Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA

Ilmu Penyakit Mata

RS Mata “Dr. Yap”

Pembimbing:

dr. Prinanto Prabowo, Sp.M. M.Sc

Disusun oleh:

Ivan Chandra

11-2013-005

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATA

RS MATA “DR. YAP”

Nama : Ivan ChandraNIM : 11- 2013-005Dr. Pembimbing : dr. Rinanto Prabowo, Sp.M. M.ScFak. Kedokteran : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)

I. IDENTITAS

Nama : Tn. BudionoUmur : 42 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : KaryawanAlamat : BoyolaliNo. RM : 30 – 29 – 18Tanggal Masuk RSM Dr.Yap : 1 Oktober 2014Pemeriksa : Ivan Chandra

II. ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesis : Autoanamnesis Tanggal: 1 Oktober 2014

Keluhan Utama : Benjolan di kelopak mata kanan bagian atas sejak 6 bulan sebelum masuk RSM Dr.Yap

Keluhan Tambahan : Mata kanan tidak dapat melihat dengan baik dikarenakan kelopak mata menutupi pandangan

Riwayat Penyakit Sekarang:

6 bulan sebelum masuk RSM Dr.Yap, muncul benjolan pada kelopak mata kanan bagian

atas sebesar kacang hijau, benjolan tidak sakit bila ditekan, batas tegas, kenyal, mudah

bergerak, benjolan membesar dalam waktu 6 bulan sampai berukuran sebesar kacang merah,

kenyal, batas menjadi tidak tegas, tidak sakit bila ditekan, mudah digerakkan. Mata kadang

berair, tidak merah, tidak perih, tidak gatal, tidak sakit saat ditekan, belekan sedikit, tidak silau

saat lihat cahaya. Pasien dibawa ke RS. Solo untuk di cek oleh dokter mata sampai pada akhirnya

di rujuk ke RS Mata dr.YAP

1

Riwayat Penyakit Dahulu: 4tahun sebelum masuk RSM Dr.Yap, benjolan di kelopak mata kanan

bagian atas membesar menjadi sebesar kelereng. Benjolan membesar dalam waktu 2tahun,

benjolan tidak sakit saat ditekan, batas tidak tegas, kenyal, mudah digerakkan. Mata tidak kabur,

tidak merah, kadang berair, tidak belekan, tidak gatal. Kemudian pasien di operasi pengangkatan

massa di RS kota Solo pada 2tahun silam. Setelah di lakukan pengangkatan hanya 3 bulan

berselang muncul benjolan kembali. Dan hanya dalam waktu 1 tahun benjolan kembali

membesar sebesar kacang merah. Setelah itu pasien kembali di operasi di tempat yang sama.

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi, dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga: DM (-), Hipertensi (+) [Ayah], Asma (-), Cancer (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALISKeadaan Umum : Pasien tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisBB : 54 KilogramTanda Vital : Tekanan Darah : 123/90 mmHg

Nadi : 78 x/menit Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,8 oC

Kepala : Normocephali, wajah simetris.THT : Membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/-Thorak : Paru-paru: Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-).Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-).Abdomen : Supel, buncit, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), massa (-).Ekstremitas : Atas: udema -/-, hangat +/+

Bawah: udema -/-, hangat +/+KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

2

B. STATUS OFTALMOLOGIKUSKETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

1. VISUS

Tajam penglihatan 6/6 6/6Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukanAddisi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDistansia Pupil Tidak diukur Tidak diukurKacamata Lama Tidak memakai kacamata Tidak memakai kacamata

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak adaEnoftalmos Tidak ada Tidak adaDeviasi Tidak ada Tidak adaGerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arahNystagmus Tidak ada Tidak ada

3. SUPERSILIA

Warna Hitam HitamSimetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

GERAKAN

Gerakan abnormal Tidak ada Tidak adaMembuka mata Normal NormalMenutup mata Normal NormalPseudoptosis Ada (superonasal) Tidak adaTEPI KELOPAK

Ektropion Tidak ada Tidak adaEntropion Tidak ada Tidak adaKULIT

Perubahan warna Ada Tidak adaTanda peradangan Tidak ada Tidak adaPerdarahan Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaTrikiasis Tidak ada Tidak adaTeraba massa Ada (1,5cmx1,5cmx1cm) Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

