KISTA RESIDUAL

                Kista   residual  merupakan  kista  yang  disebabkan  oleh  keradangan  pada   fragmen akar  yang 

tertinggal   saat  pencabutan  atau  adanya  sisa  granuloma yang  tidak  terambil   saat  pencabutan.  Pada 

pemeriksaan klinis didapatkan rahang tidak bergigi dengan sejarah pernah dilakukan ekstraksi dan pada 

gambaran radiologi  ditemukan gambaran  radiolusen.  Secara  histopatologis  ditandai  dengan adanya 

suatu   rongga  yang  berlapiskan  epitel   yang  tidak  mengalami   keratinisasi   squamosa  dan  mempunyai 

ketebalan yang bervariasi. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak 

sel neutrofil pada dinding kista. Perawatan kista residual adalah dengan melakukan enukleasi dan pada 

umumnya tidak terjadi rekuren.

Odontogenik tumor merupakan tumor pada rahang yang muncul dari jaringan odontogenik (pembentuk 

gigi). Bagaimana bisa tumor terbentuk? Padahal odontogenesis sudah lama terjadi? Dan kamu sudah 

dewasa sekarang?

Mari mengingat kembali bahwa ada dua tipe jaringan embrionik yang berperan dalam pembentukan gigi 

yaitu ektoderm dan ektomesenkim.

Pada  awal  masa  embriogenesis,  bakal   sel  pulpa  gigi   (ektomesenkim  primitif)  bermigrasi  dari neural

crest menuju   rahang,   lalu  menempatkan  diri   di   posisi   gigi  masing-masing.   Yang   terjadi   selanjutnya 

adalah, sel-sel tersebut ”memerintahkan” (mengirim sinyal ke lapisan ektoderm) untuk ”menurunkan” 

sejumlah sel  (berupa sel dental lamina)  yang di  kemudian hari  akan menjadi  enamel organ.  Naahh.. 

lapisan dalam enamel organ inilah yang nantinya akan menjadi ameloblas yang mampu mensekresikan 

matriks enamel (Amelogenin adalah protein utama yang ditemukan dalam matriks enamel, gen yang 

mengkodekan protein ini berada dalam kromosom-X).

Setelah enamel organ tiba di lokasi, sel-sel ektomesenkim yang telah menunggu, merubah diri menjadi 

sel   pulpa   gigi.   Lalu   sel   pulpa   terluar   yang   berdekatan   dengan   ameloblas,   berdiferensiasi  menjadi 

odontoblas  dan membentuk matriks  dentin sembari  ameloblas  membentuk matriks  enamel.  Setelah 

mahkota terbentuk, bagian dalam dan luar enamel organ ”menyemprotkan” dua lapisan selanjutnya 

(stratum intermedium & stellate reticulum) dan tumbuh ke bawah membentuk struktur silinder (Sheath

of Hertwig’s) yang membatasi daerah luar akar gigi.

Jadi  perlu  diingat  bahwa   sebuah  gigi   dibentuk  dari   2  tipe   jaringan  embrionik,   yaitu  ektoderm dan 

ektomesenkim. Keajaiban embriogenesis disini adalah ketika jaringan-jaringan yang terlibat di peristiwa 

pembentukan   gigi   ini   ternyata   terprogram   secara   genetis,   sehingga   gigi   dapat   berakar   tunggal 

pada anterior, berakar ganda pada tengah, dan berakar ganda – triplet di posterior rahang.

Poin   dari   artikel   ini   adalah   untuk  mengingat   kembali   tentang   terminologi   dan  memberi   informasi 

bahwa TIDAK seluruh jaringan ini mengalami apoptosis ketika tugasnya selesai. Sisa-sisa sel odontogenik 

bisa jadi masih ada di periodontal ligamen dan gingiva untuk selamanya. Di gingiva kita kenal dengan 

istilah sisa epitel Serres (epitel Rest of Serres), sedangkan di ligamen periodontal dikenal sebagai Rest of

Mallasez.   Secara   pribadi,   saya   belum   mengetahui   mengapa   sisa-sisa   ektomesenkim   ini   mampu 

bertahan/tidak dapat hilang dari jaringan mesodermal sekitar. Dari sisa-sisa epitel inilah yang mengawali 

tumor  odontogenik  pada  manusia  dewasa.  Ada  pula   sumber   ketiga,   yaitu  epitel   enamel   sisa   yang 

membungkus mahkota gigi yang belum erupsi.

