8/18/2019 Surat PERMOHONAN Izin Lingkungan

1/2

Tempat, tanggal bulan tahun

Nomor 

Lampiran

Perihal

:............

: ...........

: Permohonan Izin Lingkungan.

  Kepada :

Yth. Bupati Kulon Progo

  c.q. Kepala Kantor Lingkungan idup

  Kabupaten Kulon Progo  di !ate" .

Yang bertanda tangan di ba#ah ini :

$. Nama : ......................................................................

%. &lamat Peru"ahaan : ......................................................................

  ......................................................................

'. Bidang u"aha dan( : ......................................................................

atau kegiatan ......................................................................

). Loka"i Kegiatan : ......................................................................

  ......................................................................

*. Nomor Telpon Peru"ahaan : ......................................................................

+. !akil dari Peru"ahaan : .....................................................................

g dapat dihubungi

-alam rangka pelak"anaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada u"ahadan(atau kegiatan kami, maka ber"ama ini kami mengaukan permohonan Izin Lingkungan.

 &dapun "ebagai kelengkapan permohonan dapat dilampirkan data dan per"aratan "ebagaiberikut :

a. /oto cop Kartu Tanda Penduduk 0KTP1 pemohon

b. -okumen &mdal atau 2ormulir 3KL43PL5

c. -okumen pendirian 3"aha dan(atau Kegiatan 5 dan

d. -okumen pro2il 3"aha dan(atau Kegiatan.

Ber"ama dengan ini kami uga menampaikan pernataan "anggup untuk memenuhiketentuan peraturan perundangundangan ang berlaku -emikian ang dapat di"ampaikanagar menadikan perik"a dan untuk dapat dipertimbangkan "ebagaimana me"tina.

Pemohon,

.............Nama.............

...........6abatan............

MateraiRp. 6.000,-

8/18/2019 Surat PERMOHONAN Izin Lingkungan

2/2