Surat Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTORUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. Dr. SOEKANDARJalan Hayam Wuruk 25 (0321) 591591 Fax. (0321) 590860MOJOSARI - MOJOKERTO

Mojokerto, 11 September 2013KepadaYth : Kepala Dinas Sosial Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/ /416-211/2013Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan surat keterangan

Menindaklanjuti surat dari Kepala Desa Randubango perihal permohonan pembebasan biaya perawatan dan pengobatan atas:Nama:Mr. XUmur: 50 tahunAlamat:Tidak diketahuiuntuk dibuatkan surat keterangan agar penderita tersebut dapat dikategorikan sebagai penderita Jamkesmas guna pengajuan klaim.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof.dr.Soekandar Kabupaten Mojokertodr. SUJATMIKO, MM.MMRPembina Tk. INIP. 19630908 199603 1 002

Nomor: 445/./416-211/2014Sifat: BiasaLampiran: -Perihal: Permohonan Bantuan Tenaga Dokter Spesialis Jantung Mojokerto, 7 Maret 2014KepadaYth : Direktur RSUD RA. Basoeni Jl. Raya Gedeg No. 17 Di MOJOKERTO

Menindaklanjuti surat Saudara nomor 445/22/416-212/2014 tanggal 2 Februari 2014 perihal permohonan Bantuan Tenaga Dokter Spesialis Jantung, perlu kami sampaikan bahwa karena kondisi kesehatan yang bersangkutan serta beban pelayanan yang semakin tinggi di RSUD Prof. Dr. Soekandar maka untuk sementara belum bisa menugaskan dr. Gembong Witjaksono, SpJP di RSUD RA Basoeni. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoDr. SUJATMIKO, MMPembina Tk. INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 5 Maret 2012KepadaNomer: ./......./416-211/2012 Yth. Direktur RSUD.R.A BASOENILampiran: - Kabupaten MojokertoSifat: Penting diPerihal: Permintaan Bantuan Tenaga Mojokerto Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan

Dalam rangka memenuhi kebutuhan Masyarakat akan tenaga Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan di RSUD Prof.DR Soekandar Kab.Mojokerto dikarenakan dr.M.N. Akbar, SpOG akan melaksanakan ibadah Umroh dan dr. Andaryono, SpOG sedang sakit, maka kami mohon bantuan kepada Saudara Direktur RSUD RA Basaoeni untuk menugaskan Dr. Heru Setyadi, SpOG ke RSUD Prof.DR Soekandar Kab.Mojokerto mulai tanggal 7 Maret sampai dengan 15 Maret 2012.Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof.DR.Soekandar Kabupaten Mojokerto

Dr. H.SUJATMIKO, MM Pembina NIP 19630908 199603 1 002

TembusanBKPP Kab.Mojokerto

Mojokerto, 30 Juli 2012KepadaYth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Jl. R.A. Basuni No. 4 Di MOJOKERTO

Nomor: 445/./416-211/2012Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Balasan permohonan OJT untuk Tim PMTCT RSUD Prof. dr. Soekandar Kab. Mojokerto

Menindaklanjuti surat Saudara nomor 445/2298/416-103.A/2012 tanggal 13 Juli 2012 perihal permohonan OJT untuk Tim PMTCT RSUD Prof. dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, perlu kami informasikan bahwa :1. RSUD Prof. dr. Soekandar belum memiliki Tim PMTCT2. Petugas yang telah mendapatkan pelatihan PMTCT hanya 1 orang SpOG. Mengingat adanya keterbatasan tersebut, kami membutuhkan persiapan dan kesiapan yang lebih komprehensif untuk dapat terlaksananya penanganan dimaksud. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof.dr.Soekandar Kabupaten Mojokertodr. SUJATMIKO, MMPembina Tingkat INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 19 September 2013KepadaYth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/./416-211/2013Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Pemberlakuan SPM di RSUD Prof. DR. Soekandar Kab. Mojokerto