Sekarang tinjau AMELOBLASTOMA..

Apakah itu? Ya benar.. ameloblastoma adalah tumor odontogenik yang mana sel-selnya menyerupai

enamel organ dan beberapa menyerupai ameloblas, akan tetapi sel-sel tersebut tidak mampu

membuat matriks enamel. Tumor jenis ini biasanya terjadi pada usia pertengahan masa hidup

manusia, jauh setelah proses odontogenesis selesai.

Pencetusnya dimungkinkan terdapat bahan karsinogenik yang mampu mengkonversi sebuah sel pada

salah satu Epithel Rest untuk berubah menjadi sel tumor.

Perlu diingat, bahwa sel tumor selalu menyerupai jaringan dimana ia tumbuh. Sel-sel sisa

epitel Mallasez dan Serrespada suatu saat akan mampu berubah menjadi ameloblas, jadi tidak

mengherankan jika sel tumor menyerupai ameloblas.

Poin dari tumor ini adalah, tumor ini tidak berkapsul, mampu menginfiltrasi disekitar bone marrow

(secara lokal), tidak metastasis, bisa terjadi pada seluruh bagian rahang, terbanyak

pada regio mandibula bagian tengah dan belakang. Unilokular namun jika berkembang, bisa menjadi

multilokular.

Ameloblastoma yang muncul dari sisa epitel Mallasez muncul sebagai intrabony tumor, cukup jarang

ameloblastoma yang muncul dari sisa epitel Serres.

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial  odontogenik yang berasal dari  jaringan pembentuk 

gigi,   bersifat   jinak,   tumbuh   lambat,   penyebarannya   lokal   invasif   dan   destruktif   serta  mengadakan 

proliferasi kedalam stroma jaringan ikat. (1)

Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak memadai. Sifat yang 

mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan 

oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya lokal maka tumor ini sering disebut sebagai 

locally malignancy. (2)

Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan 

bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal 

dalam   rongga  mulut.   (2,3)   Patogenesis   dari   tumor   ini,  melihat   adanya   hubungan   dengan   jaringan 

pembentuk gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang 

memulai   terjadinya  proliferasi   sel-sel   tumor  atau  pembentuk  ameloblastoma belum diketahui.   (4,5) 

Shafer dkk (1983) mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber-sumber ; sisa sel 

organ enamel (hertwig's sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel 

dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal permukaan rongga mulut. (2)

Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 dan 5. 

Tidak  ada  perbedaan  jenis  kelamin,   tetapi  predileksi  pada golongan penderita  kulit  berwarna.   (2,6) 

Ameloblastoma dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81% - 

98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi diregio molar dan ramus, 15% regio premolar dan 10% 

regio simpisis. (2,3,5,7)

Gambaran  klinik,  dalam  tahap  awal   jarang  menunjukkan  keluhan,  oleh  karena   itu   tumor   ini   jarang 

terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun. (3,7,8) Pembengkakan 

dengan berbagai ukuran yang bervariasi sehingga dapat menyebabkan deformitas wajah, warna sama 

dengan jaringan sekitarnya, konsistensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak, 

berbatas   tegas,   terjadi  ekspansi   tulang  ke  arah bukal  dan  lingual,   tumor   ini  meluas  ke  segala  arah 

mendesak   dan  merusak   tulang   sekitarnya,   terdapat   tanda   egg   shell   cracking   atau   pingpong   ball 

phenomena bila massa tumor telahmendesak korteks tulang dan tulangnya menipis, tidak ada rasa nyeri 

dan tidak ditemukan parastesi, mukosa sekitas tumor tidak mengalami ulserasi. Hanya pada beberapa 

penderita benjolan disertai ras nyeri, berkurangnya sensibilitas daerah distribusi n.mentalis dan kadang-

kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran besar. (1,3) 

Dapat dilakukan fungsi aspirasi biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan. (9) Gigi geligi pada 

daerah tumor berubah  letak dan goyang.  Bila  terjadi   infeksi  sekunder  maka ulserasi,  fistula  bahkan 

jaringan granulasi pun dapat dijumpai, demikian juga rasa nyeri, parestesi dan tanda-tanda imflamasi. 

