Surat Pernyataan Kecelakaan Lalu Lintas
-
Upload
taufansitubondo -
Category
Documents
-
view
323 -
download
0
description
Transcript of Surat Pernyataan Kecelakaan Lalu Lintas
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Jumat
tanggal 11 September 2015 sekira jam 20.00 WIB di Jalan Argopuro Kelurahan xxxxxx
Kecamatan xxxxxx Kabupaten xxxxxx Km 196.500 arah xxxxxx antara Kendaraan
Sepeda Motor Nopol xxxxxx yang dikendarai oleh almarhum suami saya, xxxxxx, kontra
kendaraan Pick Up Nopol xxxxxx yang dikemudikan Sdr. xxxxxx, laki-laki, 51 tahun,
swasta, alamat Dusun Krajan RT 002 RW 004 Desa xxxxxx Kecamatan xxxxxx Kabupaten
xxxxxx kontra kendaraan Truck Box Nopol xxxxxx yang dikemudikan Sdr. xxxxxx, laki-
laki, 28 tahun, swasta, alamat RT 022 RW 007 Desa xxxxxx Kecamatan xxxxxx
Kabupaten xxxxxx, dengan ini saya secara pribadi sebagai ahli waris juga bertindak atas
nama ahli waris lainnya dari almarhum suami saya, xxxxxx, menyatakan dengan
sebenarnya dan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara pribadi beserta ahli waris maupun keluarga lainnya dari almarhum suami
saya, xxxxxx, menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas itu bukanlah unsur
kesengajaan dari kedua belah pihak;
2. dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, maka perkara ini kami anggap telah
selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi di belakang hari
dan yang memulainya di kemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur
paksaan atau pengaruh dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.
xxxxxx, xxxxxx
SAKSI-SAKSI PIHAK YANG MENYATAKAN
1. ................................. .....................
2. ................................. ..................... xxxxxx