaKornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis : 1,22.1.1 Epitel Tebalnya 50 mm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang sating tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muds ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2.1.2 Membran Bowman Terletak di bawah membran basal epitel komea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi

2.1.3 Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.2.1.4Membran Descement Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma komea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastik dan berkembang terns seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.2.1.5Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 pm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbul Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.1Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.12.1.6Fisiologi korneaKornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenes. Deturgenes, atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus.3

Gambar 01. Penampang melintang kornea2.2 SkleraBagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai kornea.1 Sklera sebagai dinding bola mata merupakan jaringan yang kuat, tidak bening, tidak kenyal dan tebalnya kira-kira 1 mm. Sklera anterior ditutupi oleh 3 lapis jaringan ikat vaskular. Sklera mempunyai kekakuan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran tekanan bola mata.1 Dibagian belakang saraf optik menembus sklera dan tempat tersebut disebut kribosa. Bagian luar sklera berwarna putih dan halus dilapisi oleh kapsul Tenon dan dibagian depan oleh konjungtiva. Diantara stroma sklera dan kapsul Tenon terdapat episklera. Bagian dalamnya berwarna coklat dan kasar dan dihubungkan dengan koroid oleh filamen-filamen jaringan ikat yang berpigmen, yang merupakan dinding luar ruangan suprakoroid.2 Kekakuan sklera dapat meninggi pada pasien diabetes melitus, atau merendah pada eksoftalmos goiter, miotika, dan meminum air banyak.12.3 PupilPupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk.2 Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis. Pupil waktu tidur kecil , hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur sesungguhnya. Pupil kecil waktu tidur akibat dari :1 Berkurangnya rangsangan simpatis dan kurang rangsangan hambatan miosisBila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis. Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan.1

A. Neuroanatomi Jaras-Jaras PupilEvaluasi respons pupil penting untuk menentukan lokasi lesi yang mengenai jaras optik. Pemeriksa harus mengetahui seluk-beluk neuroanatomi jaras-jaras respons pupil terhadap cahaya dan jaras-jaras untuk melihat dekat.1) refleks cahayaRespons pupil terhadap cahaya adalah suatu refleks murni yang keseluruhan jarasnya terletak di subkorteks. Serat pupil aferen termasuk dalam nervus opticus dan jaras penglihatan sampai serat tersebut meninggalkan traktus optikus tepat sebelum nukleus genikulatus lateralis. Serat-serat tersebut berdekusasi di kiasma dengan cara yang sama dengan serat-serat sensorik penglihatan lalu masuk ke otak tengah melalui brachium colliculus superioris dan bersinaps di nukleus pretektalis. Setiap nukleus pretektalis mendekusasi neuron-neuron di dorsal aqueductus cerebri ke nukleus Edinger Westphal ipsilateral dan kontralateral melalui komisura posterior dan substantia grisea periaquaductales. Kemudian terjadi sinaps di nukleus Edinger Westphal nervus oculomotorius. Jaras eferen berjalan melalui nervus ketiga ke ganglion ciliare di orbita lateralis. Serat-serat pascaganglion berjalan melalui nervus ciliaris brevis untuk mempersarafi otot sfingter iris. Cahaya yang menyinari mata kanan menimbulkan respons langsung (direct) di mata kanan dan suatu respons konsensual tak langsung (indirect) segera di mata kiri. Intensitas respons di setiap mata sebanding dengan kemampuan membawa cahaya nervus opticus yang terstimulasi secara langsung.

2) respons dekatSaat mata melihat ke suatu objek yang dekat, terjadi tiga jenis respons akomodasi, konvergensi, dan konstriksi pupil yang membawa bayangan tajam ke fokus di titik retina yang sesuai. Jaras lazim akhir diperantarai oleh nervus oculomotorius yang bersinaps pada ganglion ciliare. Jaras aferen memasuki otak tengah ventral dari nukleus Edinger Westphal dan mengirim serat ke kedua sisi korteks. Walaupun ketiga komponen berhubungan erat, refleks dekat tidak dapat dianggap sebagai suatu refleks murni karena masing-masing komponen dapat dinetralisasi sementara kedua komponen lainnya utuh dengan prisma (menetralkan konvergensi), dengan lensa (menetralkan akomodasi), dan dengan obat midriatik lemah (menetralkan miosis). Hal ini bahkan dapat terjadi pada orang buta yang diperintahkan untuk melihat hidungnya sendiri. Kerja refleks dekat bilateral yang berlebihan adalah spasme akomodatif. Kelumpuhan ako-modatif bilateral terjadi pada keracunan botulisme dan pada varian Fisher sindrom Guillain-Barre.

