SURAT PERNYATAAN PINJAMAN UANG DAN JAMINAN GADAIYang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : Bpk. H. Jae : Kp. Bengkok Kulon Desa Sindanglaya Kec. Cipanas Kab. Cianjur

Selaku pemilik rumah yang berlokasi di Kp. Jeprah Pasir Rt. 02/ Rw. 01 Desa Sindanglaya Kec. Cipanas Kab. Cinajur menyatakan: 1. Telah menerima uang sebesar Rp. 6.500.000,00 (enam juta lima ratus ribu rupiah) sebagai pinjaman, untuk dikembalikan selama satu tahun, sejak perjanjian ini dibuat dengan jaminan gadai sebuah rumah yang berlokasi di Kp. Bengkok Kulon Rt 02/ Rw 01 Kec. Cipanas Kab. Cianjur berikut fasilitas berupa listrik dan air. 2. Menyerahkan dan memberikan dan sepenuhnya atas jaminan tiga poin. (poin1) untuk di isi dan ditempati selama waktu tidak terbatas terhitung sejak tanggal 10 Juli 2011 kepada : Nama : Dedi Supriadi Umur : 40 tahun Alamat : Kp. Bangkok kulon Rt 03/ Rw 05 Desa Sindanglaya Selaku pemberi pinjaman uang dan penerima jaminan gadai sebagaimana yang tercantum diatas. 3. Selama masa perjanjian tersebut tidak dapat memindahalihkan jamina gadai rumah tersebut kepada pihak lain tanpa persetujuan dari si pemberi pinjaman, ada poin 1 (satu). 4. Apabila setelah selesai masa perjanjian tersebut maka pihak peminjam uang belum dapat melunasi hutangnya, maka jaminan uang gadai tersebut masih berlaku sampai dengan si peminjam dapat mengembalikan pinjamannya secara melunasi tanpa cicilan. 5. Surat perjanjian ini berlaku mengikat kepada ahli warisnya dari si peminjam uang dan ahli waris yang meminjamkan uang apabila salah satu diantaranya meninggal dunia. 6. Surat pernyataan ini dapat dianggap pula sebagai kwitansi tanda terima uang. Demikian perjanjian ini dibuat untuk dijadikan sebagai pegangan masing-masing pihak, dan pada saat membuat perjanjian ini kedua belah pihak dalam keadaan sehat badan dan pikiran serta tidak ada paksaan dai pihak manapun. Untuk menyelesaikan perselisihan masing-masing pihak sepakat untuk terlebih dahulu mengadakan musyawarah untuk mufakat. Bengkok, 10 Juli 2011

Bpk. H. Jae D Penerima Jaminan Gadai SAKSI-SAKSI

Dedi Supriadi Pemberi Pinjaman Uang Gadai

1. Darjat 2. Ihin

( ( Mengetahui,

) )

Kepala Dusun

Bpk. Pendi Ketua RT 02/ RW01