8/11/2019 Surat Ijin Orang Tua Dan Formulir

1/2

Form DKR_Tmy A/13.22.06

FORMULIR CALON DEWAN KERJA RANTING TEMAYANG

MASA BHAKTI TAHUN 2014 - 2017

Kwartir Cabang BOJONEGORO Kwartir Ranting TEMAYANG Nama Lengkap Jenis Kelamin L / P *) Tempat Lahir Tgl, Bln, Tahun

Pas PhotoPramuka 3x4

Agama Gol.Darah: NTA: Alamat Rumah Rt: Rw:

Desa: Kec: Kota/Kab: Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone. Nama Orang Tua

Pekerjaan Alamat Rumah Rt: Rw:

Desa: Kec: Kota/Kab: Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone.

PENDIDIKAN FORMAL Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan

SD SMP

SMA PERGURUAN TINGGI

KEPRAMUKAAN Bantara Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK: Laksana Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK: Pandega Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan: 2. Epillepsi Ya Tidak Keterangan: 3. Jantung Ya Tidak Keterangan: 4. Paru - paru Ya Tidak Keterangan: 5. Alergi Ya Tidak Keterangan: 6. Lain - lain Ya Tidak Keterangan:

Orang Tua / Wali Peserta

............................................... ................................................. Catatan: ~ Pengisian data menggunakan huruf BALOK *) Coret yang tidak perlu

~ No. HP wajib di isi

8/11/2019 Surat Ijin Orang Tua Dan Formulir

2/2

Form DKR_Tmy A/13.22.06

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ........................................................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................................................

...............................................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................................................

No. HP *) : ...

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : ............................................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................................

. ............................................................................................................................

Pendidikan : ............................................................................................................................................

No. HP *) : ...

Dengan ini menyatakan memberikan ijin kepada anak saya untuk menjadi anggota Dewan Kerja Ranting

Temayang Masa Bhakti 2014-2017, dalam pendaftaran anggota baru yang dilaksanakan, dan akan

memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh Dewan Kerja.

Demikian surat ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................................, ............................... 2014

Orang tua/wali

.. ............................................

*) Harus di isi