SURAT PERSETUJUAN PENGOBATAN AMBEYEN H. MOHD. RAWAL

Saya yang bertanda tangan di bawah iniNama

:

Jenis Kelamin:Umur

:Alamat

:

Telp

:

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Pemeriksaan dan Pengobatan Ambeyen.Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan kejadian yang dapat terjadi pasca tindakan sesuai penjelasan yang diberikan.Dan saya tidak akan menuntut pengembalian biaya pengobatan bila kesalahan selama masa pengobatan ada pada diri saya sendiri.

Medan ,.20

Pelaksana

Yang membuat pernyataan()

(..)