STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASIa. Nama :b. Umur :c. Jenis Kelamin :d. Nama Ayah :e. Nama Ibu :f. Bangsa :g. Alamat :h. Dikirim oleh :i. MRS Tanggal :

II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal :Diberikan oleh :

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama :2. Keluhan tambahan :3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

1

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa Kehamilan :Partus :Tempat :Ditolong oleh :Tanggal :BB :PB :Lingkar kepala :

2. Riwayat Makanan:ASI : Tempe :Susu botol : Tahu :Bubur Nasi : Sayuran:Nasi Tim/lembek: Buah :Nasi Biasa : Lain-lain:Daging : Kesan :

Kualitas:

3. RIWAYAT IMUNISASI

IMUNISASI DASAR ULANGANUmur Umur Umur Umur

BCGDPT 1 DPT 2 DPT 3HEPATITIS B 1

HEPATITIS B 2

HEPATITIS B 3

Hib 1 Hib 2 Hib 3POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3CAMPAK POLIO 4

KESAN :

4. RIWAYAT KELUARGA Perkawinan :

Umur :Pendidikan :Penyakit yang pernah diderita:

5. RIWAYAT PERKEMBANGANGigi Pertama : Berdiri :Berbalik : Berjalan :Tengkurap : Berbicara :Merangkak : Kesan :Duduk :

2

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTALIsap Jempol :Ngompol :Sering Mimpi :Aktivitas :Membangkang :Ketakutan :Kesan :

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

3

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum :Kesadaran :BB : Kg PB atau TB : CmStatus gizi :

BB/U : TB (PB)/U : BB/TB (PB) :Lingkar kepala : Cm ( SD)Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus ( + / - ), dismorfik ( + / - )Suhu : OC Respirasi : x/menit, Tipe Pernapasan :

Tekanan Darah : mmHgNadi : x/ menit, Isi/kualitas :

Regularitas :Kulit :

B. PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA : MATA :

MULUT :

GIGI :

LIDAH :

FARING/TONSIL

HIPEREMIS :BESLAG :

T / T

LEHERINSPEKSI :

PALPASI :

4

THORAX INSPEKSI :

PALPASI :

A. PARU PERKUSI :AUSKULTASI Vesikuler : Ronkhi :Wheezing :

B. JANTUNGPERKUSI :

AUSKULTASI : Bunyi jantung IMitral :Trikuspid :

Bunyi jantung IIPulmonal :Aorta :

Bising jantung :

ABDOMEN

INSPEKSI :

PALPASI :

PERKUSI :

AUSKULTASI :

HEPAR :

LIEN :

GINJAL :

5

EKSTREMITAS INSPEKSI

Bentuk :Deformitas :Edema :Trofi :Pergerakan :Tremor :Pergerakan :Tremor :Chorea :Akral :Lain-lain :

INGUINALKelenjar Getah Bening :Lain-lain :

GENITALIALAKI-LAKI :

Phimosis :Testis :Scrotum :

PEREMPUAN Labia mayora :Labia minora :Vagina :

STATUS PUBERTAS :

STATUS NEUROLOGIS

6

Lengan Tungkai Kanan kiri Kanan Kiri

Fungsi motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Gejala rangsang meningeal

Fungsi sensorik

Nervi craniales

Reflex primitif

7

V. RESUME

VI. DAFTAR MASALAH1.2.3.4.

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. TATALAKSANA (Planning / P)a. PEMERIKSAAN ANJURAN

8

b. TERAPI ( SUPORTIF –SIMPTOMATIS-CAUSATIF) NON FARMAKOLOGIS

FARMAKOLOGIS

c. DIET

d. MONITORING

9

e. EDUKASI

X. PROGNOSIS

a. Qua ad vitam :

b.Qua ad functionam :

c. Qua ad sanationam :

10

FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assestment/Planning)Tanggal - Jam

CATATAN KEMAJUAN (S/O/A)

RENCANA TATALAKSANA

PARAFSUPERVISOR

Masalah :1.2.3.

S :

O :

A :

P :Diagnosis :

Terapi :

Diet :

Monitoring :

11