Surat Permohonan Khusus

Dengan surat ini, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. dr. Syahdat Nurkholiq2. dr. Vianandra Retnani

Alamat : Jl. Wanara Mukti I no 850 Pedurungan Tengah, Pedurungan Kota Semarang

Merupakan suami-istri calon peserta internship periode keberangkatan Maret 2014 asal FK UNDIP. Adapun saat ini dr.Vianandra Retnani dalam kondisi hamil muda.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kiranya agar kiranya kami berdua ditempatkan bersama-sama di Provinsi Jawa Tengah.

Adapun kami lampirkan bersama surat ini :

1. Fotokopi KTP terbaru2. Fotokopi Buku Nikah3. Fotokopi KK4. Fotokopi hasil pemeriksaan Kehamilan dan USG

Semarang. 25 Januari 2014

dr. Syahdat Nurkholiq dr. Vianandra Retnani