NO. ID...Tempat dan Tanggal lahir Nomor KTP Status Pendidikan Status Perkawinan Status Tempat...
2
NO. ID : BANK PASAR DATA SUAMI / ISTRI * DATA USAHA DATA PERMOHONAN PEMINJAM : MODAL KERJA INVESTASI KONSUMSI PD. BPR BANK PASAR KULON PROGO Nama Lengkap (sesuai KTP) Alamat (sesuai KTP0 Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal lahir Nomor KTP Status Pendidikan Status Perkawinan Status Tempat Tinggal Nama Gadis Ibu Kandung Nomor Telephone/HP Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan KREDIT MADANI dengan : : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : .............................................................................. Kode Pos : Laki-laki Perempuan : ................................................................... - - : ............................................................................................................................ : : : : ..................................................................... Jumlah Anak : orang : ..................................................................... Jumlah Tanggungan : orang Nama Suami / Istri * Pekerjaan Alamat Pekerjaan Penghasilan per Bulan Nomor Telephone/HP Jenis Usaha Alamat Usaha Lama Usaha No. NPWP No. SIUP No. Akta Pendirian Jumlah Permohonan Dengan Huruf Tujuan Penggunaan Sektor Ekonomi Form. D - 02 Rev. 1 SD/SLTP/SLTA Lajang Milik Sendiri Pertanian, Perburuan & Kehutanan Pertambangan & Penggalian Listrik, Gas & Air Perdagangan Besar & Eceran Transportasi, Pergudangan & Komunikasi Perantara Keuangan Administrasi Pemerintah Pertanahanan & Jaminan Sosial Wajib Jasa Kesehatan & Kegiatan Sosial Jasa Perorangan yang Melayani Rumah Tangga Kegiatan Usaha yang Belum Jelas Batasannya Perikanan Industri Pengolahan Konstruksi Penyediaan Akomodasi & Penyediaan Makan Minum Real Estate Jasa Pendidikan Jasa Kemasyarakatan. Sosial Budaya, Hiburan & Perorangan Lainnya Bukan Lapangan Usaha-Rumah Tangga Bukan Lapangan Usaha Lainnya Diploma Menikah Milik Keluarga S1 Janda KPR S-2 Duda Sewa S-3 : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : Rp. ....................................................................................................................... : ............................................................................................................................ : .......................................................... No. Telp. Tempat Usaha : .............................. : ............................................................................................................................ : .................................. tahun : .......................................................... No. TDP : .................................................. : .......................................................... No. HO : .................................................. : .......................................................... Tanggal : .................................................. : Rp. ...................................................... Jangka Waktu : .......................... Bulan : ............................................................................................................................ Page 1
Transcript of NO. ID...Tempat dan Tanggal lahir Nomor KTP Status Pendidikan Status Perkawinan Status Tempat...
NO. ID :BANK PASAR
DATA SUAMI / ISTRI *
DATA USAHA
DATA PERMOHONAN PEMINJAM
: MODAL KERJA INVESTASI KONSUMSI
PD. BPR
BANK PASAR
KULON PROGO
Nama Lengkap (sesuai KTP)
Alamat (sesuai KTP0
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal lahir
Nomor KTP
Status Pendidikan
Status Perkawinan
Status Tempat Tinggal
Nama Gadis Ibu Kandung
Nomor Telephone/HP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan KREDIT MADANI dengan :
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: .............................................................................. Kode Pos
: Laki-laki Perempuan
: ................................................................... - -
: ............................................................................................................................
:
:
:
: ..................................................................... Jumlah Anak : orang
: ..................................................................... Jumlah Tanggungan : orang
Nama Suami / Istri *
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Nomor Telephone/HP
Jenis Usaha
Alamat Usaha
Lama Usaha
No. NPWP
No. SIUP
No. Akta Pendirian
Jumlah Permohonan
Dengan Huruf
Tujuan Penggunaan
Sektor Ekonomi
Form. D - 02Rev. 1
SD/SLTP/SLTA
L a jang
Milik Sendiri
Pertanian, Perburuan & Kehutanan
Pertambangan & Penggalian
Listrik, Gas & Air
Perdagangan Besar & Eceran
Transportasi, Pergudangan & Komunikasi
Perantara Keuangan
Administrasi Pemerintah Pertanahanan &
Jaminan Sosial Wajib
Jasa Kesehatan & Kegiatan Sosial
Jasa Perorangan yang Melayani Rumah Tangga
Kegiatan Usaha yang Belum Jelas Batasannya
Perikanan
Industri Pengolahan
Konstruksi
Penyediaan Akomodasi & Penyediaan
Makan Minum
Real Estate
Jasa Pendidikan
Jasa Kemasyarakatan. Sosial Budaya,
Hiburan & Perorangan Lainnya
Bukan Lapangan Usaha-Rumah Tangga
Bukan Lapangan Usaha Lainnya
Diploma
Menikah
Milik Keluarga
S1
Janda
KPR
S-2
Duda
Sewa
S-3
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: Rp. .......................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: .......................................................... No. Telp. Tempat Usaha : ..............................
: ............................................................................................................................
: .................................. tahun
: .......................................................... No. TDP : ..................................................
: .......................................................... No. HO : ..................................................
: .......................................................... Tanggal : ..................................................
: Rp. ...................................................... Jangka Waktu : .......................... Bulan
: ............................................................................................................................
Page 1
Nama Lengkap
Hubungan Keluarga
Alamat Rumah
Nomor Telephone/HP
Saya/kami menyatakan bahwa informasi di atas adalah benar dan saya/kami memberi kuasa kepada Bank untuk memperoleh
informasi dari sumber lain yang dianggap perlu. Dan saya/kami mengerti bahwa Bank BERHAK menolak permohonan kredit saya/kami
sesuai keputusan Bank tanpa harus menjelaskan alasan penolakan dan Bank TIDAK WAJIB mengembalikan berkas permohonan ini.
Jika permohonan kredit ini disetujui, mohon realisasi dikreditkan ke Tabungan dengan :
Nomor Rekening : ....................................................
atas Nama : ....................................................
........................, ...................................
Pemohon,
(.......................................)
DATA AGUNAN
Jaminan / Agunan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
DALAM KEADAAN DARURAT YANG DAPAT DIHUBUNGI (TIDAK SERUMAH)
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
.......................................................................... Kode Pos
: .......................................................................................................................
Menyetujui,
Suami / Istri * Pemohon
(.......................................)
Page 2
*) CORET YANG TIDAK PERLU
