Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No tlp yang dapat dihubungi :

Alamat persil yang diajukan untuk SR :

No KTP/KSK :

Menyatakan berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah (SR) yang

dikelola BPSPAMS

desa..kecamatankabupaten..Propinsi..

Dan saya bersedia :

1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan

BP-SPAMS

2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta

ketentuan iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah

3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter

4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

, .20

Menyetujui BP-SPAMS Yang berminat

(.)Ketua

(.)Nama Peminat

SURAT PERNYATAAN

MINAT SAMBUNGAN RUMAH