(1,3)

Gambaran radiologis berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran seperti sarang tawon 

(honey comb appearance)pada lesi yang kecil dan gambaran busa sabun (soap bubble appearance) pada 

lesi  yang besar.  Hal   ini  merupakan proses  osteolitik,  karena ameloblastoma tumbuh secara  lambat, 

secara   radiologis   tepinya   berbatas   jelas   halus,   corticated   dan   curved,   terdapat   resorpsi   akar   dan 

bergesernya   gigi   jauh   dari   tempat   asal.   (10)  Menurut   gambaran   radiologis   ameloblastoma   dibagi 

menjadi 3, yaitu: konvensional solid/multikistik (86%). unikistik (13%) dan ekstra osseous (1%). (5)

Computed tomografi (CT-scan) memberikan gambaran anatomi dari potongan jaringan secara 2 dimensi 

dan 3 dimensi dengan akurat. Keuntungan dari teknih ini adalah tidak terjadi gambaran yang tumpang 

tindih dan memberikan gambaran jaringan secara detail dari perusahaan daerah yang terlibat. (11)

Shafer  dkk   (1983)   (1)  membedakan gambaran histopatologis  dari  ameloblastoma menjadi:   folikuler, 

pleksiforn,acantomatous, granuler dan basal cell. (2) Secara hisptopatologis, terdapat pulau-pulauepitel 

atau lembaran yang bagian luar dilapisi sel-sel kolumnar, pada bagian tengah ditemukan sel stelate yang 

menyerupai   stelate   retikulum   dari   enamel   organ   dan   stroma   terdiri   dari   jaringan   ikatfibrosa.   (2) 

Gambaran  histopatologis   pada   ameloblastoma,  dapat   hanya   satu   jenis   saja   atau  dapat   terdiri   dari 

berbagai jenis pola. Yang paling seringditemukan adalah tipe folikuler dan pleksiform. (1-3)

Ameloblastoma mandibula dapat memperlihatkan gambaran klinis dan radiografis yang mirip dengan 

kelainan   lain   pada  mandibula.   Sebagai   diagnosis   banding   adalah:osteosarkoma,   calcifying   ephitelial 

odontogenik tumor, ossifying fibroma dan kista dentigerus. (4,5,12)

Penatalaksanaan yang tepat  masih diperdebatkan.  Tingkat   rekurensi  berkisar  antara 55-90% setelah 

perawatan secara konservaf. (1,3) Mengingat besarnya tingkat rekurensi

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial  odontogenik yang berasal dari  jaringan pembentuk 

gigi,  bersifat jinak, tumbuh lambat, penyeberangannya lokal  invasif  dan destruktif serta mengadakan 

proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat.(1)

Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak memadai. Sifat yang 

mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan 

oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya lokal maka tumor ini sering disebagai locally 

malignancy. (2)

Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan 

bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal 

dalam   rongga  mulut.   (2,3)   Patogenesis   dari   tumor   ini,  melihat   adanya   hubungan   dengan   jaringan 

pembentuk gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang 

memulai   terjadinya  proliferasi   sel-sel   tumor  atau  pembentuk  ameloblastoma belum diketahui.   (4,5) 

Shafer dkk (1983) mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber-sumber; sisa sel 

organ enamel (hertwig's sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel 

dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal permukaan rongga mulut. (2)

Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 da 5. 

Tidak  ada  perbedaan  jenis  kelamin,   tetapi  predileksi  pada golongan penderita  kulit  berwarna.   (2,6) 

Ameloblastoma dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81%-

98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi di regio molar dan ramus, 15% regio premolar dan 10% 

regio simpisis. (2,3,5,7)

Gambaran  klinik,  da;am tahap  awal   jarang  menunjukkan  keluhan,  oleh  karena   itu   tumor   ini   jarang 

terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun. (3,7,8) Pembengkakkan 

dengan berbagai ukuran yang bervariasi sahingga dapat menyebabkan deformitas wajah, warna sama 

dengan jaringan sekitarnya, konsistensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak, 

berbatas   tegas,   terjadi   ekspansi   tulang   ke  arah  bukal   dan   lingual,   tumor   ini  meluas   kesegala   arah 

mendesak   dan  merusak   tulang   sekitarnya,   terdapat   tanda   egg   shell   cracking   atau   pingpong   ball 

phonemena bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis,  tidak ada rasa 

nyeri   dan  tidak  ditemukan  parastesi,  mukosa   sekitar   tumor  tidak  mengalami   ulserasi.  Hanya  pada 

beberapa penderita benjolan disertai rasa nyeri, berkurangnya sensibilitas daerah distribusi n. mentalis 

kadang-kadang terdapat  ulserasi  oleh karena penekanan gigi  apabila  tumor sudah mencapai  ukuran 

besar. (1,3) Dapat dilakukan fungsi aspirasi biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan. (9) Gigi 

geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang. Bila terjadi infeksi sekunder maka ulserasi, fistula 

bahkan  jaringan granulasi  pun dapat  dijumpai,  demikian   juga  rasa nyeri,  parestesi  dan  tanda-tanda 

imflamasi. (1,3)

