Mojokerto, 24 Desember 2015

No. : 01/AC/XII/2015Lamp : 1Hal : Pemberitahuan dan Undangan

KepadaYth. Bapak/Ibu Kepala SD/MI Adiwiyata Jatim Di Tempat

Salam Bumi,Dalam rangka menindak lanjuti kegiatan Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD dan MI di Jawa Timur, perlu kami sampaikan bahwa Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD dan MI akan melaksanakan kegiatan Adiwiyata Camp 2016, yang akan diselenggarakan pada:

Hari dan Tanggal : Jum’at-Minggu, 15-17 Januari 2016Waktu Check in : 12.00 (jum’at, 15 Januari 2016)Waktu Check out : 12.00 (Minggu, 17 Januari 2016)Tempat : Taruna Loka, Claket Pacet MojokertoAcara : Pelatihan untuk siswa dan pembina Sekolah Adiwiyata yang

dikemas dalam Adiwiyata Camp 2016Narasumber : Dinas BLH Jatim

TIM Outbound Forum Adiwiyata JATIMPeserta : Setiap sekolah mengirimkan 10 siswa ( 5 Pa dan 5 Pi) dengan

2 guru pendamping ( 1 Pa dan 1 Pi)Kontribusi Peserta : Biaya dihitung berdasarkan jumlah siswa (Rp. 150,000/siswa)

Bagi sekolah yang belum tergabung dalam forum adiwiyata akan dikenakan biaya yang berbeda (Rp. 200.000/siswa)

Demikian pemberitahuan dan undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Salam Bumi

Mengetahui,Ketua Forum Adiwiyata SD dan MI

JATIM

AGUS ANANG FATONI, S.Pd

Ketua PanitiaAdiwiyata Camp 2016

GEORGE SUPRAPTO, S.Pd.NIP. 19670410 199308 1 001

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ....................................................................................................Nama Lembaga : SD/MI .........................................................................................Alamat Lembaga : ....................................................................................................

....................................................................................................Email : ...................................................................................................No. Telp : ................................................... HP. .........................................

Berikut kami sampaikan peserta Adiwiyata Camp2016Nama Pembina 1 (Pa) : ..........................................................................................Nama Pembina 2 (Pi) : ..........................................................................................

Nama-nama siswa putra:No Nama Siswa Kelas

1.2.3.4.5.

Nama-nama siswa putri:No Nama Siswa Kelas

1.2.3.4.5.

Dengan ini mendaftarkan sekolah kami dalam kegiatan Adiwiyata Camp2016

Penanggung JawabKepala SD/MI .....................................................................................................................

( ....................................................................)

Formulir Pendaftaran dapat diemail ke: forum.adiwiyata@gmail.comMohon konfirmasi bila sudah meng-email form ini ke Agus AF(08993366888)

Daftar barang/perlengkapan yang harus dibawa oleh masing masing peserta:

1. Kaos Olah raga sekolah masing-masing2. Baju Ganti untuk 3 hari3. Perlengkapan makan ( Piring, Sendok dan Botol Minum)4. Sepatu dan sandal5. Peralatan Ibadah6. Sleeping bag/selimut7. Matras/Tikar8. Obat-obatan pribadi9. Jas Hujan10. Senter11. Alat Tulis12. Kuas lukis ukuran 2, 8, dan 12

RUNDOWN ADIWIYATA CAMP 2016SEKOLAH ADIWIYATA JAWA TIMUR

HARI WAKTU KEGIATAN PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

Jum'at, 15 Januari 2016

13.00 - 14.00 Regestrasi peserta Panitia

14.00 - 15.00 Pembagian Tenda Panitia 15.00 - 16.00 Sholat Ashar 16.00 - 17.00 Upacara Pembukaan Sie Upacara

17.00 - 19.00 Istirahat sholat, berdo'a

dan makanSie Konsumsi

19.00 - 21.00 Malam keakraban

Dinamika KelompokSie Kegiatan

21.00 - 04.00 Sleeping beauty Mandiri Sabtu, 16 Januari 2016

04.00 - 05.00 Sholat Subuh

Do'a Pagi 05.00 - 06.00 Senam Pagi Sie Kegiatan 06.00 - 07.30 Mandi dan Sarapan Pagi Sie Konsumsi

07.30 - 09.00 Outbound 1 Sie Kegiatan

Untuk Pembina/pendamping:Workshop menyusun perangkat pembelajaran berbasis lingkungan

09.00 - 09.30 Tea Break Sie Konsumsi 09.30 - 11.30 Outbound 2 Sie Kegiatan

11.30 - 13.00 Istirahat sholat, berdo'a dan makan Sie Konsumsi

13.00 - 14.30

Outbound 3Membuat tali/dadung daribahan pelepah pisang dan membuat makram tali gantungan pot bunga

Sie Kegiatan

Untuk Pembina/pendamping:Workshop membuat media pembelajaran dari bahan alam

14.30 - 15.15 tea Break dan sholat Ashar Sie Konsumsi

15.15 - 16.30 Membuat Poster Lingkungan Sie Kegiatan

Untuk Pembina/pendampingWhorkshop Pendokumentasian kegiatan

16.30 - 19.00 Istirahat sholat, berdo'a dan makan

19.00 - 20.00 Eco Cinema, diskusi dan

membuat karanganSie Kegiatan

20.00 – 20.30 Persiapan Kelompok

20.30 – 22.00 Penampilan kelompok

22.00 - 04.00 Sleeping beauty Mandiri Minggu, 17 Januari 2016

04.00 - 05.00 Sholat Subuh

Do'a Pagi 05.00 - 06.00 Aksi Bersih Lokasi Sie Kegiatan 06.00 - 07.30 Mandi dan Sarapan Pagi Sie Konsumsi

07.30 - 11.30 Penutupan Sie Upacara

Pengumuman tentang pemenang lomba.

- Kegiatan- Poster- Mengarang- Yel yel- Putra putri

lingkungan