SURAT PERNYATAANBELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Bayu AkbarTempat, Tanggal Lahir: Medan, 30 Agustus 1992Jenis Kelamin: Laki - lakiAgama: IslamNo. KTP: 1271213008920002Alamat: Jl. Sei Padang Gg. Langgar/Turi No: 1 Medanmenyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengabdi dalam program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan Program Pendidikan Profesi Guru (PPG).Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerika sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Diketahui,

Medan, 1 Juli 2015

Orang Tua

Pembuat pernyataan,

SURAT PERSETUJUAN ORANGTUAYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: Riduan Tempat, Tanggal Lahir:

Pekerjaan: Pegawai SwastaAlamat: Jl. Sei Padang Gg. Langgar / Turi No: 1 Medanmenyatakan dengan sebenar benarnya bahw saya menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya, yaitu:Nama: Bayu AkbarTempat, Tanggal Lahir: Medan, 30 Agustus 1992Jenis Kelamin: Laki - lakiAgama: Islam

No. KTP: 1271213008920002Alamat: Jl. Sei Padang Gg. Langgar / Turi No: 1 Medanuntuk mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T hingga selesai.Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang belaku.Pembuat pernyataan,

Medan, 1 Juli 2015

Peserta,

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM SM-3TYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Bayu AkbarTempat, Tanggal Lahir: Medan, 30 Agustus 1992Pendidikan: S1- Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan RekreasiAlamat: Jl. Sei Padang Gg. Langgar / Turi No: 1 MedanMenyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya bersedia mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI)2. Bersedia mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T sesuai dengan ketentuan3. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T sesuai dengan ketentuan

4. Bersedia mengembalikan biaya yang saya terima apabila melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhirMedan, 1 Juli 2015

Pembuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM SM-3T PADA TAHUN SEBELUMNYA

DAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Bayu AkbarTempat, Tanggal Lahir: Medan, 30 Agustus 1992JenisKelamin: Laki - lakiPendidikan: S1 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan RekreasiAgama: IslamNo. KTP: 1271213008920002Alamat: Jl. Sei Padang Gg. Langgar / Turi No: 1 Medanmenyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya belum pernah mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T pada tahun sebelumnya dan bersedia mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T.Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Medan, 1 Juli 2015

Pembuat pernyataan,

Materai

Rp6.000

Materai

Rp6.000