P O L R I D A E R A H M E T R O J A Y A D I R E K T O R A T I N T E L I J E N K E A M A N A N

J a l a n J e n d e r a l S u d i r m a n 5 5 , J a k a r t a 1 2 1 9 0

Nomor: 09-0618802

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD

N o m o r : S K C K / Y A N M A S / 2 H S O I I V / 2 0 1 6 / D I T I N T E L K A M D i t e r a n g k a n b e r s a m a i n i b a h w a This is to certify that: N a m a Name J e n i s K e l a m i n Sex K e b a n q s a a n Nationality A g a m a Religion T e m p a t d a n t g l l a h i r Place and date of birth T e m p a t t i n g g a l s e k a r a n g Current address

P e k e r j a a n Occupation N o m o r K a r t u T a n d a P e n d u d u k Citizens card number N o m o r P a s p o r / K I T A S / K I T A P * Passport/KITAS/KITAP number R u m u s s i d i k i a r i Fingerprints Formula

W A H I D I N H A L I M

L A K I - L A K I

I N D O N E S I A

I S L A M

T A N G E R A N G , 1 4 A G U S T U S 1 9 5 4

J L H . D J I R A N N O . 1 R T . 0 0 2 / 0 0 1 K E L . P I N A N G

K E C . P I N A N G K O T A T A N G E R A N G

A N G G O T A D P R R I

3 6 7 1 1 1 1 4 0 8 5 4 0 0 0 1

: 1 9 I 3 2 W I M O 1 7 M 2 6 W I O I

S e t e l a h d i a d a k a n p e n e l i t i a n h i n g q a s a a t d i k e l u a r k a n s u r a t k e t e r a n q a n i n i y a n q d i d a s a r k a n k e p a d a As of screening through the issue hereof by

C a t a t a n K e p o l i s i a n v a n g a d a

virtue of.

Existing Police record

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keteriibatan dalam keqiatan kriminal apapun the bearer hereof proves not to b e involved in any criminal cases

s e l a m a i a b e r a d a d i I n d o n e s i a d a r i during his/her stay in Indonesia from s a m p a i d e n g a n to

: 1 4 A G U S T U S 1 9 5 4

: 1 4 A P R I L 2 0 1 6

U n t u k k e p e r l u a n / m e n u i u * For the purpose B e r l a k u d a r i t a n q g a l Valid from S a m p a i d e n g a n To

K e t e r a n q a n i n i d i b e r i k a n b e r h u b u n g a n d e n g a n p e r m o h o n a n This certificate is issued at the request to the applicant

: A D M I N I S T R A S I P E N D A F T A R A N C A L O N G U B E R N U R B A N T E N

Apabila dikemudian hari vbs tertibat keiahatan/ pelanqqaran. S K C K dinvatakan tidak berlaku. if the future is concerned involved in the crime/ violations, SKCK

•declared invalid.

1 4 A P R I L 2 0 1 6

1 4 O K T O B E R 2 0 1 6

D i k e l u a r k a n d i Issued in P a d a t a n g g a l

: J A K A R T A

: 1 4 A P R I L 2 0 1 6

TELKAM POLDA METRO JAYA

Drs. MAMAT SURAHMAT K O M I S A R I S B E S A R P O L I S I N R P 6 4 0 8 0 8 2 6

*) coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BANTEN

Jalan Svech Nawawi Al Bantani 76, Seranq 42121 N o m o r : 2 7 - 1 0 6 1 5 3

Nomor

Diterangkan bersama ini bahwa : T h i s i s t o c e r t i f y t h a t N a m a N a m e Jenis Kelamin S e x Kebangsaan N a t i o n a l i t y Agama R e l i g i o n Tempat dan tgl lahir P l a c e a n d d a t e o f b i r t h Tempat Tinggal sekarang

- C u r r e n t A d d r e s s

Pekerjaan O c c u p a t i o n Nomor Kartu Tanda Penduduk C i t i z e n s C a r d N u m b e r Nomor Pasport/KITAS/KITAP

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD

SKCK/YANMAS/398/IX/2016/Ditintelkam

H . A N D I K A H A Z R U M Y , S . S o s . , M . A p

L A K I - L A K I

I N D O N E S I A

I S L A M

B A N D U N G , 1 6 D E S E M B E R 1 9 8 5

J L . B H A Y A N G K A R A N O . 5 1 R T . 0 0 4 R W . 0 0 9 K E L . C I P O C O K J A Y A K E C . C I P O C O K J A Y A K O T A S E R A N G

A N G G O T A D P R - R I

3 6 7 3 0 5 1 6 1 2 8 5 0 0 0 2

P a s p o r Rumus sidik jari

N u m b e r 1 1 0 9 U O O O 1 2

F i n g e r p r i n t s f o r m u l a S e t e l a h d i a d a k a n p e n e l i t i a n h i n g q a s a a t i n i d i k e l u a r k a r

_ 1 7 U I O O l S u r a t K e t e r a n q a n i n i y a n q d i d a s a r k a n k e p a d a

A s o f s c r e e n i n g t h o u g h t h e i s s u e h e r e o f b y < / i r t u e o f :

Catatan Kepolisian y a n g ada E x i s t i n g P o l i c e r e c o r d

Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam keqiatan kriminal apapun T h e b e a r e r h e r e o f p r o v e s n o t t o b e i n v o l v e d i n a n y c r i m i n a l c a s e s

Selama ia berada di Indonesia dari . 1 6 D E S E M B E R 1 9 8 5 D u r i n g h i s / h e r s t a y i n I n d o n e s i a f r o m Sampai denqan 2 0 S E P T E M B E R 2 0 1 6 T o

Keterangan ini diberikan sehubungan dengan permohonan T h i s c e r t i f i c a t e i s i s s u e d a t t h e r e q u e s t t o t h e a p p l i c a n t

Untuk keperluan/menuju F o r t h e p u r p o s e Berlaku dari tanggal V a l i d f r o m Sampai dengan T o

Apabila dikemudian hari vbs terlibat keiahatan/ pelanggaran. SKCK ini dinvatakan tidak berlaku. if the future is concerned involved in the crime/ violations. SKCK is declared Invalid.

*) coret yang tidak perlu

P E R S Y A R A T A N C A L O N W A K I L G U B E R N U R B A N T E N

2 0 S E P T E M B E R 2 0 1 6

2 0 M A R E T 2 0 1 7

Dikeluarkan di S E R A N G I s s u e d i n Pada tanggal 2 0 S E P T E M B E R 2 0 1 6

^ t f i P A L A KEPOLISIAN DAERAH BANTEN TUR fNTELIJEN KEAMANAN

WIDONI FEDRI. S.H.. S.I.K. KOMISARIS BESARPOLISI NRP 68100403

AH V^/'