SURAT PERNYATAANMENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

TENTANG HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : WENI ROSALIATEMPAT / TANGGAL LAHIR : GUNUNG AGUNG, 12 SEPTEMBER 1997

NOMOR INDUK : 13003926/9970129418

JURUSAN : IPA/IPS/ SMK.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Lainnya *)

PILIHAN PROGRAM STUDI : 1.Pilihan DIII KEBIDANAN (KAMPUS METRO)

2. Pilihan DIII KEPERAATAN

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang TA. 2016/2017 dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

TerusanNunyai, 11 Maret 2016

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

WENI ROSALIA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK MENDAFTAR DAN TIDAK AKAN MENGUSULKAN PINDAH PRODI/JURUSAN SERTA

BERSEDIA MENTAATI ATURAN SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : DIDI SUSILOUMUR : 40TAHUNPEKERJAAN : KARYAWAN SWASTAALAMAT : GUNUNG AGUNG

KEC. TERUSAN NUNYAI KAB.LAMPUNG TENGAH KODE POS 34165

Orang tua dari:

NAMA : WENI ROSALIATEMPAT/TGL LAHIR : GUNUNG AGUNG, 12 SEPTEMBER 1997ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAIKELAS/JURUSAN : XII/IPAALAMAT : GUNUNG AGUNG

KEC. TERUSAN NUNYAI KAB.LAMPUNG TENGAH KODE POS 34165

Dengan ini menyatakan bahwa Saya SETUJU jika anak saya untuk mendaftar dan melanjutkan pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang pada Jurusan/Program Studi DIII KEBIDANAN (KAMPUS METRO) dan DIII KEPERAWATAN dan TIDAK AKAN MENGUSULKAN PINDAH JURUSAN/PROGRAM STUDI, selama proses pendaftaran dan/atau setelah diterima di Jurusan/Prodi yang telah dipilih.

Selanjutnya Saya juga menjamin bahwa jika anak saya dan anak saya akan MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU di lingkungan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang jika diterima dan diberi kesempatan mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan bersedia diberi sanksi jika melanggar peraturan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

TERUSAN NUNYAI, 11 Maret 2016

Pendaftar, Orang Tua,

Materai Rp 6.000,00

WENI ROSALIA DIDI SUSILO

SURAT PERNYATAANBERSEDIA DINYATAKAN GUGUR APABILA TIDAK LULUS

DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : WENI ROSALIA

TEMPAT/TGL LAHIR : GUNUNG AGUNG, 12 SEPTEMBER 1997

ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAI

KELAS/JURUSAN : XII/IPA

ALAMAT : GUNUNG AGUNG KEC. TERUSAN NUNYAI KAB.LAMPUNG TENGAH KODE POS 34165

Menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya ikuti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Terusan Nunyai, 11 Maret 2016

Mengetahui,

Orang Tua, Pendaftar,

DIDI SUSIL WENI ROSALIA

SURAT PERNYATAANMENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

TENTANG HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :WENI ROSALIATEMPAT / TANGGAL LAHIR :GUNUNG AGUNG, 12 SEPTEMBER 1997

NOMOR INDUK :13003926/9970129418

JURUSAN : IPA/IPS/ SMK.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Lainnya *)

PILIHAN PROGRAM STUDI : 1. Pilihan DIII KEBIDANAN (KAMPUS METRO)

2. Pilihan DIII PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang TA. 2016/2017 dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap ketputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

TERUSAN NUNYAI, 11 Maret 2016

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

WENI ROSALIA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK MENDAFTAR DAN TIDAK AKAN MENGUSULKAN PINDAH PRODI/JURUSAN SERTA BERSEDIA MENTAATI ATURAN

SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : DIDI SUSILOUMUR : 40 TAHUNPEKERJAAN : KARYAWAN SWASTAALAMAT : GUNUNG AGUNG

KEC. TERUSAN NUNYAI KAB.LAMPUNG TENGAH KODE POS 34165

Orang tua dari:

NAMA : WENI ROSALIATEMPAT/TGL LAHIR : GUNUNG AGUNG, 12 SEPTEMBER 1997ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 TERUSAN NUNYAIKELAS/JURUSAN : XII/IPAALAMAT : GUNUNG AGUNG

KEC. TERUSAN NUNYAI KAB.LAMPUNG TENGAH KODE POS 34165

Dengan ini menyatakan bahwa Saya SETUJU jika anak saya untuk mendaftar dan melanjutkan pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang pada Jurusan/Program Studi DIII KEBIDANAN (KAMPUS METRO) dan DIII KEPERAWATAN dan TIDAK AKAN MENGUSULKAN PINDAH JURUSAN/PROGRAM STUDI, selama proses pendaftaran dan/atau setelah diterima di Jurusan/Prodi yang telah dipilih.

Selanjutnya Saya juga menjamin bahwa jika anak saya dan anak saya akan MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU di lingkungan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang jika diterima dan diberi kesempatan mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan bersedia diberi sanksi jika melanggar peraturan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

TERUSAN NUNYAI, 11 Maret 2016

Pendaftar, Orang Tua,

Materai Rp 6.000,00

WENI ROSALIA DIDI SUSILO