3

Hiperemis Tidak ada Tidak adaFolikel Tidak ada Tidak adaPapil Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak adaAnemis Tidak ada Tidak adaKemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak ada Tidak adaInjeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak adaInjeksi Siliar Tidak ada Tidak adaInjeksi Subkonjungtiva Tidak ada Tidak adaPterigium Tidak ada Tidak adaPinguekula Tidak ada Tidak adaNevus Pigmentosus Tidak ada Tidak adaKista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA

Warna Putih PutihIkterik Tidak ada Tidak adaNyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. KORNEA

Kejernihan Jernih JernihPermukaan Licin LicinUkuran 12 mm 12 mmSensibilitas Baik BaikInfiltrat Tidak ada Tidak adaKeratik Presipitat Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak adaUlkus Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak adaArkus Senilis Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaTes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dalam

4

Kejernihan Jernih JernihHifema Tidak ada Tidak adaHipopion Tidak ada Tidak adaEfek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11. IRIS

Warna Coklat - Kehitaman Coklat – KehitamanKripte Tidak ada Tidak adaSinekia Tidak ada Tidak adaKoloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL

Letak Sentral SentralBentuk Bulat BulatUkuran 3 mm 3 mmRefleks Cahaya Langsung Positif PositifRefleks Cahaya TidakLangsung

Positif Positif

13. LENSA

Kejernihan Jernih JernihLetak Sentral SentralShadow Test Negatif Negatif

14. BADAN KACA

Kejernihan Jernih Jernih

15. FUNDUS OKULI Tidak dilakukan

16. PALPASI

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak adaMassa Tumor Ada (Palpebra Superior) Tidak adaTensi Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukanTonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

17. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5

Cek laboratorium tanggal 20 September 2010 Hb : 14,6 g/dL Ht : 45,6 % Eritrosit : 4.510.000 /mm3

Leukosit : 5.200 /mm3

Trombosit : 176.000 /mm3

V. RESUMETelah diperiksa seorang laki-laki bernama T. Budiono, berumur 42 tahun, dengan

keluhan utama benjolan di kelopak mata kanan bagian atas sejak 6 bulan sebelum masuk RSM

Dr.Yap. Benjolan telah diperiksakan ke RS di Solo, dan dirujuk ke RSM Dr.Yap untuk ditindak

lanjuti. Benjolan yang dirasakan membesar, tidak sakit bila ditekan, batas tidak tegas, kenyal,

mudah digerakkan, disertai dengan penglihatan mata kabur, tidak merah, berair setiap malam,

tidak belekan, tidak gatal.

Pemeriksaan fisik ditemukan Penglihatan tidak menurun, bola mata tidak menonjol,

susah membuka dan menutup palpebra, pseudoptosis, palpebra superior tak terlihat tanda

radang, teraba massa sebesar 1,5 cm x 1,5 cm x 1 cm pada palpebra superior mata kanan, nyeri

tekan (-). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJAOD : Tumor OrbitaDasar diagnosis : Anamnesa menunjukkan benjolan yang membesar dalam waktu 6

bulan, Pasien juga memiliki riwayat seperti ini sebelum nya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

massa pada palpebra superior sebesar 1,5 cm x 1,5 cm x 1 cm, tidak sakit bila ditekan, batas tidak

tegas, kenyal, mobile. Pada palpebra superior ditemukan juga tanda pseudoptosis, kesukaran

dalam membuka dan menutup mata.

VII. DIAGNOSIS BANDINGAtheroma

Xanthelesma

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Dirawat di rumah sakit agar pasien dapat dipersiapkan untuk diangkat benjolannya.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

6

• Jaringan yang diangkat dari operasi, dilakukan pemeriksaan PA.

X. PROGNOSISAd Vitam : Dubia ad malam.Tumor yang terjadi pada rongga orbita belum diketahui tipe

ganas atau jinak, bila ganas kemungkinan terjadinya metastase besar dan bila menyebar ke bagian otak, akan berbahaya.

