KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

RESORT KOTA BESAR SURABAYA Jalan Sikatan No. 1, Krembangan - Surabaya

Nomor: 13-0096953 - -

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD

Nomor : SKCK/Y ANMAS/011907 / IX I 2020 /Sat Intel Kam

PRIA

ISLAM

INDONESIA

SURABAYA, 08 JUNI 1965

JL. NGAGEL MUL YO 8 I 18 RT007 RW004 KEL. NGAGELREJO KEG. WONOKROMO SURABAYA WIRASWASTA

IR. ARMUJI, ARCH

Diterangkan bersama ini bahwa : This is to certify that: Nama Name Jenis Kelamin Sex Kebangsaan Nationality Agama Religion Tempat dan tgl lahir Place and date of birth Tempat tinggal sekarang Present address Pekerjaan Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk Citizens card number Nomor Paspor/KIT AS/KIT AP* Passport/KITASIKITAP number Rumus sidik jari 17 L 9R 000 11 Fingerprints Formula S 1 U IOI Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada : As of screening through the issue hereof by virtue of: Catatan Kepolisian yang ada Existing Police record

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di Indonesia dari : 08 JUNI 1965 during his/her stay in Indonesia from

sampai dengan : 03 SEPTEMBER 2020 until

Untuk keperluan/menuju* For the purpose

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant

PERSYARATAN GALON WAKIL WALIKOTA SURABAYA

Berlaku dari tanggal Valid from

03 SEPTEMBER 2020

Sampai dengan until

03 MARET 2021

Dikeluarkan di Issued in Pada tanggal On

:SURABAYA

: 03 SEPTEMBER 2020

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan terlibat kejahatan I pelanggaran, SKCK ini dinyatakan tidak bef&alw.. If the future is concerned involved in the crime/ violations, SKCK is declared tnvalid: : . . . . . . . . . .

*)coret yang tidak diperlukan

SURABAYA LIJEN KEAMANAN

S.I.K OLISI NRP 78121238