UNIVERSITASISLAMINDONESIAFAKULTAS KEDOKTERANDEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Nama Dokter MudaTanda Tangan

NIM

Tanggal Ujian

Rumah sakit

Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIENNama:Jenis kelamin:Umur:Alamat:

II. ANAMNESISDiberikan oleh:Tempat/Tanggal/Pukul:

Keluhan Utama:Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis Sistem Serebrospinal:

Kardiovaskular:

Respirasi:

Gastrointestinal:

Urogenital:

Integumentum:

Muskuloskeletal:

Resume Anamnesis

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL Dilakukan pada tanggal : .. Tekanan darah:Suhu tubuh:Frekuensi denyut nadi:Frekuensi nafas:IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :IV. A. KEADAAN UMUMKesadaran:Berat badan:Status gizi:

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :Inspeksi:

Palpasi:IV.C. PEMERIKSAAN LEHERInspeksi:

Palpasi:IV.D. PEMERIKSAAN THORAKSInspeksi:

Perkusi:

Palpasi:

Auskultasi:

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :Inspeksi:

Auskultasi:

Perkusi:

Palpasi:

IV.E. STATUS LOKALISRegio:Inspectio:

Palpasi:

Auskultasi:

IV. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :

V. USULAN PEMERIKSAAN

VI. DIAGNOSIS BANDING1. 2. 3. 4. VII. DIAGNOSIS KERJA

VIII. USULAN TERAPIA. TERAPI MEDIKAMENTOSA :

B. TERAPI NON-MEDIKAMENTOSA:

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam:Ad Sanam:Ad Functionam:Ad Cosmeticam:

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Mahasiswa, Dosen pembimbing