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam. Pada pemeriksaan ditemukan visus menurun disertai ptosis pada palpebra superior dextra, penurunan visus bisa disebabkan karena jalur sinar yang masuk dalam mata terhalang akibat ptosis palpebra.

Ad Sanationam : Dubia ad malam. Tumor yang ditemukan tidak diketahui tipe ganas atau jinak, sehingga bila ganas dan ketika diangkat masih ada bagian yang tertinggal akan kembali muncul benjolan tersebut.

7

TUMOR ORBITARuang orbita dibagi menjadi 4 kuadran, yaitu superonasal, superotemporal, inferonasal, dan

inferotemporal. Karena gejala utama suatu tumor orbita adalah adanya eksoftalmus, maka arah

penonjolan dapat memberikan petunjuk dari mana asal tumor. Tumor orbita yang terletak pada suatu

kuadran akan memberikan desakan bola mata ke arag yang berseberangan, misalnya tumor di kuadran

superonasal seperti mukokel, Ca sinus frontalis/ethmoidalis akan mendesak bola mata ke

inferotemporal; tumor di kuadran superotemporal seperti tumor kelenjar lakrimal akan mendesak bola

mata ke inferonasal; dan tumor di kuadran inferonasal seperti Ca sinus maxillaris akan mendesak bola

maa ke superonasal. Tumor orbita bisa berupa tumor orbita primer dan tumor orbita sekunder.

TUMOR ORBITA PRIMER

A. Rabdomiosarkoma

Rabdomiosarkoma adalah tumor ganas yang terdiri atas sel-sel dengan gambaran

histologis otot lurik dalam berbagai tahap embriogenesisnya. Ini merupakan tumor ganas primer

orbita yang paling sering terjadi pada anak-anak. Tumor ini muncul sebelum usia 10 tahun dan

perkembangannya cepat.

Secara klinis keganasan ini memiliki gejala awal berupa progresi proptosis dan

pergeseran bulbus okuli yang cepat. Tumor ini bisa berasal dari sinus ethmoidalis atau rongga

hidung dengan perluasan ke orbita. Karena itulah gejala awalnya bisa berupa epistaxis, sinusitis,

maupun hidung tersumbat. Dengan perkembangan tumor, ia bisa menimbulkan lipatan-lipatan

koroid, edema papil, dan vena retina berkelok-kelok. Meskipun tidak ada saluran limfatik di

orbita, keterlibatan limfonodi sering ditemukan, dengan metastasis limfonodi regional terutama

pada varian alveolar yang tampaknya lebih agresif. Tumor dapat menghancurkan tulang orbita

dan menyebar ke otak, paru-paru, sera limfonodi servikal. Diagnosis banding rabdomiosarkoma

adalah selulitis orbita, inflamasi orbita idiopatik, hemangioma kapiler, limfangioma,

neuroblastoma metastatik, kista dermoid, sarkoma granulositik.

Untuk penegakan diagnosis, pemeriksa bisa memanfaatkan bantuan foto Rontgen, CT-

scan, dan MRI. Gambaran radiologi bisa menunjukkan densitas jaringan lunak dan sering disertai

dengan erosi tulang. USG mode-A menunjukkan massa orbita dengan reflektifitas internal

medium. Mode-B menunjukkan massa tak teratur dengan echo internal moderat dengan

transmisi suara yang cukup baik.

8

Penanganannya dengan biopsi, kombinasi radiasi megavolt atau radiasi dosis tinggi,

kemoterapi, dan eksenterasi orbita untuk yang radioresisten. Angka ketahanan hidup mencapai

90%. Namun jika tumor telah mendestruksi tulang maka angka ketahanan hidupnya turun

menjadi 65%.

B. Neurofibromatosis

Neurofibromatosis 1 (NF-1 atau von Recklinghausen) diwariskan secara dominan

autosom. Gen yang berperan terletak di kromosom 17. Neurofibroma pleksiform merupakan lesi

khas dan dapat menyebabkan distorsim kelopak mata dan orbita. Adanya bercak cafe au lait

yaitu bercak kecoklatan dengan ukuran bervariasi atau multiple pigmented naevi membantu

memastikan diagnosis. Tulang sfenoid sering mengalami cacat dan defek orbita atau erosi tulang

orbita dan rusaknya atap orbita yang menyertai dapat menimbulkan enoftalmus atau

eksoftalmus berdenyut.