Dalam rangka memberikan kemudahan dan kelancaran pelayanan terhadap pasien yang dijamin dengan SPM (Surat Pernyataan Miskin), diinformasikan bahwa Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) di RSUD Prof. DR. Soekandar, dalam melakukan entry pasien, hanya bisa dikategorikan sebagai:1. Pasien SPM yang dijamin dari awal masuk RS, hal ini berlaku bagi pasien yang telah memiliki SPM. 2. Pasien SPM yang dijamin sejak SPM diserahkan ke RS, hal ini berlaku bagi pasien yang baru mengajukan SPM, dimana SPM yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan berlaku terhitung mulai tanggal penyerahan SPM kepada petugas RS. Dalam hal ini pasien diharuskan membayar tagihan sejak pasien masuk RS sampai dengan tanggal diserahkannya SPM kepada petugas RS. Permasalahan banyak terjadi dan ditimbulkan pada point ke 2, antara lain :1. Komplain dari anggota masyarakat, LSM, PERS bahkan intervensi dari anggota dewan ketika pasien diharuskan membayar tagihan atas pelayanan yang telah diterima.2. Waktu pengurusan SPM yang relatif cukup lama mulai dari perangkat desa hingga survei yang harus dilakukan sampai terbitnya SPM.3. Kendala hari libur sabtu minggu, libur nasional, libur bersama yang terkadang berturut-turut semakin memperlambat penerbitan SPM yang sangat dibutuhkan masyarakat yang berobat ke RS sehingga beban biaya yang ditanggungpun semakin besar.Mengingat dampak yang cukup berat dan besar khususnya bagi Rumah Sakit yang menjadi pelaksana pelayanan kesehatan, dimohon kebijakan dan kerjasamanya agar penerbitan tanggal SPM mengacu pada salah satu dari hal tersebut diatas (disesuaikan dengan tanggal masuk RS) atau bila tanggal penerbitan SPM tidak dapat mundur, agar petugas saat menyerahkan SPM memberikan informasi kepada keluarga pasien khususnya konsekuensi yang akan terjadi dan harus dihadapi (bahwa pasien harus membayar tagihan atas pelayanan yang telah diberikan/selama perawatan sebelum diterbitkannya SPM sehingga pasien dapat mempersiapkan diri baik secara mental maupun finansialnya dan tidak timbul permasalahan di kemudian hari.Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. DR. Soekandar Kabupaten Mojokertodr. SUJATMIKO, MMPembina Tingkat INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 18 Desember 2013KepadaYth : Kepala Badan PP dan KB Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/../416-211/2013Sifat: PentingLampiran: 1 lembarPerihal: Pengajuan Alkon

Dalam rangka ikut serta dalam mempercepat pencapaian MDGs di Kabupaten Mojokerto melalui pelayanan KB paska plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, maka dengan ini kami mengajukan permohonan alat kontrasepsi dan bahan habis pakai sebagaimana terlampir.Demikian atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

a/n. Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoWakil Direktur Pelayanandr. Djalu Naskutub, MMRNIP. 19660722 200112 1 001

BERITA ACARA PEMERIKSAANPada hari Jumat tanggal Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di poli bedah umum RSUD Pros, Dr Soekandar telah terjadi tindak pelanggaran disiplin Pegawai Negeri Sipil yang dilakukan oleh:

Nama: dr. Agoeng Supriyadi, SpBUNIP: 19711103 200901 1 001Unit Kerja: Poli Bedah Umum RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto

Dengan kronologis kejadian sebagai berikut:1. Bidang Pelayanan Medis mengeluarkan Nota Dinas No. 445/382/416-211/2013 tertanggal 7 Februari 2013 perihal: tindak lanjut hasil pemeriksaan inspektorat kabupaten Mojokerto.2. Nota Dinas tersebut diedarkan ke seluruh poli spesialis pada hari Jumat tanggal 8 Februari 2013 pukul 09.00 WIB. Pada jam tersebut surat diserahkan dan diterima oleh 5 orang dokter spesialis (5 poli dari 16 poli) yang sudah datang dan memberikan pelayanan.3. Surat diedarkan kembali pukul 11.00 WIB kepada 11 dokter spesialis .4. Di poli bedah umum surat diserahkan kepada dr. Agoeng Supriyadi, SpBU. Surat dibaca, dan yang bersangkutan mengatakan bahwa pada pukul 09.00 status belum tersedia. Kemudian yang bersangkutan merobek, meremas surat dan membuangnya ke tempat sampah (barang bukti terlampir).5. Pada saat kejadian disaksikan oleh:1. Pembawa surat (staf bidang pelayanan medis)2. Perawat poli bedah umum (Endah Dwi Astuti)3. Pasien (3-4 orang)6. Atas kejadian tersebut, kepala bidang Pelayanan Medis melakukan koordinasi dengan Kepala Bagian Umum, melaporkan kepada Wakil Direktur Pelayanan dan Direktur untuk mengambil langkah-langkah, yaitu:1. Sesuai PP No. 53 tahun 2010, Perka BKN No. 21 tahun 2010 tentang disiplin Pegawai Negeri Sipil. Memanggil secara tertulis untuk dilakukan pemeriksaan kepada sdr, dr. Agoeng Supriyadi, SpBU yang dilakukan pada:Hari: SelasaTanggal: 12 Februari 2013Tempat: Ruang bidang pelayanan medis RSUD Prof. Dr. Soekandar lantai II

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:1. 2. .

3. ..

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun, guna menjadi catatan dan pertimbangan.

Yang memeriksaAtasan langsungdr. Rini SetyowatiNIP. 19740306 200212 2 006

Yang diperiksadr. Agoeng Supriyadi, SpBUNIP. 19711103 200901 1 001

MengetahuiKabid pelayanan MedisDrg. Wisnu Triharso MMKesNIP. 19691114 200212 1 002

2.

Mojokerto, 25 April 2013KepadaYth : Kepala Badan PP dan KB Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/./416-211/2013Sifat: PentingLampiran: 1 lembarPerihal: Permohonan bantuan alat kesehatan dan prasarana

Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan PP dan KB Kab. Mojokerto Nomor 800/219/416-205/2013, tanggal 26 Maret 2013, perihal lomba KB PP dan PK Rumah Sakit Tipe A,B, dan C atau setara tingkat Nasional.Dalam rangka ikut serta dalam Lomba KB PP dan PK Rumah Sakit Tipe B, untuk memenuhi kelengkapan aspek penilaian, dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan alat kesehatan dan prasarana sebagaimana terlampir.Demikian atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

Plh. Direktur RSUD Prof. dr. Soekandar Kabupaten MojokertoDr. Djalu NaskutubNIP. 19660722 200112 1 001

Mojokerto, 30 Mei 2013KepadaYth: Kepala Cabang PT. JAMSOSTEK Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/../416-211/2013Sifat: PentingLampiran: 2 lembarPerihal: Tarif Paket Trauma Center

Berdasarkan kesepakatan antara RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto dengan PT. JAMSOSTEK maka dengan ini disampaikan Tarif Paket Trauma Center RSUD Prof. Dr. Soekandar Tahun 2013.Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 1 Juni 2013KepadaYth : Direktur RSU Dr. Soetomo Jln. Mayjen Moestopo 8a Di SURABAYA Nomor: 445/............./416-211/2013Sifat: SegeraLampiran: -Perihal: Bantuan dan Kerjasama Dokter Spesialis Urologi

Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan sebagai rumah sakit kelas B yang menjadi rujukan dari puskesmas dan rumah sakit sekitar, RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto membutuhkan tenaga tetap (definitif) dokter Spesialis Urologi. Perlu kami informasikan bahwa pelayanan kesehatan Spesialis Urologi dilayani oleh dokter tamu yang hadir di poli urologi sekali dalam satu minggu. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami sampaikan dengan hormat permohonan bantuan tenaga dokter Spesialis Urologi guna mengisi pelayanan di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto. Atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih.


