SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTRI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ....................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................

Pekerjaan : ....................................................

HP / Telp : ....................................................

Alamat : ....................................................

....................................................

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Adalah benar sebagai orang tua / wali / suami / istri *) dari

Nama : ....................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ....................................................

Pekerjaan : ....................................................

HP / Telp : ....................................................

Alamat : ....................................................

....................................................

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

dan saya sebagai PIHAK I mengijinkan agar PIHAK II mengajukan Beasiswa Kuliah

Diploma III (D-III) Akuntansi kepada YAYASAN PEDULI PENDIDIKAN LATIEF

FOUNDATION, yang beralamat di SME TOWER lantai 10. Jalan Gatot Subroto Kay.

94, Jakarta, untuk membiayai pendidikan PIHAK II di jenjang Diploma III (D-III ). Dan

saya sebagai PIHAK I juga ikut bertanggungjawab penuh dalam rangka pengembalian

Dana Beasiswa Kuliah tersebut secara TUNAI sesuai dengan biaya yang dikeluarkan oleh

Pihak LATIEF FOUNDATION, Apabila PIHAK II berhenti dan tidak menyelesaikan

Kuliah sesuai dengan batas yang telah ditentukan.

Demikian Surat ijin ini dibuat semoga dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

……………………………….. Mengetahui

PIHAK II

PIHAK I

(…………………………………..) (…………………………………..) *) Coret yang tidak perlu