2018 Yth. Sdr. Bupati Situbondo -...
Transcript of 2018 Yth. Sdr. Bupati Situbondo -...
CONTOH SURAT LAMARAN
Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani
………..,……………….......... 2018
Kepada
Yth. Sdr. Bupati Situbondo
Di –
Situbondo
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Kartu Peserta Ujian :
Alamat Domisili :
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan
kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
2. Fotocopy Transkip Nilai Ijazah yang dilegalisir (yang digunakan saat melamar);
3. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai);
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bagi Tenaga Kesehatan);
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat Pernyataan 5 Point;
7. Surat Pernyataan 6 Point;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian
Daerah;
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;
10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah;
11. Surat Keterangan tidak Mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor,
dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;
12. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah 5 lembar dan 3x4 berlatar belakang hitam putih dan
berwarna 10 lembar;
13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / surat keterangan telah melakukan
perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
Demikian Surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.
Hormat saya
Ditandatangi
(……….……..……..)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……….,…............... 2018
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(…………………….………………..)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Ea, seia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil Negara;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal
CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari pemerintah Kabupaten Situbondo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;
6. Sekuruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……….,…...................... 2018
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(……………………………………………..)
ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2 Nama *)
3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir *)
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin *)
6 Agama/ Aliran Kepercayaan
7 Status Perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Telepon/ Handphone
10
Alamat
Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
11
Keterangan
badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12 Kegemaran ( Hobby )
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
Pas photo
3x4
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No. Tingkat Nama Sekolah/
Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/ IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal
Pejabat
Penandatang
an
Depan Belakang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D I
5 D II
6 D III/
AKADEMI
7 D IV
8 S 1
9 S 2
10 S 3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13
Profesi
..................
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No Nama Kursus/ Latihan LAMANYA
Nomor Tempat Institusi
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 2 3 4 5 6 7
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
No
Instansi/
Perusahaan
Jabatan
Masa Kerja
Gaji Pokok
SURAT KEPUTUSAN
Nomor Tanggal
Pejabat
Penandat
angan
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO Nama Bintang/ Lencana
Penghargaan
Surat Keputusan Tahun
Perolehan
Nama Negara/Instansi
yang memberikan Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
No N I K N I P** Nama
Tempat,
Tanggal
Lahir
Pekerjaan
/ Posisi
Jabatan
Perusah
aan/
Institusi
Status
Perkawin
an
Akte
Nikah/
Akte
Cerai
Tanggal
meikah/
cerai/
meningg
al
Status
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Anak
No N I K N I P** Nama Tempat,
Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi
Jabatan
Perusaha
an/
Institusi
Status
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Orang Tua Kandung
No N I K N I P** Nama Tempat,
Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi
Jabatan
Perusaha
an/
Institusi
Status
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Saudara Kandung
No N I K N I P** Nama Tempat,
Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi
Jabatan
Perusaha
an/
Institusi
Status
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Bapak/ Ibu Mertua
NO N I K N I P** Nama Tempat,
Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi
Jabatan
Perusaha
an/
Institusi
Status
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja
Tempat Peminmpin
Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 2 3 4 5 6 7
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN
No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 2 3 4 5
1
SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
2
SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS
NAPZA
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.
Situbondo, ................................
Yang membuat
(....................................................)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS
Materai
Rp. 6000,-
Untuk Panitia
Nama :
Formasi :
Pendidikan :
Nomor Peserta :
DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS
NO Berkas Keterangan Catatan
Ada Tidak
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Situbondo
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (pendidikan saat melamar CPNS)
3. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir (pendidikan saat melamar CPNS)
4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi yang dilegalisir
5. Fotocopy Sertifikat pendidikan (bagi guru yang memiliki dan dilegalisir)
6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (Tenaga Kesehatan)
7. Daftar Riwayat Hidup (Sudah ditempel Foto ukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)
8. Surat Pernyataan 5 Poin
9. Surat Pernyataan 6 Poin
10. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
11. Surat keterangan sehat jasmani dari instansi pemerintah
12. Surat keterangan sehat rohani dari instansi pemerintah
13. Surat keterangan bebas narkoba dan hasil uji laboratorium dari instansi pemerintah
14. Pas foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)
15. Pas foto ukuran 3x4 hitam putih (10 lembar)
16. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)/surat keterangan telah melakukan perekaman e-KTP
17. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CD dan diberi identitas
Hormat saya,
Ditandatangi
(……….……..……..)