7/24/2019 Surat Kebenaran Menyertai Perkhemahan Pbb 2015

1/3

SEKOLAH KEBANGSAAN KOTA WARISANPERSIARAN WARISAN PERMAI KOTA WARISAN

43900 SEPANGSELANGOR.

SURAT KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ......................................No Kad Pengenalan: .................................................Beralamat..........................................

No. Telefon mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama pelajar : .............................

TahunTingkatan : ....... No. Kad PengenalanSijil !ahir: ..............

Sekolah : ......

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis kepada anak saya jagaan saya untuk menyertai"

Nama Program : Program Perkhemahan Badan Beruniorm SKKW !"#$Tarikh : ## hingga #% Se&'em(er !"#$Tem&a' : Padang Bo)a Se&ak Skk*An+uran : Uni' Ko Kuriku)um

Ke)o)aan : Sek Ke(ang,aan Ko'a Wari,an-Se&ang

#. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberikan perhatian sewajarnya oleh $uru Pegawai %rusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak jagaan saya terganggu dalam masa latihan akti&iti atau perjalanan semasa program' maka saya dengan sepenuh hati membenarkan $uru Pegawai %rusetiamenguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

(. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas )*) T+*)K )*), menghidapi penyakitberjangkitkronik,:

Nyatakan -jika ada .(*potong yang tidak berkenaan)

/. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas )da Perlindungan +nsuran Takaful.

Tarikh: . Tanda tangan +bu bapaPenjaga0aris : ..

PEN.AKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya' segala keterangan di atas adalah benar

Tarikh : .. Tanda tangan Saksi :

Nama : .............

No. Kad Pengenalan : .................

*isahkan oleh Pengetua$uru Besar 1 2op 3asmi : ..

* potong yang tidak berkenaan

7/24/2019 Surat Kebenaran Menyertai Perkhemahan Pbb 2015

2/3

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID9SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

KURSUS KENAIKAN PANGKAT SARJAN / STAF SARJAN (M)PERKHEMAHAN TKRS (R)

TEMPAT AKTIVITI SAM BDR BARU SALAK TINGGI

PERINGKAT AKTIVITI DAERAH SEPANG

TARIKH MULA 3 SEPTEMBER 0!4 TARIKH AKHIR " SEPTEMBER 0!4

NAMA PENUH MURID

JANTINAKETURUNA

NAGAMA

NO. K.P/SBNO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan

dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN#

Pernahkah anda menerma m!n"a" #erhada$ Te#an!" %Tandakan& 'a Tdak

Jka $ernah( ")a n*a#akan #arkh #erakhr anda menerma m!n"a".

SILA TANDAKAN ( $ ) JIKA %YA% DAN ( & ) JIKA %TIDAK% DI PETAK YANG BERKENAAN

Pernah Penn+ a#a! "ak# ke$a)a *an+ #er!k, Pernah d)ak!kan $em-edahan $ada #!-!h

Pernah -erma"a)ah $ernaa"an a#a! a"ma, Pernah mem$!n*a "ak# "aan %e$)e$"*&

A)ahan $ada -"a( !-a#an a#a! ar )a!#, Pernah a)am Da-e#e" a#a! #ekanan darah #n++Pernah a)am ke0ederaan $ada #!)an+, Pernah ma-!k )a!# a#a! $er+erakan

Pernah a)am "ak# 1an#!n+, Pernah a)am ma"a)ah -!ah $n++an+

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERIN'I JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masaalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tan+an Pe"er#a .............................. D"ahkan 2)eh 3

Nama % & 42$ Pen+e#!a/G!r! Be"ar 3

7/24/2019 Surat Kebenaran Menyertai Perkhemahan Pbb 2015

3/3