Tembusan :Kepala SMF/ Depatemen Urologi RSU Dr.Soetomo/ FK UNAIR.

Mojokerto, 22 Januari 2013KepadaYth: Pimpinan PT. INHEALTH Jl. Darmahusada Indah No. 2 Di SURABAYA

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: SegeraLampiran: -Perihal: Keterlambatan Klaim

Dengan ini diberitahukan bahwa keterlambatan klaim bulan September dan Oktober 2013 disebabkan karena perubahan Perjanjian Kerja Sama antara RSUD Prof. Dr. Soekandar dan PT. Inhealth (dari tarif paket menjadi tarif sesuai Peraturan Bupati Kabupaten Mojokerto) sehingga klaim baru bisa diselesaikan bulan Januari 2014.Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokertodr. SUJATMIKO, MM, MMRPembina Tingkat INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 27 Mei 2014KepadaYth: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Daftar Nama Dokter Spesialis

Menindaklanjuti surat Saudara nomor 315/VII-07/0214 tanggal 21 Februari 2014 perihal Daftar nama Dokter Spesialis, dengan ini disampaikan daftar nama Dokter Spesialis yang bertugas di Poli Spesialis RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto beserta hari dan jam pelayanannya.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

a.n. Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoWakil Direktur Pelayanandr. Djalu Naskutub, MMRNIP. 19660722 200112 1 001

Mojokerto, 17 Maret 2014KepadaYth : Seluruh kepala instalasi dan ruangan di RSUD Prof. Dr. Soekandar kabupaten MojokertoDiMojokerto

Nomor: 445/./416-211/2014Sifat: BiasaLampiran: -Perihal: Penjaminan peserta BPJS Kesehatan baru

Menindaklanjuti surat dari BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto nomor 300/VII-07/0214 tanggal 19 Februari 2014 perihal Penjaminan Peserta BPJS Kesehatan baru, maka ketentuan yang berlaku di RSUD Prof. Dr. Soekandar adalah:1. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoDr. SUJATMIKO, MM.MMRPembina Tk. INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 10 April 2014KepadaYth:......................................................................................................................Di.....................................

Nomor: 445/./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 bendelPerihal: Proposal HUT XIV RSUD Prof. Dr. Soekandar

Dalam rangka Peringatan HUT XIV, RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto akan menyelenggarakan beberapa kegiatan pada tanggal 23 25 April 2014. Guna pelaksanaan kegiatan tersebut dimohon partisipasi dari mitra kerja RS. Berikut ini kami lampirkan proposal Peringatan HUT XIV RSUD Prof. Dr. Soekandar tahun 2014.Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.



Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Daftar Nama Dokter Spesialis

Menindaklanjuti surat Saudara nomor 315/VII-07/0214 tanggal 21 Februari 2014 perihal Daftar nama Dokter Spesialis, dengan ini disampaikan daftar nama Dokter Spesialis yang bertugas di Poli Spesialis RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto beserta hari dan jam pelayanannya.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 9 Oktober 2014KepadaYth:Kepala BPJS Ketenagakerjaan Cabang Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 bendelPerihal: Perubahan Tarif Pelayanan RSUD

Sehubungan dengan telah terbitnya Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan dan Pemanfaatannya pada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Prof. Dr. Soekandar, maka dengan ini disampaikan perubahan tarif pelayanan yang diberlakukan sejak tanggal 1 Oktober 2014.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoDr. SUJATMIKO, MM.MMRPembina Tk. INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 20 Mei 2014KepadaYth: Pimpinan PT. INHEALTH Jl. Darmahusada Indah No. 2 Di SURABAYA

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: SegeraLampiran: -Perihal: Informasi tarif Crossmatch sesuai Peraturan Bupati

Bersama ini diinformasikan bahwa tarif darah di RSUD Prof. Dr. Soekandar yang berlaku adalah berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor 188/432/416-211/2012 tentang tarif Pelayanan Darah pada Bank Darah RSUD Prof. Dr. Soekandar, tetapi untuk pemeriksaan Crossmatch berlaku tarif sesuai Peraturan Bupati Nomor 11 tahun 2013 tanggal 5 Maret 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan dan Pemanfaatannya pada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Prof. Dr. Soekandar.Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.



Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Penyambungan/ Bridging SEP dan SIM RS

Sehubungan dengan kerja sama antara RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto.dan BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto guna kepentingan pelayanan administrasi peserta BPJS di RS yang memerlukan data akurat, dimohon kesediaan BPJS Kesehatan untuk membantu mekanisme penyambungan/ bridging antara Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dengan aplikasi/ mekanisme penerbitan Surat Elegibilitas Peserta (SEP) BPJS.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.



Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Revisi PKS untuk pelayanan ambulans

Sehubungan dengan kerja sama antara RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto.dan BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto untuk pelayanan ambulans, pada Perjanjian Kerja Sama tercantum bahwa tarif ambulans mengacu pada Peraturan Daerah Nomor 5 tahun 2011 sedangkan di RSUD Prof. Dr. Soekandar tarif yang berlaku diatur berdasar pada Peraturan Bupati Nomor 11 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan dan Pemanfaatannya pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr Soekandar, yang mana setiap biaya yang timbul akibat tindakan dari bentuk pelayanan kesehatan oleh RSUD Prof. Dr. Soekandar mengacu pada tarif sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Bupati Nomor 11 tahun 2013 tersebut (Surat Edaran nomor : 900/1427/416-211/2013). Mohon dilakukan revisi atas Perjanjian Kerja Sama tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokertodr. SUJATMIKO, MM.MMRPembina Tingkat INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 26 Mei 2014KepadaYth: Kepala BKPP Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 lembarPerihal: Perincian pemeriksaan dan tarif Pengujian Kesehatan

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 800/1471/416-208/2014 tanggal 22 Mei 2014 perihal Pelaksanaan Pengujian Kesehatan bagi Pejabat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mojokerto tahun 2014 pada prinsipnya RSUD siap melaksanakan Pengujian Kesehatan tersebut pada waktu yang telah ditetapkan dengan perincian pemeriksaan dan tarif (sesuai Perbup Nomor 11 tahun 2013) terlampir.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


RINCIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI PEJABAT DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTOTANGGAL 3,4,5,10,11, DAN 12 JUNI 2014

NOJENIS PEMERIKSAANTARIF

1GENERAL CHECK UP STANDARRp 550.000,00

a.Thorax Foto

b.Laboratorium

1. Darah lengkap

2. Urine Lengkap

3. SGPT

4. SGOT

5. BUN

6. Creatinin

7. Asam Urat

8. Colesterol

9. Trigliserida

10. Glukosa Darah

c.Pemeriksaan Umum / Dokter Penyakit Dalam

d.Pemeriksaan Mata

e.Pemeriksaan Gigi

f.Pemeriksaan THT

g.Pemeriksaan Jantung / EKG

2USG Rp 147.000,00

TOTALRp 697.000,00


Mojokerto, 30 Juni 2014KepadaYth: Kepala BKPP Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 bendelPerihal: Rekapan Hasil Pengujian Kesehatan

Berdasarkan hasil pengujian kesehatan bagi pejabat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mojokerto yang dilaksanakan pada tanggal 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Juni 2014 (sesuai surat dari Kepala BKPP Nomor 800/1471/416-208/2014 tanggal 22 Mei 2014) bersama ini kami sampaikan rekapan hasil pengujian kesehatan tersebut.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 2 Juli 2014 KepadaYth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 lembarPerihal: Laporan Pemakaian Reagen tes HIV

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 443/2220/416-103.A/2014 tanggal 30 Mei 2014 tentang permintaan laporan pemakaian Reagen asal Alokasi Kebutuhan Reagen tes HIV, dengan ini kami sampaikan laporan dimaksud sampai dengan Desember 2013.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 12 Juli 2014 KepadaYth: Kepala Instalasi Hemodialisis RSU Dr. Soetomo Di SURABAYA

