Surat Permohonan Izin Praktik

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : I GUSTI AYU OKA SUMARI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 08 Februari 1993

Alamat : Jl. Mawar Indah No. 7 Labuhan Dalam, Kecamatan

Tanjung Seneng, Bandar Lampung

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 11 Juli 2014

Nomor Registrasi : 0751/2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan

(SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Foto copy ijazah

b. Foto copy transkrip nilai

c. Surat permohonan izin praktik

d. Surat pernyataan memliki tempat praktik

e. Surat keterangan sehat fisik

f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak (tiga) lembar

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Serupa Indah, 06 Desember 2014

Pemohon

I GUSTI AYU OKA SUMARI


Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : NUR ARIF ARVIANA

Tempat, Tanggal Lahir : Lampung Utara, 06 Januari 1992

Alamat : Desa Purwanegara, Negara Ratu, Lampung Utara



Nomor Registrasi : 064.VI.BUP.2013


(SIPB).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

NUR ARIF ARVIANA


Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : SRI APRIANI

Tempat, Tanggal Lahir : Kota Bumi, 09 April 1976

Alamat : Kp. Serupa Indah RT. 001/RW 001, Kecamatan

Pakuan Ratu, Kabupaten Way Kanan



Nomor Registrasi : 0919100/AMKEB.AKBID.NUS/IX/2014


(SIPB).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

SRI APRIANI

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : MAT SEKHONI

Tempat, Tanggal Lahir : Gedung Cahya Kuningan, 05 Februari 1993

Alamat : Gedung Cahya Kuningan, Kecamatan Ngambur,

Kabupaten Pesisir Barat

Jenis Kelamin : Laki-Laki


Nomor Registrasi : 073.024101.2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat

(SIPP).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

MAT SEKHONI


Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : HERRY KURNIAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 08 November 1987

Alamat : Desa Panggung Harjo, RT 03, Kecamatan Sewon,

Janganan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulusan : 21 Juni 2014

Nomor Registrasi : 01/877/STIKES-WH/NERS/VI/2014


(SIPP).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

HERRY KURNIAWAN


Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : MAULI SEPRINDA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 19 September 1991

Alamat : Jl. Tirta Sari No. 1 Way Kandis, Bandar Lampung


Tahun Lulusan : 13 Agustus 2014

Nomor Registrasi : 026/BD/024102/IX/2014


(SIPP).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

MAULI SEPRINDA

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)

Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : dr. NINA RUSWARA

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 19 September 1979

Alamat : Pisang Baru, Kecamatan Bumi Agung, Bahuga, Klinik

Asyifa


Tahun Lulusan : 24 April 2004

Nomor Registrasi : 0104.01.04.0682/5A/1688

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter

(SIPD).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

dr. NINA RUSWARA

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)

Kepada Yth


Kabupaten Way Kanan

Di-

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,


Nama Lengkap : dr. YUSUF MUSTOFA

Tempat, Tanggal Lahir : Kedaton, 07 Oktober 1976

Alamat : Jl. Masjid Raya, Baitul Huda, RT/RW.02/02,

Kampung Serupa Indah, Kecamatan Pakuan Ratu,

Kabupaten Way Kanan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Lulusan : 10 Maret 2006

Nomor Registrasi : 2115.96310122.0063.2006

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter

(SIPD).


a. Foto copy ijazah








Pemohon

dr. YUSUF MUSTOFA

Surat Permohonan Izin Praktik

Documents

Transcript of Surat Permohonan Izin Praktik