Surat Pernyataa1 Pasien
2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : U m u r : Pekerjaan : Alamat : Bertindak sebagai keluarga pasien. Dengan ini menyatakan pasien yang bernama : N a m a : U m u r : Pekerjaan : Alamat : Sebaiknya dirawat di rumah tanpa adanya pelayanan medis lebih lanjut. Bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan, saya pasrah dan ikhlas menerimanya. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. ....................., .... ......................... Yang Membuat Pernyataan,
-
Upload
tendi-ependi -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
description
format surat
Transcript of Surat Pernyataa1 Pasien
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:U m u r:Pekerjaan:Alamat:Bertindak sebagai keluarga pasien.
Dengan ini menyatakan pasien yang bernama :N a m a:U m u r:Pekerjaan:Alamat:
Sebaiknya dirawat di rumah tanpa adanya pelayanan medis lebih lanjut. Bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan, saya pasrah dan ikhlas menerimanya.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
....................., .............................Yang Membuat Pernyataan,
.............................................
