Surat Perawatan Status Rsb
2
Kode Pos 69417 SURAT PERAWATAN No. Register : KAMAR / KELAS Nama Penderita : ……………………………………. Umur Penderita : Masuk Tgl. : Jam Agama : Keluar Tgl : Jam : Suku Bangsa : Pindah/dirujuk Ke : Tanggal : Jam : PEKERJAAN : Penderita Ayah / Ibu Suami / Isteri : : : Tempat Tinggal Kelurahan / Desa : : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda 4. Janda 5. Di bawah umur Kecamatan : Setuju dirawat (………………………………………..) No. HP Kabupaten / Kota : Dikirim Oleh : Dari Klinik / BPS Dari Dr. Praktek Dari Puskesmas RS. Lain : : : : Operator : dr………………….. Assisten Op : ……………………. Instrument Op : ……………………. Anestesi :
-
Upload
dustin-brown -
Category
Documents
-
view
6 -
download
2
description
SURAT PERAWATAN RSB ESTO EBHU
Transcript of Surat Perawatan Status Rsb
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
Kode Pos 69417SURAT PERAWATANNo. Register:KAMAR / KELAS
Nama Penderita:.
Umur Penderita:Masuk Tgl. : Jam
Agama:Keluar Tgl : Jam :
Suku Bangsa:Pindah/dirujuk Ke :
Tanggal :
Jam:
PEKERJAAN :
Penderita
Ayah / Ibu
Suami / Isteri:
:
:
Tempat Tinggal
Kelurahan / Desa
::1. Kawin2. Tidak Kawin 3. Duda
4. Janda5. Di bawah umur
Kecamatan :Setuju dirawat
(..)No. HP
Kabupaten / Kota:
Dikirim Oleh : Dari Klinik / BPS Dari Dr. Praktek
Dari Puskesmas
RS. Lain:
:
:
:Operator : dr..Assisten Op : . Instrument Op : .Anestesi : .Omloop : .
DIAGNOSA SEMENTARA :
1. Sembuh
2. Pulang Paksa
3. Diijinkan Pulang
4. Meninggal Dunia
Dokter yang Merawat
( Dr. )