TUMOR SARAF OPTIK DAN MENINGES

A. Glioma nervus optikus

Keadaan ini merupakan tumor sel glia saraf optik yang umumnya terjadi pada anak kecil

dan tersusun atas astrosit dengan prosesus yang panjang seperti rambut (piloid). Sebagian besar

adalah astrositoma derajat rendah dan hamartoma astrositik. Sekitar 75% glioma nervus optikus

yang simptomatik telah nampak sebelum usia 10 tahun dan 25 – 50% berkaitan dengan

neurofibromatiosis 1. Terjadi pada anak perempuan dengan rasio penderita perempuan

terhadap laki-laki 3 : 2.

Tumor yang terletak anterior terhadap chiasma optikum memperlihatkan sifat jinak,

sedangkan yang terletak pada dan di belakang chiasma optikum mungkin lebih agresif. Tanda

tumor yang paling sering adalah hilangnya penglihatan dan proptosis (eksoftalmus). Tumor

bersifat infiltratif difus sehingga pada pemeriksaan rontgen atau MRI menunjukkan adanya

pelebaran foramen optik.

Pengobatan masih kontroversial, ada yang berpendapat tidak perlu pengobatan, ada

yang berpendapat perlu dieksisi terutama jika visus sangat menurun dan eksoftalmus

menganggu kosmetik atau dengan radioterapi kombinasi kemoterapi. Prognosis sangat

bervariasi, yang jelas tumor jenis ini umumnya bersifat jinak dan jarang rekuren.

B. Astrositoma maligna

9

Ini merupakan tumor anaplastik yang muncul spontan dari astrosit saraf dan kiasma

optik. Penderitanya umumnya pria paruh baya atau lebih tua dan tak terkait dengan

neurofibromatosis. Tumor bisa merupakan hasil transformasi maligna glioma saraf optik, namun

kejadian ini amat sangat jarang.

Yang khas pada keadaan ini adalah pasien mengeluhkan penurunan penglihatan pada

satu mata secara progresif disertai nyeri dan defek pupiler aferen. Seiring waktu dengan mulai

terlibatnya kiasma, penderita juga kehilangan lapang penglihatan temporal mata satunya,

kemudian 5 – 6 minggu semenjak gejala awal pasien akan mengalami kebutaan bilateral.

Funduskopi akan mengungkap pembengkakan papil dengan bendungan vena. Tumor ini

retrobulbar, jadi pasien akan mengalami proptosis ringan.

Karena cepatnya progresifitas tumor ini pasien umumnya mengalami kebutaan dan

meninggal, belum diketahui apakah pembedahan dan radiasi dapat mengubah prognosis buruk

ini.

C. Meningioma

Nervus optikus dibungkus oleh 3 lapis selubung yang merupakan lanjutan dari ketiga

lapisan yang ada di otak, diantaranya meninges. Meningioma biasanya merupakan tumor primer

orbita yang berasal dari selubung nervus optikus dari sel-sel meningioendotelial arakhnoid.

Meningioma berhubungan dengan tidak seimbangnya hormon progesteron dan estrogen. Disini

kadar estrogen sangat tinggi, padahal di sel tersebut terdapat reseptor untuk hormon tersebut

sehingga sel berproliferasi secara berlebihan. Tumor ini dapat menganggu lapang pandang dan

gangguan fungsi otot-otot ekstraokular. Tumor ini mempunyai kecenderungan kebelakang,

masuk ke otak, dan sering pada wanita paruh baya.