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Undangan Presentasi

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 321/301.2.7/Pend/1158/VI/14 tanggal 30 Juni 2014 perihal undangan untuk menghadiri presentasi dari peserta Pelatihan Hemodialisis bagi tenaga dokter Spesialis Penyakit Dalam atas nama dr.M. Jumali,SpPD, dengan ini kami mohon untuk dilakukan penundaan presentasi sampai dengan tanggal 6 Agustus 2014 karena Ruang Hemodialisa RSUD Prof. Dr. Soekandar masih dalam proses perbaikan.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 18 Juli 2013KepadaYth: Pimpinan PT. INHEALTH Jl. Darmahusada Indah No. 2 Di SURABAYA

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: SegeraLampiran: -Perihal: Keterlambatan Klaim

Dengan ini diberitahukan bahwa keterlambatan klaim bulan September dan Oktober 2013 disebabkan karena perubahan Perjanjian Kerja Sama antara RSUD Prof. Dr. Soekandar dan PT. Inhealth (dari tarif paket menjadi tarif sesuai Peraturan Bupati Kabupaten Mojokerto) sehingga klaim baru bisa diselesaikan bulan Januari 2014.Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 20 Agustus 2014KepadaYth: Kepala BKPP Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 bendelPerihal: Rekapan Hasil Pengujian Kesehatan a.n. Tn

Berdasarkan hasil pengujian kesehatan bagi pejabat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mojokerto yang dilaksanakan pada tanggal 1 Agustus 2014 (sesuai surat dari Kepala BKPP Nomor 800/1471/416-208/2014 tanggal 22 Mei 2014) bersama ini kami sampaikan rekapan hasil pengujian kesehatan tersebut.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 11 September 2014KepadaYth : Kepala Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan Provinsi Jawa Timur Di SIDOARJO

Nomor: 445/ /416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Jawaban atas konfirmasi

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 20/XVIII.JATIM/T.KPU/KST-2/ MJK/09/2014 tanggal 9 September 2014 perihal Konfirmasi Kerjasama dengan KPU Kabupaten Mojokerto, dengan ini kami sampaikan jawaban atas konfirmasi tersebut:1. RSUD Prof. Dr. Soekandar memang pernah melakukan kerjasama dengan KPU Kabupaten Mojokerto untuk pelaksanaan tes kesehatan dalam rangka seleksi Anggota KPU Kabupaten Mojokerto periode 2014 s/d 2019.2. Tes Kesehatan tersebut dilaksanakan pada tanggal 2 Mei 2014.3. Peserta yang mengikuti tes kesehatan sejumlah 32 orang dengan nama sesuai dengan lampiran yang dikirim.4. Rincian biaya tes kesehatan tersebut sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan dan Pemanfaatannya pada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Prof. Dr. Soekandar, yaitu per orang dikenakan biaya: Annual Check Up..............................................Rp 300.000,- Tes Narkoba (termasuk surat keterangan).......Rp 120.000,- Tes Kesehatan Jiwa (MMPI).............................Rp 140.000,-Jumlah Rp 560.000,-Biaya total untuk 32 orang adalah Rp 17.920.000,- (Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)Demikian penjelasan terkait jawaban atas konfirmasi yang diminta, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Prof. dr. Soekandar Kabupaten Mojokertodr. SUJATMIKO, MM.MMRPembina Tk. INIP. 19630908 199603 1 002

Mojokerto, 18 September 2014KepadaYth: Pimpinan PT. SINAR RODA UTAMA Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan bantuan dana untuk Pelatihan Hemodialisa

