Surat Keterangan Layak Terbang
2
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr.Dina Frida Sp.A Alamat : RSUD dr.Soedarso Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini : Nama : An. Yeni Tempat/tanggal lahir :13-09-2008 Umur :5 tahun Alamat :desa Sempalai Sebedang, Kec. Sebawi, Kab. Sambas Telp. : Diagnosa : Neuroblastoma/ leukemia limfoblastik akut Tanggal/flight berangkat : Yang memerlukan pengangkutan udara dari Pontianak ke Jakarta. a. Tidak menderita penyakit menular atau gila. b. Dapat menempuh perjalanan, dengan pesawat udara tanpa mengganggu kondisi pasien. c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain. d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan pesawat udara.
Transcript of Surat Keterangan Layak Terbang
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Dina Frida Sp.A
Alamat : RSUD dr.Soedarso
Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini :
Nama : An. Yeni
Tempat/tanggal lahir :13-09-2008
Umur :5 tahun
Alamat :desa Sempalai Sebedang, Kec. Sebawi,
Kab. Sambas
Telp. :
Diagnosa : Neuroblastoma/ leukemia limfoblastik akut
Tanggal/flight berangkat :
Yang memerlukan pengangkutan udara dari Pontianak ke Jakarta.
a. Tidak menderita penyakit menular atau gila.
b. Dapat menempuh perjalanan, dengan pesawat udara tanpa mengganggu
kondisi pasien.
c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan
pesawat udara.
e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
disiapkan/disediakan oleh pasien.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.
Pontianak, September 2013
(dr.Dina Frida Sp.A)