3) Defek pupil aferenSalah satu penilaian terpenting yang harus dilakukan pada pasien yang mengeluhkan penurunan penglihatan adalah menentukan apakah keluhan tersebut disebabkan oleh masalah pada mata (mis., katarak) atau oleh masalah nervus opticus yang cenderung lebih serius. Bila terdapat suatu lesi di nervus opticus, refleks pupil terhadap cahaya (baik refleks langsung di mata yang dirangsang dan refleks konsensual di mata sebelahnya) kurang kuat saat mata yang sakit dirangsang dibandingkan saat mata yang normal dirangsang. Fenomena ini disebut defek pupil aferen relatif (relative afferent pupillary defect, RAPD). Fenomena ini juga akan positif bila terdapat suatu lesi besar di retina atau lesi berat di makula. Katarak yang padat sekalipun tidak mengganggu respons pupil. Penyebab penurunan penglihatan unilateral tanpa defek pupil aferen termasuk gangguan refraksi, kekeruhan media selain katarak, seperti kekeruhan kornea atau perdarahan vitreus, ambliopia, penurunan penglihatan fungsional. Pada lesi di brachium colliculus superioris, dapat terjadi defek pupil aferen relatif dengan fungsi penglihatan yang normal.Defek pupil aferen absolut adalah istilah yang digunakan bila tidak ada refleks pupil terhadap cahaya pada mata yang buta total (amaurotik). Penyinaran mata yang normal akan tetap menimbulkan respons langsung di mata tersebut dan respons konsensual di mata yang buta tadi. Suatu defek pupil afereri tetap dapat diketahui bila satu pupil tidak terlihat, akibat penyakit kornea, atau tidak dapat merespons akibat kerusakan struktural atau kerusakan pada persarafannya, mis., kelumpuhan nervus ketiga, dengan melakukan pemeriksaan pada pupil yang normal.

4) Pupillary light-near dissociationRefleks cahaya normalnya menimbulkan miosis yang lebih kuat daripada respons melihat dekat. Kondisi sebaliknya dikenal sebagai pupillary light-near dissociation. Ini paling sering terjadi akibat suatu defek pupil aferen (mis., penyakit pada nervus opticus) karena refleks cahaya pada penyinaran pupil mata yang sakit berkurang, tetapi respons dekatnya normal. Ini juga terjadi pada lesi di ganglion ciliare atau di otak tengah; di otak tengah jaras refleks cahaya terletak relatif dorsal dan jaras respons dekat relatif ventral. Penyebabnya adalah pupil tonik (lihat berikut), tumor dan infark di otak tengah, diabetes, alkoholisme kronik, ensefalitis, dan penyakit degeneratif sistem saraf pusat.Pupil Argyll Robertson, yang biasanya bilateral, khasnya berukuran kecil (diameter kurang dari 3 mm), umumnya iregular dan eksentrik, tidak respons terhadap rangsangan cahaya tetapi merespons terhadap rangsang dekat, dan kurang berdilatasi dengan midriatik akibat atrofi iris yang menyertai. Pupil jenis ini merupakan indikasi kuat infeksi sifilis di sistem saraf pusat.5) PUPIL TONIKPupil tonik ditandai oleh pupillary light-near dissociation, kelambatan dilatasi pasca rangsangan dekat (respons dekat tonik), konstriksi iris segmental, dan konstriksi sebagai respons terhadap larutan pilocarpine lemah (0,1%) (hipersensitivitas denervasi). Pupil ini terjadi akibat kerusakan pada ganglion ciliare atau pada nervus ciliaris brevis. Pada fase akut, pupil mengalami dilatasi dan akomodasi . terganggu. Pola perbaikan dipengaruhi oleh serat-serat di nervus ciliaris brevis yang lebih banyak mempersarafi respons dekat daripada refleks cahaya dengan perbandingan 30:1. Akomodasi biasanya pulih sempurna, tetapi reinervasi iris yang tak lengkap mengakibatkan konstriksi iris segmental dan pupillary light-near dissociation. Pupil biasanya menjadi lebih kecil dibandingkan pupil sebelahnya. Pupil tonik biasanya merupakan suatu entitas jinak yang terisolasi; terjadi pada wanita muda. Kelainan ini biasanya berhubungan dengan hilangnya refleks tendon dalam (sindrom Adie). Pada 50% individu, mata sebelahnya akan terkena setelah lebih dari 10 tahun, tetapi pupil tonik bilateral mungkin disebabkan oleh neuropati autonom. Pupil tonik dapat terjadi setelah fotokoagulasi laser retina.

DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. h:1-12.2. Radjiman T, dkk. Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Airlangga, Surabaya, 1984. h:1-8.3. Asbury, Vaughan. Oftalmologi Umum. Edisi tujuh belas. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007.