Sehubungan dengan rencana pembentukan Unit Hemodialisa di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada masyarakat khususnya pada penderita Gagal Ginjal Kronis, dibutuhkan tenaga dokter Spesialis Penyakit Dalam mahir dialisis sebagai penanggung jawab dan perawat yang terlatih. Untuk itu kami menugaskan dr. M. Jumali, SpPD dan 3 orang perawat untuk mengikuti pelatihan di RSUD dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 17 April-16 September 2014. Besar harapan kami, partisipasi dari PT. SINAR RODA UTAMA untuk biaya akomodasi dan transportasi pelatihan berupa bantuan dana sebesar Rp 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah).Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 19 September 2014KepadaYth: Direktur RSUD Sidoarjo Di SIDOARJO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan studi banding

Sehubungan dengan rencana pembentukan RS Pendidikan di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, maka kami mohon kesediaan RSUD Sidoarjo untuk menerima rombongan dari RSUD Prof. Dr. Soekandar sebanyak 4-5 orang untuk mendapatkan informasi tentang RS Pendidikan, Panduan Praktek Klinik, dan Clinical Pathway (studi banding). Besar harapan kami, RSUD Sidoarjo bersedia menerima kunjungan kami, oleh karena itu mohon konfirmasi lebih lanjut.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 25 September 2014KepadaYth: Pimpinan PT. INHEALTH Jl. Darmahusada Indah No. 2 Di SURABAYA

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Konfirmasi kasus

Menindaklanjuti email dari Sdr. Agus Murdianto sebagai Provider Relation PT. Inhealth Officer Mojokerto KPM Surabaya tentang permohonan konfirmasi kasus atas nama anak Ahmad Migfar Al Hafis, setelah kami konfirmasi kepada petugas yang memberikan layanan pada saat itu, maka dengan ini kami informasikan bahwa penderita maupun keluarga penderita tidak menunjukkan kartu peserta asuransi jiwa Inhealth pada saat penderita datang di IGD tanggal 1 September 2014 sehingga terdaftar sebagai pasien umum.Demikian konfirmasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil Direktur Pelayanan RSUD Prof. Dr. Soekandar Kab. MojokertoDr. Djalu Naskutub, MMRNIP. 19660722 200112 1 001

Mojokerto, 28 Oktober 2014KepadaYth: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Jawaban Usulan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 2781/VII-10/1014 tanggal 2 Oktober 2014 tentang Usulan Tim Teknis Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto, maka bersama ini disampaikan bahwa:1. Memberikan ijin untuk masuk dalam Tim Teknis dimaksud kepada:a. dr. Asri Bindusari, SpKKb. dr. Gembong Witjaksono, SpJP2. Keberatan atas diusulkannya:a. dr. Zainul Muhtarom, SpBb. dr. Imam Suhadak, SpRadkarena yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) aktif di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto.Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 28 Oktober 2014KepadaYth: ................................................... Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal:

SURAT EDARANMenindaklanjuti surat dari BPJS Nomor 3072/VII-10/1014 tanggal 24 Oktober 2014 tentang Penataan Persyaratan Pendaftaran Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) atau peserta mandiri (surat terlampir) maka disampaikan sebagai berikut;1. mulai tanggal 1 November 2014 pasien peserta BPJS mandiri yang mendapatkan pelayanan di RSUD Prof. Dr. Soekandar harus bisa menunjukkan kartu kepesertaannya, apabila tidak menunjukkan kartu maka dianggap sebagai pasien umum.2. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 11 November 2014KepadaYth: Direktur RS Panti Nirmala Di MALANG

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan Studi Banding

Sehubungan dengan persiapan penilaian Akreditasi versi 2012 di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, maka bersama ini dimohon kesediaan RS Panti Nirmala untuk menerima rombongan dari RSUD Prof. Dr. Soekandar sebanyak 40 orang untuk mendapatkan informasi tentang persiapan Akreditasi di RS Panti Nirmala (dokumen, strategi, dan implementasi). Besar harapan kami, Ibu Direktur berkenan menerima kunjungan kami, oleh karena itu mohon konfirmasi lebih lanjut.Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 19 November 2014KepadaYth:Ketua Pelaksana KPA Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 2 lembarPerihal: Laporan Kegiatan Poli VCT