Gambaran radiologis berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran seperti sarang tawon 

(honey comb appearance) pada lesi  yang kecil  dan gambaran busa sabun (soap bubble appearance) 

pada  lesi  besar.  Hal   ini  merupakan proses  osteolitik,  karena ameloblastoma tumbuh secara  lambat, 

secara   radiologis   tepinya   berbatas   jelas,   halus,   corticated   dan   curved,   terdapat   resorpi   akar   dan 

bergesernya gigi jauh dari tempat asal. (10)Menurut gambaran radiologis ameloblastoma dibagi menjadi 

3 yaitu : konvensional solid/multikistik (86%), unikistik (13%) dan ekstra osseous (1%). (5) Computed 

tomografi (CT-scan) memberikan gambaran anatomi dari  potongan  jaringan secara 2 dimensi  dan 3 

dimensi dengan akurat. Keuntungan dari teknik ini adalah tidak terjadi gambaran yang tumpang tindih 

dan memberikan gambaran jaringan secara detail dari pelunasan daerah yang terlibat. (11)

Shafer dkk (1983) (2) membedakan gambaran histopatologis dari  ameloblastoma menjadi :  folikuler, 

pleksiform, acantomatous, granuler dan basal cell. (2) Secara histopatologis, terdapat pulau-pulau epitel 

atau lembaran yang bagian luar dilapisi sel-sel kolumnar, pada bagian tengah ditemukan sel stelate yang 

menyerupai   stelase   retikulum  dari   enamel   organ   dan   stroma   terdiri   dari   jaringan   ikat   fibrosa.   (2) 

Gambaran  histopatologis   pada   ameloblastoma,  dapat   hanya   satu   jenis   saja   atau  dapat   terdiri   dari 

bebagai jenis pola. Yang paling sering ditemukan adalah tipe folikuler dan pleksiform. (1-3)

Ameloblastoma mandibula dapat memperlihatkan gambaran klinis dan radiografis yang mirip dengan 

kelainan   pada   mandibula.   Sebagai   diagnosis   banding   adalah:osteosarkoma,   calcifying   ephitelial 

odontogenik tumor, ossifying fibroma dan kista dentigerus. 94,5,12)

Penatalaksanaan yang tepat  masih diperdepatkan.  Tingkat   rekurensi  berkisar  antara 55-90% setelah 

perawatan secara konsevatif. (1,3) Mengingat besarnya tingkat rekurensi tersebut, pendekatan secara 

radikal (reseksi) dapat dipertimbangkan sesuai indikasi, meskipun berakibat hilangnya sebagaian tulang 

rahang,  bridging  plate  titanium dapat  digunakan  untuk  mengganti sebagian   tulang  yang  hilang  dan 

berfungsi sebagai alat rekonstruksi. Dapat juga rekonstruksi dengan memasang tandur ahli tulang kalau 

mungkin bisa dikerjakan.

Indikasi perawatan ditentukan berdasarkan luas dan besarnya jaringan yang terlibat, struktur histologis 

dari   tumor dan keuntungan yang didapat.   (7,13)  Menurut  Ohishi(14)   indikasi  perawatan konservatif 

adalah pada penderita usia muda dan ameloblastoma unikistik. Sedangkan indikasi perawatan radikal 

adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan gambaran soap bubble, lesi 

yang tidak efektif dengan penatalaksanaan secara konservatif dan ameloblastoma ukuran besar. (14) 

Penatalaksanaan secara radikal berupa reseksi  segmental,  hemimandibulektomi dan reseksi  marginal 

(reseksi enblok).

Penatalaksanaan Ameloblastoma metastasis karsinoma...Halaman 3 dari 3

Selalu terjadi kontroversi mengenai cara perawatan ameloblastoma tetapi hampir semua pakar sepakat bahwa   pengambilan   total   massa   tumor   dengan   mengikutsertakan   jaringan   tulang   yang   sehat disekitarnya  akan memberikan  hasilyang  optimal.   (17)  Mengingat  pola  pertumbuhannya,  cenderung meluas  melaui  marrow space,  bila  pengangkatannya  tidak  adekuat  maka   tumor   ini   sering  kambuh, sehingga  ameloblastoma  memerlukan  penatalaksanaan  tindakan   yang   radikal.   (12)  Menurut  Ohishi (1999) (14) indikasi perawatan radikal adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan soap bubble,  lesi yang tidak efektif dengan tindakan konservatif dan ameloblastoma dengan ukuran yang besar.

