Surat Pernyataan Menjadi Calon Kepala Desa
14
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : CECEP MAHPUDIN, A.Ma. Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat dan Tanggal : Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun Lahir/Umur Pendidikan : D.II PAI Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima dan bersedia diajukan/mengajukan diri menjadi Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang. Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat yang dapat dipilih menjadi Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf “f” Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka “4” Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa. Dibuat di : Kotadukuh Pada Tanggal : 08 Mei 2015 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6.000
-
Upload
pangeran-rekmilih-jodoh -
Category
Documents
-
view
238 -
download
10
description
dokumen CALON KEPALA DESA KABUPATEN PANDEGLANG
Transcript of Surat Pernyataan Menjadi Calon Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima dan bersedia diajukan/mengajukan diri menjadi Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat yang dapat dipilih menjadi Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 4 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:Kotadukuh
Pada Tanggal:08 Mei 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6.000
CECEP MAHPUDIN, A.Ma.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESASELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti kelengkapan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 21 ayat huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 5 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:Kotadukuh
Pada Tanggal:08 Mei 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6.000
CECEP MAHPUDIN, A.Ma.
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA
Ketua Pengadilan Negeri Pandeglang, menerangkan bahwa:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Bakal Calon Kepala Desa tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya.
Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 21 huruf j Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 14 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:
Pada Tanggal: Ketua Pengadilan Negeri
Pandeglang
....................................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN
DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Kepala Kejaksaan Negeri Pandeglang, menerangkan bahwa:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Bakal Calon Kepala Desa tersebut tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.
Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 21 huruf i Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 15 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:
Pada Tanggal:
Ketua Pengadilan Negeri
Pandeglang
....................................................
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf b Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 2 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:Kotadukuh
Pada Tanggal:08 Mei 2015Yang Membuat Pernyataan,
Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh
Materai
6.000
CECEP MAHPUDIN, A.Ma.
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Sebagai Bakal Calon Kepala Desa, dengan ini menyatakan bersedia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bineka Tunggal Ika.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf c Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 23 ayat (3) angka 3 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:Kotadukuh
Pada Tanggal:08 Mei 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Bakal Calon Kepala Desa Kotadukuh
Materai
6.000
CECEP MAHPUDIN, A.Ma.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESAYang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:CECEP MAHPUDIN, A.Ma.Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat dan Tanggal:Pandeglang, 18 Juli 1966 / 49 Tahun
Lahir/Umur
Pendidikan:D.II PAI
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal:Kp. Dukuh Rt 002 Rw 001 Desa Kotadukuh
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa Kotadukuh Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang, terhitung sejak tanggal ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan Calon Kepala Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa serta ketentuan Pasal 37 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 18 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di:Kotadukuh
Pada Tanggal:08 Mei 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Kepala Desa Kotadukuh
Materai
6.000
CECEP MAHPUDIN, A.Ma.
