SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJARSAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ...............................................................................................................

NIP: ...............................................................................................................

PANGKAT/GOL: ...............................................................................................................JABATAN: ...............................................................................................................TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ...............................................................................................................PROGRAM STUDI (S1/S2/S3): ...............................................................................................................NAMA PTN/PTS : ...............................................................................................................ALAMAT RUMAH: ...............................................................................................................NO TLP / HP: ...............................................................................................................INSTANSI : ...............................................................................................................

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN MINGGU.2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI (DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG BERLAKU.5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER) KEPADA BKD PROVINSI JAWA TIMUR.DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

..........................................., ................................... 2013MENGETAHUI,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN, KASUBID/KASUBAG/KASI( )

( )CONTOHSURAT PERNYATAAN IZIN BELAJARSAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : Ir. SUHARNO.

NIP: 19640705 199603 1 003.

PANGKAT/GOL: Penata Tk. I ( III/d ).JABATAN: Kasi Lalu lintas Bidang Darat

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Lumajang, 5 Juli 1964.PROGRAM STUDI (S1/S2/S3): S2 (Magister teknik Sipil).NAMA PTN/PTS : Universitas 17 Agustus 1945 (Untag) Surabaya.ALAMAT RUMAH: Jl. Dewi Sartika Barat I/ G012 Waru.NO TLP / HP: 081615111191INSTANSI : Dinas Perhubungan dan LLAJ Prov. Jatim.

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN MINGGU.2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI (DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG BERLAKU.5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER) KEPADA BKD PROVINSI JAWA TIMUR.DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

..........................................., ................................... 2013MENGETAHUI,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN, KASUBID/KASUBAG/KASI( )

( )Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa Timur

Nomor: 71

Tanggal: 13 Oktober 2011

Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa Timur

Nomor: 71

Tanggal: 13 Oktober 2011