Dalam kasus ini dilakukan operasi radikal dengan tehnik enblok reseksi dan pemasangan bridging plate titanium   dengan   approach   intra   oral.   Pertimbangan   penatalaksaan   secara   reseksi   enblok   karena ameloblastoma   tipe   solid   dengan   tepi   yang   tidak   jelas,   ukuran   lesi   kecil   dan   korteks   tepi   bawah mandibula   masih   intak.   Neville   dkk(1995)(1)   yang   mengutip   kramer   seorang   ahli   patologi   mulut menguraikan   beberapa   aspek  mikroskopis   ameloblastoma   yang  mempunyai   implikasi   yang   sangat berarti dalam tehnik operasi ameloblastoma. (1) Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan menyelusup ke dalam ruang trabekula  pada tulang spongiosa,  adanya  invasi  sel-sel tumor ke celah-celahtulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan mutlak bersifat rekuren. Sebaliknya dia menyatakan bahwa invasi sel tumor tidak terjadi  pada tulang kompakta,  massa tumor hanya menyebabkan ekspansi  dan resorpsi   tulang kompakta,   dengan   demikian   batas  makroskopis   tumor   pada   tulang   kompakta   sama   dengan   batas miroskopisnya. (17)

Terdapat dua pendekatan untuk mendapat eksposure ke massa tumor yaitu melalui intra oral dan ekstra oral.   (3)   Dengan   pertimbangan   lokasi   tumor   terdapat   pada   regio   parasimpisis  mandibula   kiri   dan pengangkatan tumor dimungkinkan dapat dilakukan dengan intra oral, massa tumor beserta jaringan tulang sehat sekitarnya sejauh 1,5 cm dari batas tepi tumor dikeluarkan tanpa mengganggu kontinuitas korteks mandibula. Dengan demikian kemungkinan cacat muka bisa diperkecil.

Bila   nervus  mandibularis   inferior   sampai   diinvasi   oleh  massa   tumor,  maka   cukup   bijaksana   untuk menginformasikan   kepada   penderita   sebelum   operasi   akan   kemungkinan   dikorbankannya   nervus tersebut. Nervus mandibularis yang menyimpan benih tumor sudah pasti akan menyebabkan kambuh ulang tumor tersebut dikemudian hari. (12)

Pemansangan   bridging   plate   titanium   pada   kasus   ini   sangat  menguntungkan   karena   sisa   jaringan mandibula   yang  tipis   difiksasi   sehingga  membantu  dukungan   terhadap  mandibula  dari   beban   yang diterima dan mencegah terjadinya fraktur patologis. Pemilihan plate titanium karena dapat beradaptasi baik dengan jaringan tubuh dan bisa bertahan lama.

Setelah  operasi   keadaan  umum penderita  baik,  oklusi  baik,  pembukaan  mulut   sekitar  3   cm,  muka simetris,  keluhan nyeri  tidak ada dan keluhan nyeri  tidak ada dan keluhan baal  di  daerah distribusi nervus mentalis kiri tidak ada. Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). (7) Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Keberhasilan reseksi blok dengan pemasangan bridging platr tergantung pada 

bersih tidaknya pengambilan tumor, pemasangan plate yang tepat dan adaptasi jaringan terhadap plate.

Kesimpulan

1. Meskipun pemeriksaan klinis dan radiologis sangat berperan dalam menentukan suatu diagnosis akan tetapi untuk mendapatkan diagnostik definitif perlu dilakukan pemeriksaan histopatologis.

2.   Penatalaksanaan   dengan   pendekatan   radikal   seperti   reseksi   enblok   akan   menurunkan   tingkat rekurensi ameloblastoma dan memperkecil cacat muka. Pemasangan bridging plate titanium berfungsi sebagai penopang mandibula dan untuk mencegah terjadinya fraktur patologis.

3.   Karena   sifat-sifat  mikroskopiknya   yang   bersifat   lokal   invasif,   rekurensi   tetap   bisa   terjadi,  maka protocol follow up pasca bedah yang ketat mutlak diperlukan.