FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Presentasi Kasus :RSUD KOJA

Nama Mahasiswa: Ratna Setia Wati Tanda Tangan:NIM: 112014115Dr. Pembimbing: dr. Arroyan Wardhana SpTHT-KL..........................

IDENTITAS PASIENNama: Ny. FHJenis Kelamin : PerempuanUmur: 40 tahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMAAlamat: Jln. Pepaya 7 RT 002/RW 16StatusNo. 6, Semper BaratMenikah: Menikah

ANAMNESADiambil secara: autoanamnesisPada tanggal: 06 April 2015 Jam: 10.15 Keluhan utama: nyeri pada pangkal hidung dan kantus medius kanan sejak 1 bulan SMRS.Riwayat perjalanan penyakit (RPS) :Seorang ibu datang ke poli THT RSUD Koja dengan keluhan nyeri pada pangkal hidung dan kantus media kanan sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengaku nyeri dirasakan terus menerus dan hanya dibiarkan, tidak diobati. Keluhan lain yang pasien rasakan adalah adanya pilek dan keluar cairan putih kental menetes dari rongga hidung kanan pada saat pasien menunduk. Pasien juga merasa ada ingus yang turun ke tenggorokan terutama pada pagi hari sewaktu pasien bangun tidur. Keluhan lain yang disampaikan adalah pasien sering mencium bau tidak enak di rongga hidung kanan. Ketika pasien pilek, hidungnya akan terasa tersumbat. Pasien mengaku memiliki riwayat alergi yang sering muncul apabila terpapar dengan debu. Keluhan demam disangkal. Tidak ada mimisan. Tidak ada keluhan pada kedua telinga. Nyeri tenggorok dan keluhan suara serak juga disangkal.Riwayat penyakit dahulu (RPD):Pasien mengaku memiliki riwayat alergi debu. Jika pasien terpapar dengan debu akan muncul bersin berulang kali. Setelah bersin-bersin biasanya akan ada cairan encer yang keluar dari rongga hidung dan hidung pasien akan terasa tersumbat. Riwayat sakit pada gigi disangkal. Pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis. Pasien juga sebelumnya belum pernah didiagnosis menderita sinusitis. Riwayat pemakaian obat semprot pada hidung disangkal.PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis TTV: TD: 110/70 mmHg Nadi: 72x/menit Suhu: 37,2o C Pernapasan: 17x/menit Kepala: normocephali Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax: tidak dilakukan Abdomen: tidak dilakukan Ekstremitas: tidak dilakukan

B. Status THTTELINGAKANANKIRI

Bentuk daun telingaBentuk normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekanBentuk normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Kelainan kongenital(-)(-)

Radang, Tumor(-)(-)

Nyeri tekan tragus(-)(-)

Penarikan daun telinga(-)(-)

Kelainan pre-, infra-, retroaurikuler(-)(-)

Region MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

Liang telingaTampak lapang, serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)Tampak lapang, serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Membran tympani perforasi refleks cahaya warna bentuk(-)(+) arah jam 5putih mengkilatnormal(-)(+) arah jam 7putih mengkilat normal

TES PENALAKANANKIRI

Rinne++

WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SwabachNormalNormal

Penala yang dipakai512 Hz512 Hz

Kesan:Pendengaran pasien normalHIDUNGKANANKIRI

BentukNormalNormal

Tanda peradangan(-)(-)

Daerah sinus frontalis dan maxilarisNyeri tekan (+)Nyeri tekan (-)

VestibulumNormalNormal

Cavum nasiTampak sempitSekret purulen (+)Tampak sempit Sekret purulen (-)

Konka inferiorHiperemis (+)Hipertrofi (+)Hiperemis (+)Hipertrofi (-)

Meatus nasi inferiorHiperemis (-)Sekret (-)Hiperemis (-)Sekret (-)

Konka mediusHiperemis (+)Hipertrofi (+)Hiperemis (-)Hipertrofi (-)

Meatus nasi mediusHiperemis (+)Sekret mukopurulen (+)Hiperemis (-)Sekret (-)

Septum nasiDeviasi (-)Deviasi (-)

RHINOPHARINX (dilihat dengan nasoendoscopy)KANANKIRI

KoanaDalam batas normalDalam batas normal

Septum nasi posteriorDeviasi (-)Deviasi (-)

Post nasal drip(+)(-)

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI Sinus Frontalis kanan, grade: tidak dilakukan Sinus Frontalis kiri, grade: tidak dilakukan Sinus Maxilaris kanan, grade: tidak dilakukan Sinus Maxilaris kiri, grade: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN RUTIN SINUS PARANASALKANANKIRI

InfraorbitaNyeri tekan (+)Nyeri tekan (-)

GlabellaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

SupraorbitaNyeri tekan (+)Nyeri tekan (-)

TENGGOROK PHARYNX Dinding pharynx: permukaan licin, hiperemis (-), post nasal drip(+) Arcus: simetris, hiperemis (-) Tonsil: T1 T1, kripta (+), detritus (-) Uvula: letak di tengah, hiperemis (-), edema (-) Gigi: M2 kiri bawah berlubang, M2 kiri atas sudahtanggal, M1 kanan atas sudah tanggal Lain-lain: (-)

LARYNX Epiglotis: tidak dilakukan Plica aryepiglotis: tidak dilakukan Arytenoids: tidak dilakukan Ventrikular band: tidak dilakukan Pita suara: tidak dilakukan Rima glotis: tidak dilakukan Cincin trachea: tidak dilakukan Sinus piriformis: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT scan kepalaHasil : gambaran sinusitis maxillaris dextra, sinusitis sphenoidalis, sinusitis etmoid anterior dextra

RESUMEDari anamnesa didapat keluhan:Seorang ibu datang dengan keluhan nyeri pada pangkal hidung dan kantus media kanan sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tambahan adanya sekret purulen yang keluar dari cavum nasi dextra, foeter ex nasi dextra dan post nasal drip. Pasien memiliki riwayat alergi debu.Dari pemeriksaan didapatkan pada:KU tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD 120/80mmHg, suhu 37,2 C, nadi 72x/menit, RR 17x/menit.Telinga Kanan: dalam batas normal Kiri: dalam batas normalHidung Nyeri tekan pada daerah sinus ethmoid dan sinus maxilla kanan Cavum nasi kanan tampak sempit, terdapat sekret purulen Konka inferior kanan tampak hiperemis dan hipertrofi Meatus medius tertutup sekret mukopurulenTenggorok Terdapat post nasal drip

CT scan kepala :Hasil : gambaran sinusitis maxillaris dextra, sinusitis sphenoidalis, sinusitis etmoid anterior dextra

DIAGNOSA KERJA (WD/) Multisinusitis akutDIAGNOSA BANDING (DD/) Multisinusitis kronis Migraine headache

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Transluminasi X-ray posisi Waters, PA dan lateral CT scan sinus paranasalis potongan coronalPENATALAKSANAAN Antibiotik selama 10-14 hariR/ Amoksisilin-klavulanat tab 625 mg No. XVS 3 dd tab I DekongestanR/ Oxymetazoline nasal spray fl. No. IS 2 dd puff 2 MukolitikR/ Erdosteine tab 300 mg No. XS 2 dd tab I AnalgesikR/ Ibuprofen tab 600 mg No. XS 3 dd tab I

ANJURAN Dilakukan terapi pemanasan (diatermi) Hindari pencetus faktor predisposisi seperti bahan alergen pada rhinitis alergi Jangan gunakan obat semprot hidung dalam waktu lama dan berlebihanStat uj THT