Menindaklanjuti surat Saudara nomor 018/KPAD/Mr/X/2014 perihal Permohonan Laporan Kegiatan, bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan poli VCT RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto sampai dengan bulan Oktober tahun 2014.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoWakil Direktur Pelayanan Dr. Djalu Naskutub, MMRNIP. 19660722 200112 1 001

Mojokerto, 26 Maret 2015KepadaYth: Rektor Universitas Surabaya Di SURABAYA

Nomor: 445/............./416-211/2015Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan bantuan pembuatan Denah Ruang Perkuliahan

Sehubungan dengan persiapan Visitasi Rumah Sakit Pendidikan di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, maka bersama ini dimohon bantuan kepada Rektor Ubaya untuk merancang Denah Ruang Perkuliahan dan ruang lain yang dibutuhkan untuk pelaksanaan Rumah Sakit Pendidikan dengan lokasi di atas ruang Rawat Inap Interna Gedung A yang sudah dibangun dengan konstruksi 4 lantai (denah Ruang Rawat Inap lantai I terlampir).Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

a.n. Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoWakil Direktur Pelayanandr. DJALU NASKUTUB, MMRNIP. 19660722 200112 1 001

Mojokerto, 4 April 2014KepadaYth: Pimpinan PT. SINAR RODA UTAMA Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2015Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan penambahan mesin Hemodialisis

Sehubungan dengan bertambahnya jumlah permintaan pelayanan hemodialisis (43 penderita GGK) di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto serta sesuai dengan rekomendasi dari Pernefri Koordinator Wilayah Jawa Timur (Rekomendasi terlampir), dengan ini kami mohon penambahan mesin Hemodialisis sebanyak 3 unit agar pelayanan kepada masyarakat bisa optimalDemikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 6 April 2015KepadaYth: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2014Sifat: PentingLampiran: 1 bendelPerihal: Pengajuan kerja sama Pelayanan Hemodialisis

Sehubungan dengan adanya pelayanan Hemodialisis di RSUD Prof. Dr. Soekandar serta untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan khususnya penderita gagal ginjal, maka bersama ini disampaikan pengajuan kerja sama dengan kelengkapan berkas terlampir.Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 9 April 2015KepadaYth: Ketua IDI Cabang Kabupaten/ Kota Mojokerto Di MOJOKERTO

Nomor: 445/............./416-211/2015Sifat: PentingLampiran: 1 bendelPerihal: Permohonan penerbitan rekomendasi Ijin Praktek Dokter

Sesuai dengan UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, bahwa semua dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) dan sehubungan dengan adanya beberapa dokter di RSUD Prof. Dr. Soekandar yang belum memiliki SIP (daftar terlampir), maka dengan ini dimohon kepada Ketua IDI Cabang Kabupaten/ Kota Mojokerto untuk menerbitkan Rekomendasi sebagai salah satu syarat penerbitan SIP. Adapun kelengkapan berkas akan disusulkan kemudianDemikian atas bantuan dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Mojokerto, 18 April 2015KepadaYth: Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit Gedung Kementrian Kesehatan RIJl. H.R. Rasuna Said Di JAKARTA

Nomor: 445/............./416-211/2015Sifat: PentingLampiran: -Perihal: Permohonan pendampingan

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan untuk melaksanakan amanat Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 maka rumah sakit wajib melaksanakan akreditasi. Sehubungan dengan hal tersebut maka dimohon kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit untuk berkenan melakukan pendampingan di RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto guna persiapan penilaian Akreditasi yang pelaksanaannya direncanakan pada bulan November atau Desember tahun 2015.Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya bisa dibimbing oleh:1. dr. Nico A.L.,K.Nefro,MM,MH.Kes2. dr. Luwiharsih, MSc3. dr. Djoti, SpA,MARSDemikian atas perkenan dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Jalan H.R.Rasuna Said Blok X5 Kav. No. 4-9, Lantai 4, Blok C, Ruang 415

Surat Dinas

Documents

Transcript of Surat Dinas