SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Kepada Bidan PTT Kementerian Kesehatan RI

Cq. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Menkes RIDi –

Jakarta

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDRA FARAH NI’SA, Am.Keb.

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III / Kebidanan

Alamat : Jl. S. Sukowati RT/RW : 003/001

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan bapak, kiranya saya dapat diterima untuk menjadi

tenaga Bidan PTT untuk masa bakti 3 tahun di Kabupaten Muna Prov. Sulawesi Tenggara

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Raha, 27 Maret 2015

Yang Bermohon

INDRA FARAH NI’SA, Am.Keb.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMIYATI, A.Md.Keb.

Tempat dan Tanggal Lahir : Raha, 11 September 1991

Agama : Islam

Alamat : Jl. Abdul Kudus RT/RW : 001/002

No. HP 0878 4151 6384

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya bahwa saya :

Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah ataupun swasta dan bersedia bertugas di Desa

penugasan sesuai kriteria dan lama penugasan sebagaimana ditetapkan dalam keputusan Menteri

Kesehatan tentang pengangkatan bidan sebagai pegawai tidak tetap serta dalam keadaan sehat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari

terbukti pernyataan saya tidak benar

Raha, 27 Maret 2015

Yang Membuat

SUMIYATI, A.Md.Keb