STATUS PENDIDIKAN MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM : JP. H. ADAM MALIK / RSUD DR. PRINGADI MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

Tanggal masukCo-Ass I :

Co-Ass II :

Co-Ass III :

Co-Ass IV :

Co-Ass V :

Dokter Ruangan :1. Dr.2. Dr.Stase DKR

Dr.Dokter Kepala Ruangan1. Dr.2. Dr.

Jam

ANAMNESE PRIBADI

Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Pekerjaan : Suku :Agama :Alamat :

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama :Telaah :

RPT :RPO :

ANAMNESE ORGAN

Jantung Sesak napas : EdemaAngina pectoris : Palpitasi

Lain-lainSal. pernapasan Batuk-batuk : Asma, bronchitis

Dahak : Lain-lain

Sal. Pencernaan Nafsu makan : Penurunan BBKeluhan menelan : Keluhan defekasiKeluhan perut : Lain-lain

Sal. Urogenital Sakit b.a.k : b.a.k tersendatMengandung batu : Keadaan urineHaid : Lain-lain

Sendi dan tulang Sakit pinggang : Keterbatasan gerakKel. persendian : lain-lain

Endokrin Haus/polidipsi : GugupPoliuri : Perobahan suaraPolifagi : lain-lain

Syaraf pusat Sakit kepala : HoyongLain-lain

Darah & P. darah Pucat : PerdarahanPlechiae : Purpura

Lain-lain

Sirkulasi perifer Claudicatio : Lain-lainIntermitten

ANAMNESE FAMILI :

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRAESENS :

Keadaan umum Keadaan penyakit

Sensorium : Pancaran wajahTekanan darah : mmHg Sikap paksaNadi : x/l reg/irreg, t/v ….. Refleks fisiologisPernapasan : x/l Refleks patologisTemperature : 0C

Anemia ( ) Ikterus ( ) Dispnu ( )Sianose ( ) Udam ( ) Purpura ( )

Keadaan Gizi : Turgor Kulit : baik/sedang/jelek

BBRBW = x 100% = %

TB - 100RBW = ………………… %

TB : cmBB : Kg

KEPALA :

Mata : konjunktiva palpebra pucat ( ), ikterus ( ), pupil : isokur/unisokor, ukuran ...Reflek cahaya direk ( ), Indirek ( ), kesan ……………………………………Lain-lain : ………………………………………………………………………

Telinga : ………………………………………………………………………………Hidung : ……………………………………………………………………………....Mulut : lidah : ………………………………………………….......

Gigi geligi : …………………………………………………….. Tonsil/Faring : ……………………………………………………..

LEHER :Struma membesar/tidak membesar, tingkat : ……………nodular/multi nodular/difussePembesaran kelenjar limpe ( ), lokasi : ………… jumlah …………konsistensi …..……………, Mobilitas : …………………………. nyeri tekan ( ) Posisi trakea : ………………………… TVJ : ………………………… cm H2OKaku kuduk ( ), lain-lain : ……………………………………………………………

TORAK DEPAN

InspeksiBentukPergerakan

PalpasiNyeri tekanFremitus suaraiktus

PerkusiParu

Batas Paru – hati R/APeranjakan

JantungBatas atas jantungBatas kiri jantungBatas kanan jantung

AuskultasiParu

Suara pernapasan

Suara tambahan

JantungM1 M2 , P2 P1, A2 A1, A2 A1 desah, sistoks ( ), tingkat : …………………Desah diastolis ( ), lain-lain : ………………………………………………………HR : x / menit/reg/irreg/intensitas : ……………………………………………

TORAK BELAKANG

Inpeksi :Palpasi :Perkusi :Auskultasi :

ABDOMENInpeksiBentuk :Gerakan Lambung/usus :Vena kolateral :Caput medusa :

Palpasi Dinding abdomen :

HATIPembesaran :Permukaan :Pinggir :Nyeri tekan :

LIMPAPembesaran : ( ), Schuffner : ………… Haecket : ……………

GINJALBallottement : ( ), Kiri / Kanan, lain-lain : ………………………

UTERUS / OVARIUM :

TUMOR :

Perkusi :Pekak hati :

AuskultasiPeristatik usus :Lain-lain :

PINGGANGNyeri ketok, sudut kosto vertebra ( ), kiri / kanan

INGUNAL

GENITALIA LUAR

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) Perineum :Spincter ani :Lumen :Mukosa :Sarung tangan : feses / lender / darah

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas sendi : Udem :Lokasi : A. Femoralis :Jari tabuh : A. Tibialis Posterior :Tremor ujung jari : A. Dorsalis Redis :Telapal tangan sembab : Refleks KPR :Sianosis : Refleks APR :Eritema paimaris : Refleks Fisiologis :Lain-lain : Refleks Patologis :

Lain-lain :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Kemih Tinja Hb : gr%

Lekosit : /mm3

LED : mm/jam 1#

Eritosit : /mm2

Ht : %Hidung :Jenis :

Warna :Reduksi :Protein :Billirubin :Urobilinogan :

SedimenEritrosit : /lpbLekosit : /lpbSilinder : /lpbEpitel : /lpb

Warna :Konsistensi :Eritosit :Lekosit :Amuba/kista :

Telur cacingAskaris :Ankilos :T. Trichiura :Kremi :

R E S U M E

ANAMNESEK UTelaah

STATUSPRAESENS

Keadaan Umum : Baik / Sedang / BurukKeadaan Penyakit : Ringan / Sedang / BeratKeadaan Gizi : Kurang / Normal / Berlebih

PEMERIKSAANFISIK

Laboratorium Rutin Darah :

Kemih :

Tinja :

Diagnose Banding

1.

2.

3.

4.

5.

Diagnose sementara

pentalaksanaan

Aktivitas :

Diet :

Tindakan supportif :

Medicamentoss :

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjut

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

REKAPITULASI PEMERIKSAAN KGD

Nama : Umur : MR :

Tgl/jam KGDN KD2JPP KGD adRandom

OHO / Insulin Keterangan

REKAPITULASI PEMERIKSAAN UREUM KREATININ DAN ELEKTROLIT

Tgl Ureum Kreatinin Na K Cl Keterangan

REKAPITULASI PENJAJAKAN

Nama : Umur : MR :

No.

Tanggal JenisPemeriksaan

Hasil Keterangan

TABEL MASUKAN – KELUARAN CAIRAN

NAMA : DIAGNOSA KERJA :

Tanggal Pukul BAK BAB Muntah IWL Total Balance Total Makanan Minuman IVFD Ket

HASIL PEMERIKSAAN KGD PASIEN D.M

NAMA : ………………………UMUR : ………………………TGL MASUK : ………………………M.R : ………………………DIAGNOSA : ………………………

Tanggal

Urine 3 porsi KGD Puasa/2 jam PP OHO / Insulin

Keterangan Pagi Siang Sore Puasa 2 jam PP OHO Insulin