TUMOR KELENJAR LAKRIMAL

Bisa berupa tumor kelenjar lakrimal jinak dan ganas. Tumor kelenjar lakrimal jinak bisa berasal

dari epitel dan non epitel. Tumor kelenjar lakrimal jinak dari epitel biasanya berkapsul, tidak nyeri tekan

dan tumbuh lambat. Tumor jinak non epitel biasanya infiltratif seperti pseudotumor. Tumor jinak seperti

Kista Epitelial (Dakriops) yang terjadi akibat penyumbatan saluran kelenjar lakrimal yang mungkin

didahului dakrioadenitis, biasanya ditemui massa unilateral atau bilateral yang tidak nyeri saat disentuh

maupun tidak, dan berfluktuasi. Adenoma pleomorfik, tumor jinak yang paling ditemukan pada kelenjar

lakrimal, lesi biasanya tumbuh di daerah anterior orbita, daerah superotemporal, progresif, perlahan,

tanpa keluhan nyeri dan terasa keras.

10

Sebanyak 50% massa yang terdapat di kelenjar lakrimalis adalah tumor epitel, dimana

separuhnya bersifat ganas. Manifestasi klinisnya adalah penderita merasa nyeri, ada

pseudoptosis, nodul dapat diraba di tepi orbita superior, eksoftalmus dengan perubahan posisi

ke nasal bawah.

TUMOR ORBITA SEKUNDER

Tumor orbita sekunder adalah tumor yang berasal dari tempat yang berhubungan dengan

rongga orbita dan terjadi perluasan tumo ke dalam rongga orbita, misal perluasan dari sinus, perluasan

dari bola mata, dan metastasis.

Tumor intrakonal terletak di dalam konus muskularis atau disebut juga ruang sentral.

Tumor intrakonal atau sentral memberikan gejala eksoftalmus ke depan atau sentral. Tumor dari

ruang perifer biasanya berasal dari otot orbita. M. Obliques superior merupakan otot yang

paling potensial menjadi tempat pertumbuhan tumor rabdomiosarkoma.

TEHNIK PENDEKATAN BEDAH ORBITAUntuk pendekatan macam lesi intra orbita kita bisa melakukan pembedahan berdasar lokasi

anatomis lesi tersebut. Ada beberapa macam tehnik bedaha yang akan dibahas, masing-masing tehnik

memiliki keuntungan dan kerugian yang bisa dipilih berdasar lokasi lesinya;

Terdapat empat (4) ruangan bedah pada orbita :

a. Ruangan bedah subperiorbital, yang merupakan ruangan potensial diantara tulang dan

periorbita.

b. Ruangan bedah ekstrakonal atau perifer, yang terletak antara periorbita dan konus muskularis

beserta fasianya.

c. Ruangan bedah intrakonal atau sentral, yang terletak di dalam konus muskularis.

d. Ruangan bedah episklera, terletak antara kapsula tenon dan bola mata.

Berdasar pengertian anatomis ruangan tersebut, maka tehnik dibagi menjadi beberapa :

1. Orbitotomi Anterior

Tehnik bedah ini dilakukan dengan pendekatan superior, yang bisa dilakukan pada lesi orbita

yang berlokasi di superoanterior orbita. Bisa juga dilakukan pendekatan inferior untuk massa

yang nampak atau teraba pada konjungtiva fornix anterior kelopak mata bawa.

2. Orbitotomi Lateral

11

Tehnik bedah ini dilakukan jika lesi terletak didalam konus muskularis, di belakang ekuator bola

mata, atau di dalam fossa lakrimal, terlebih jika dijumpai tumor jinak campuran glandula

lakrimal. Tehnik ini bisa dilakukan dengan insisi kulit berbentuk S Stallard Wright. Dilakukan dari

bawah alis ke lateral turun ke bawah sepanjang arkus zygomatikus. Perosteum dibebaskan dan

cavum orbita dibuka dengan memotong os zygomatikus dengan gergaji tulang. Eksplorasi lesi

dengan bantuan mikroskop operasi, dilakukan hemostasis sebelum penutupan luka dan jika

perlu pasang drain intra orbita.

3. Dekompresi Orbita

Dilakukan pada dinding medial orbita dan dasar orbita sehinga jaringan orbita yang bengkak

dapat masuk ke dalam sinus ethmoid dan maksilla. Pendekatan yang digunakan melalui sinus

maksilaris (Caldwell Luc) atau insisi transkutan. Tehnik yang paling disukai adalah

transkonjungtiva dikombinasi dengan kantolisis lateral.

12